樊嘉祺 常麗娟

(1.長春中醫(yī)藥大學護理學院，吉林 長春 130117；2.長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，吉林 長春 130021)

我國第7次人口普查結果顯示，中國老年(≥60歲)人口超過2.6億，其中帕金森病(Parkinson's disease，PD)患病率為1%～2%[1]。PD是常見于中老年的慢性、不完全可逆的進展性神經系統(tǒng)疾病。其運動系統(tǒng)癥狀(multiple sclerosis，MS)表現最為突出，除此之外，發(fā)病前后還會伴隨一系列的非運動癥狀(non multipl sclerosis，NMS)。吞咽障礙被劃分在NMS中，可出現在疾病的任何階段。疾病早期時有超過80%的PD患者存在亞臨床吞咽障礙情況[2]，并隨著病情的發(fā)展而加重，但主觀評估吞咽障礙的發(fā)生率僅為35%[3]，故PD患者吞咽障礙的診斷率較低。近年來，大部分學者仍專注于腦卒中后患者的吞咽障礙，對PD患者的關注程度依舊不足，且研究主要集中在發(fā)病機制與治療方法兩方面上，對護理方面進行綜述的文獻數量較少。鑒于此，筆者在PubMed、Medline、CBM、中國知網(CNKi)、萬方等數據庫對包括但不限于“帕金森、吞咽障礙、康復、護理、研究進展”等詞匯進行中英文配對搜索，將PD患者吞咽障礙的機制及臨床表現、評定方法、風險因素、康復護理措施等方面進行歸納總結，為及時發(fā)現吞咽障礙癥狀、進行正確評估診斷與有效護理提供理論依據，幫助患者最大程度地恢復吞咽功能。

1 吞咽障礙機制及臨床表現

吞咽障礙可出現在PD病程的任何階段，呈現進行性進展，其嚴重程度與PD病程無明確關聯(lián)[4]。早期階段，80%以上的PD患者會出現吞咽困難，多數患者為亞臨床表現，易被其他癥狀掩蓋，不易察覺。當患者主訴出現明顯異常時，吞咽障礙已發(fā)展至中重度，一般在出現MS癥狀10～11 年后。PD吞咽障礙患者的生理結構無異常，屬于功能性(神經性)吞咽障礙，吞咽各個分期均可出現。雖各期吞咽障礙機制不同，但彼此影響，通常混合出現，個體癥狀存在較大差異。各期共同特點是運動模式異常和協(xié)調性降低[5]。舌肌運動異常在口腔期吞咽障礙十分突出，其原理為口咽肌張力增加，吞咽啟動困難，咀嚼幅度減小、吞咽速度減慢，表現為流涎、咀嚼困難、食物殘留等。咽期時存在吞咽反射遲鈍，吞咽肌群不協(xié)調，喉腔閉合異常，會厭軟骨反折范圍縮小等問題，表現為吞咽動作后嗆咳、進食后氣促喘息、突發(fā)性呼吸困難，嚴重者可出現發(fā)紺。食管期存在環(huán)咽肌松弛障礙，食管有效蠕動減弱、食管反流和食管下括約肌開放延遲等，表現為進食過程中有喉嚨異物感、胸口堵塞感。除上述癥狀外，吞咽障礙還可因咀嚼和吞咽問題導致食欲下降；因進餐時間過長感到疲勞，導致食物攝入量減少最終引起營養(yǎng)不良；因反復嗆咳而拒絕稀薄液體導致液體攝入不足；誤吸引起的肺部感染、呼吸衰竭等一系列臨床并發(fā)癥。其中吸入性肺炎是導致患者入院及死亡的常見原因。另外，PD患者因吞咽障礙帶來的社交障礙出現相應心理問題[6]?；颊呖赡軠p少聚餐約會等活動，引起焦慮、抑郁以及自尊心喪失，甚至出現自我形象紊亂和社會角色功能負面變化，極大程度降低了患者幸福感及生活質量。

