李巖巖 周麗娟 馬貴娥 康越

(首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院眼科中心 眼科學與視覺科學北京市重點實驗室，北京 100730)

眼眶骨折可導致眼眶塌陷、眼外肌嵌頓，引起眼球內陷和移位，眼球運動受限，產生復視，一般通過手術進行治療[1-2]。但研究[3-5]表明，眼眶骨折術后復視癥狀并不會立即或全部消失，復視發(fā)生率在8%～42%。目前臨床上常用眼球運動訓練進行眼眶骨折術后眼球功能的恢復，消除復視[6-8]，其康復過程一般將持續(xù)3～6個月[9]。在眼眶骨折患者康復過程中，存在患者對眼球運動訓練相關知識不了解，因疼痛、訓練效果不明顯而出現(xiàn)訓練不到位、不及時、不按時甚至拒絕訓練的情況，影響患者最終的康復效果[10-11]。為提高患者在康復過程中的遵醫(yī)行為，筆者針對眼眶骨折術后患者的眼球運行訓練認知、遵醫(yī)情況和對訓練輔助設備的需求進行了調查研究并分析患者在訓練中存在的問題，根據(jù)患者認知及需求情況討論了提高訓練依從性的相應措施。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究采取便利抽樣的方法，選取2018年1月-2021年12月在首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院接受手術治療的眼眶骨折患者321例。其中男234例，女87例，年齡7～61歲，平均年齡(37.35±12.03)歲。納入標準：(1)術后進行康復訓練的患者。(2)自愿參與本次研究。排除標準：(1)嚴重認知障礙、既往精神病史、聾啞、不能完成研究以及不能配合研究的患者。(2)調查中經解釋后仍拒絕合作的患者。

1.2方法

1.2.1研究工具 經過文獻調研，在專家指導下設計問卷進行調查。采用重復信度測評問卷和效度測評問卷，評定設計的調查問卷的信度和效度，數(shù)據(jù)通過SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行處理和分析，重復時間為2周的復測信度為89% ，評價問卷平均效度為86%。調查問卷內容有4方面，(1) 患者一般資料：包括年齡、民族、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)、家庭收入情況、過敏史、既往史、是否吸煙飲酒9個條目。(2) 患者對眼眶骨折術后康復眼球運動訓練相關知識的了解：包括對術后復視、術后訓練必要性、訓練目的、訓練時機、訓練方法、訓練時長、訓練頻率、訓練注意事項、訓練不適癥狀、訓練指導方式的調查共10個條目，回答選項分為“了解、部分了解、完全不了解”3項，分別對應5分、3分、1分，均以單項選擇作答。(3) 患者在眼眶骨折術后眼球運動訓練中遵醫(yī)行為：包括患者術后康復訓練中的遵醫(yī)患者統(tǒng)計、不遵醫(yī)行為表現(xiàn)(不能堅持每天訓練/訓練時長/訓練標準)、影響遵醫(yī)行為因素3個方面共8個條目，均以單項選擇作答。(4)患者在康復訓練中對訓練輔助設備需求：包括患者在康復訓練中是否需要輔助訓練設備、目前使用的輔助設備、目前輔助設備存在問題、理想輔助設備以及輔助設備關注點5個方面，其中目前使用的輔助設備和目前輔助設備存在的問題2方面以多項選擇的方式作答，其他3方面以單項選擇作答。

1.2.2資料收集方法 眼眶骨折術后患者1周復查時，由經過培訓的護理人員向患者發(fā)放問卷并在患者填寫完畢問卷后回收問卷。護理人員采用統(tǒng)一的指導語向患者詳細講解問卷的調查目的及填寫方法，征得患者同意并承諾對問卷調查資料保密，要求患者根據(jù)個人情況如實填寫。共發(fā)放調查問卷345份，收回321份，有效回收率93.04%。

2 結果

2.1患者一般資料 見表1。

表1 患者一般資料(n=321)

2.2眼眶骨折術后患者對眼球運動訓練相關知識的了解情況 見表2。

表2 眼眶骨折術后患者對眼球運動訓練相關知識的了解情況(n=321)

2.3患者術后眼球運動訓練中遵醫(yī)行為情況 見表3。

表3 患者術后眼球運動訓練中遵醫(yī)行為情況(n=321)

2.4眼眶骨折術后患者對訓練輔助設備需求情況 見表4。

表4 眼眶骨折術后患者對訓練輔助設備需求情況(n=321)