2 吞咽障礙的評定方法

2.1自我識別 PD患者吞咽障礙初期，吞咽障礙的亞臨床癥狀常通過患者自主意識行為代償，如小口進食、喜食少渣食物、有意識的控制吞咽速度，因極少產生嚴重后果而被忽視，從而對吞咽障礙認識不足、關注度不夠。吞咽障礙患者多在癥狀明顯、自身無法代償、出現臨床并發(fā)癥的中晚期進行就醫(yī)，但此時吞咽障礙與并發(fā)癥已對藥物治療產生不利影響。

2.2問卷篩查 目前臨床中有2項針對PD吞咽障礙患者的特異性測試[16]，分別是吞咽障礙問卷(the swallowing disturbance questionnaire，SDQ)和慕尼黑帕金森病吞咽障礙測試(Mumich dysphagia tesr parkinson's disease，MDT-PD)。非運動癥狀問卷(non motor symptoms questionnaire,NMSQ)不是針對吞咽困難的專用量表，僅有一個吞咽障礙問題，可以提示存在吞咽障礙，不能判斷吞咽障礙的嚴重程度，對PD吞咽障礙判斷率較低，故僅用于癥狀篩查。統(tǒng)一PD評定量表(unified parkinson's disease rating scale，UPDRS)同樣存在上述的問題。綜上本文僅對SDQ與MDT-PD進行概述。

2.2.1SDQ 此問卷是在自身視角對吞咽功能的進行主觀評價，用于篩查PD患者早期吞咽障礙癥狀并評估PD患者的誤吸風險，敏感度80.5%、特異度為81.3%[17]，該問卷得到了運動障礙協(xié)會的認定與推薦。問卷包含5個口腔期與10個咽期吞咽障礙的常見癥狀，共15題。問卷1～14題患者根據主觀感覺對吞咽障礙嚴重程度進行評分，范圍0～3分,無吞咽障礙為0分,嚴重吞咽障礙為3分；第15題按“是”或“否”打分,“是”計2.5分,“否”計0.5分。問卷總分為44.5分，分數高低與吞咽障礙嚴重程度呈正相關。對于無法區(qū)分口期與咽期的吞咽障礙,以12.5分作為陽性標準，分數越高，吞咽障礙程度越重。

2.2.2MDT-PD 此問卷由胡美嬌[18]進行漢化，中文版量表Cronbach′s α系數為0.870，4個維度的Cronbach′s α系數均在0.706～0.898。該量表可以通過食物或液體攝入情況、口咽期癥狀、吞咽障礙對生活的影響、吞咽相關問題這4個維度評估患者的營養(yǎng)狀況和口咽吞咽障礙，共26個條目，每題分值0～3分，滿分78分，分值與吞咽障礙程度呈正比。

2.3臨床檢查 吞咽造影檢查(videofluoroscopic swallowing examination，VFSS) (又名改良吞鋇檢查)和內鏡吞咽檢查(fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing，FEES)被認為是評價吞咽障礙的金標準[19]。(1)VFSS：是建立在X線穿透成像原理基礎上的一種檢查手段。檢查中要求患者服用不同稠度的鋇混合吞劑，可直接觀察吞咽的各個時期的實時影像。VFSS可準確評估各時期吞咽通過時間、食物或液體的殘留、反流、誤吸量等。該檢查將誤吸的判斷分為1～8分,評分越高表示吞咽功能越差。因X線對身體存在輻射，不宜反復多次進行，且嚴重吞咽障礙的患者禁用。(2)FEES:這一概念最先由Langmore于1988年提出，檢查時患者取半臥位或坐位，經表面麻醉后處理后，經一側鼻腔將纖維內視鏡送抵咽喉部位，可直接觀察到吞咽相關器官的解剖結構有無病理改變，是否存在分泌物、殘留物。吞咽前后可觀察是否存在分泌物溢出、喉滲入、嗆咳、誤吸等。與VFSS相比，直觀性強、敏感度高、預測準確，一致性好，有時可替代VFSS作為參考，缺點是吞咽時部分視野被遮擋，無法全面觀察食團的基本運動情況。

3 風險識別

3.1年齡和衰弱因素 相較于青年人，老年人吞咽功能出現不同水平的減退，其與年齡增長及衰弱程度呈現正向相關關系,對患者的生活產生一定影響。當人體衰老后，各組織器官出現退行性改變，味覺下降、唾液量減少、牙齒不全或缺損、吞咽肌群肌力異常、大腦代償能力減弱等原因都是影響吞咽功能的關鍵因素。有研究[7]發(fā)現，衰弱(前)期與健康狀態(tài)2種情況的吞咽障礙發(fā)生率有巨大差異，但老年生理性退化與自然衰弱現象對PD患者吞咽障礙的早期識別產生較大干擾，故需仔細分辨。

3.2食物種類及進餐習慣 食物的性狀、體積的大小、飲食模式會對患者的吞咽功能產生影響。食物性狀為黏稠液體時，吞咽過程減慢，能夠達到降低誤吸及吸入性肺炎的發(fā)生率。吞咽速度及走向受吞咽體位的影響,適宜的吞咽體位可提升吞咽安全性，同時對呼吸道起保護作用。蔣慧嬌等[8]發(fā)現不同飲食模式對PD的癥狀產生不同影響，其中西方飲食會推動PD病程的進展，而生酮飲食則在改善帕金森患者NMS癥狀的效果顯著。

3.3疾病因素 老年群體因神經系統(tǒng)疾病出現吞咽障礙的情況最常見。腦卒中后27%～64%患者出現吞咽障礙[9]，是卒中后常見的并發(fā)癥。吞咽障礙在阿爾茨海默病(alzheimer's disease，AD)患者中也普遍存在，可影響84%的AD患者[10]。PD患者吞咽障礙發(fā)生率可達80%以上，且PD患者發(fā)生吞咽障礙的風險是健康人群的3倍。頭頸腫瘤[11]、顱腦外傷[12]及嚴重精神疾病同樣會導致吞咽障礙，但不及上述3種疾病發(fā)生率高。

3.4治療性因素

3.4.1藥物影響 現今大部分老年患者均有一種及以上的基礎疾病，需同時服用不同種類藥物進行治療,其中不乏阿片類藥物、抗精神失常藥物、抗組胺藥、抗膽堿能藥，以上藥物均可能對PD患者吞咽功能產生負面影響。

3.4.2器械治療或手術 Oliveira的研究[13]說明，長時間氣囊壓迫、機械通氣、氣管插管、氣管切開及頭頸部手術或放療都會對患者的口腔、咽和喉部產生負面影響，導致吞咽障礙。

3.5照護因素 照護質量在PD吞咽障礙康復過程中起到決定性作用。徐萍等[14]以PD患者主要照護者為對象進行研究，發(fā)現由于社會環(huán)境影響，大多數PD患者由親屬進行居家護理，多數照顧者工作繁忙，關注點局限于完成一般生活護理，并未對情感方面與護理質量進行關注?；颊咭蛴绊懻兆o者正常生活而產生愧疚心理，通過加快進餐速度或拒絕進食的方式減少照護時長，從而導致吞咽障礙的進展加快。當患者癥狀加重時，家庭照護者由于負擔過重而選擇將患者送入相應護理機構。但周玉蘭等[15]卻發(fā)現，縱使是三甲醫(yī)院的護理人員也依舊缺乏PD吞咽障礙照護的相關知識，這極大程度上降低了康復質量，延緩患者康復進程。