3 討論

3.1患者眼球運動訓練相關認知較低 近年來，眼眶骨折的發(fā)生率逐年增加，引起醫(yī)護領域專家和學者的高度重視[12]。手術是眼眶骨折的有效治療手段，但由于眼外肌嵌頓帶來的機械損傷以及手術本身對眼外肌的創(chuàng)傷，眶內肌肉組織產生水腫、變形、攣縮等，使得復視作為眼眶骨折術后的常見并發(fā)癥仍將持續(xù)至少3～6個月[13-14]。而在這個階段就需要患者通過康復訓練逐步恢復，恢復效果的好壞與患者是否能夠堅持眼球運動訓練直接相關[15-16]。從患者對眼球運動訓練相關知識掌握情況的調查來看，患者對術后訓練必要性平均得分(4.89±0.66)分、訓練指導方式平均得分(4.46±1.08)分、訓練時機平均得分(4.33±1.29)分以及術后復視等相關知識平均得分(4.31±1.40)分掌握情況較好，得分較高，說明患者對于眼眶骨折術后存在的癥狀、術后眼球運動訓練的必要性以及康復治療方式有很好的認識。另外，調查結果中訓練注意事項平均得分(2.83±1.29)分及訓練不適癥狀平均得分(2.98±1.27)分等方面得分較少，且這2項與訓練時長平均得分(3.45±1.54)分和訓練頻率平均得分(3.34±1.51)分不了解的人數(shù)超過了20%，說明患者對眼球運動訓練具體細節(jié)以及訓練中可能存在的問題缺乏了解。調查結果表明，患者雖然經過護理人員的宣教，對病癥極其后續(xù)治療有了一個總體的認識，但對于康復過程中的一些細節(jié)理解掌握程度不夠。相關知識的缺乏會使患者在實際康復訓練中不能很好按照訓練標準完成訓練，出現(xiàn)非意愿性的不遵醫(yī)行為[17-18]，同時在出現(xiàn)不適癥狀時無法采取有效的措施進行處理，進而造成其不能很好地堅持眼球運動訓練，影響眼球運動訓練的效果以及術后的預后療效。因此，護理人員應重點關注眼眶骨折患者對術后眼球運動訓練具體細節(jié)以及訓練不適癥狀及注意事項的相關知識宣教，保證患者在整個術后康復期有全面清晰的認識，同時在患者康復期采取文字、圖片、視頻等多種方式，通過電話、微信、公眾號推送、視頻聊天等多途徑與患者加強溝通，及時提供訓練指導幫助和問題解決措施，提高患者訓練中的依從性，防止其因疼痛、訓練效果不明顯而出現(xiàn)訓練不到位、不及時、不按時甚至拒絕訓練的情況，影響最終的康復效果。

3.2患者術后眼球運動訓練遵醫(yī)行為較差 針對患者術后康復訓練中不遵醫(yī)行為的調查發(fā)現(xiàn)，不遵醫(yī)行為表現(xiàn)中，不遵從訓練標準最多，占比達到了73.33%；其次為不能堅持每天訓練(51.67%)；不遵從訓練時長的行為(48.33%)。調查統(tǒng)計患者影響遵醫(yī)行為的因素顯示，疼痛對遵醫(yī)行為影響最大(65.00%)，其余影響因素依次為效果不明顯(30.00%)，其他因素(13.33%)和不適應(6.67%)。眼球運動訓練是眼眶骨折患者術后恢復的主要手段，但由于眼外肌嵌頓或損傷，在康復訓練中常常伴隨著劇烈的疼痛，這是對患者意志力的極大考驗[19]；另外，術后恢復是一個長期的過程，在訓練中也會出現(xiàn)效果不明顯或患者不適應階段，此時也需要患者以極大的毅力堅持下去[20]。調查結果表明，患者產生的不遵醫(yī)行為與患者對眼球運動訓練的認知缺失有一定的相關性?；颊唠m然認識到了術后眼球運動訓練的必要性，但對訓練不適癥狀缺乏了解及心理準備，致使疼痛產生時極大影響了患者的遵醫(yī)行為；而患者對眼球運動訓練具體細節(jié)、注意事項的認知度較差使得其在訓練時出現(xiàn)了占比最高的不遵醫(yī)行為。護理人員在工作中應針對患者出現(xiàn)不遵醫(yī)行為的原因進行調查分析，制定規(guī)范合理的健康教育方案，加強患者對眼球運動訓練的認知，同時加大對患者不遵醫(yī)行為的干預，提升患者在術后眼球運動訓練中的依從性。

3.3操作性、舒適性好的眼球運動訓練輔助設備是患者的廣泛需求 表4顯示，91.59%的患者認為在術后眼球運動康復訓練中需要輔助設備，在使用的輔助設備中，手指、電子訓練儀和自制擺動物分別占到了56.07%、27%和26%。78.9%的患者普遍認為目前的輔助設備在使用中存在操作不便的問題。通過對患者心目中理想輔助訓練設備的調查發(fā)現(xiàn)，82.24%的患者認可電子訓練儀，可操作性和舒適性是患者選擇訓練輔助設備的優(yōu)先考慮的2個因素，分別占到了60.75%和25.23%。根據(jù)以上調查結果分析，眼眶骨折術后患者普遍認為，眼球運動康復訓練輔助設備對堅持術后的康復運動訓練有重要的支持作用。由本研究調查可知，目前大多數(shù)患者都是采用手指進行眼球運動訓練，操作性及舒適性很差，難以保證訓練標準達標，極易產生不遵醫(yī)行為，影響康復訓練效果。輔助設備的選擇極其重要，一個操作性、舒適性好的輔助設備可以極大的提高患者眼球運動訓練的積極性，加強其訓練依從性，為患者長期枯燥、疼痛的康復訓練提供較大的支持，這是眼眶骨折患者對訓練輔助設備的需求，同時也是廣大護理人員今后努力的方向。

綜上所述，眼眶骨折術后患者在康復訓練過程中的遵醫(yī)行為與康復效果息息相關[21]。如何提高患者在眼球運動訓練中的遵醫(yī)行為一直是護理人員迫切需要解決的問題[22]。通過本次調查，可以使護理人員了解患者對眼球運動訓練的認知情況，結合患者遵醫(yī)行為影響因素深入分析患者的不遵醫(yī)行為，同時也為護理人員制定相應的健康教育指導，使患者充分認識到眼球運動訓練的必要性、長期性與艱巨性，在患者訓練中出現(xiàn)不適癥狀時及時給予干預，根據(jù)患者對訓練輔助設備的需求設計專業(yè)的眼球運動訓練設備，提高患者康復過程中的遵醫(yī)行為，保證眼眶骨折術后患者的康復療效。