4 康復護理措施

4.1飲食護理 PD吞咽障礙患者飲食護理主要包括口腔清潔、進餐姿勢的調整、食物的選擇、進食速度的控制4方面。根據患者具體病情調節(jié)進餐時體位，有研究表明[20]臥床患者進餐時應將床頭抬高一定角度，這樣能夠減少口腔食物殘留，降低誤吸發(fā)生率。而坐位進餐的患者則應在進餐后15min內應避免可以引起反流的平臥位或大彎腰動作。食物的選擇上以不易變形的糊狀食物為宜(如稠粥、雞蛋糕)，食物不宜過稀，避免邊吃邊喝，飲水或漱口時指導患者低頭。因個體差異，患者每口進食量不同，確定適宜一口量后固定餐具用餐，每口進食量過多會導致咀嚼不充分、咀嚼困難、食物外溢或咽部食物殘留甚至誤咽；每口進食量過少會因為刺激強度不足無法引起吞咽反射。食物完全吞咽后再吃下一口，避免食物重疊放入口中。每次用餐前后進行口腔清潔和排痰,防止分泌物或食物殘渣誤吸而出現肺部感染。

4.2藥物治療 多巴胺能藥物作為PD患者的一線治療藥物，有文獻[21]證明其在治療PD、改善MS癥狀、提高患者生活質量及存活率中作用顯著，但其對吞咽障礙的治療效果尚存爭議。James[22]從PD患者誤吸死亡率、調節(jié)藥物劑量的表現、相關試驗及檢查結果等方面進行闡述，各項數據均可證明左旋多巴對吞咽困難起積極作用。但也學者研究[23]表明，PD患者經左旋多巴治療后，VFSS、FESS等檢查結果并無明顯改變，因此仍缺少使用左旋多巴治療PD患者吞咽障礙治療有效性的充分證據。長期來看，左旋多巴改善了患者的MS癥狀，從而在一定程度上通過代償改變吞咽動作，進食能力得到提升，降低了誤吸的風險，對患者社會功能同樣有積極的影響。

4.3呼吸訓練 吞咽過程由呼吸、吞咽運動相互配合完成，二者聯(lián)系密切。健康狀態(tài)下呼吸吞咽模式為呼氣-吞咽-呼氣，而PD患者多為吸氣-吞咽-吸氣。異常的呼吸吞咽模式是PD患者發(fā)生誤吸的重要因素。唐佳等[24]認為呼吸肌力訓練(expiratory muscle strength training，EMST)可以加強呼吸肌功能、協(xié)調膈肌與腹肌運動，提升肺活量，增加有效咳嗽將誤吸物質從氣道中清除，減少吞因咽障礙引起的的誤吸與喉滲漏。Troche等[25]的研究中最重要和最相關的發(fā)現是患者經過4周EMST訓練后吞咽功能的顯著改善且具有長期效果，EMST訓練結束后至少8周內仍有持續(xù)的訓練效應。其結論支持了EMST訓練在PD吞咽治療領域的有效性。

4.4刺激治療 腦深部電刺激(deep brain stimulation，DBS)可以顯著減少NMS癥狀,又不形成腦相應區(qū)域功能的永久性破壞，具有良好應用前景。常用的DBS靶點包括丘腦下核(subthal amic nucleus，STN)和蒼白球內核(globu pallidus interna，GPi)。雖然有研究[26]稱STN對吞咽功能的影響優(yōu)于GPi，但尚無研究直接比較STN與GPi對吞咽功能的影響。也有研究[27]顯示，暫時沒有支撐DBS治療對吞咽困難癥狀有影響的證據。關于DBS治療吞咽困難的效果仍需進行大量研究探究。重復經顱磁刺激(transcranial magnetic stimulation，rTMS)和經顱直流電刺激(transcranial direct current stimulation，tDCS)是通過線圈傳遞磁場或經顱直流電刺激大腦特定區(qū)域的技術，作為非創(chuàng)傷性腦刺激治療逐漸引起學者廣泛關注，這種神經調節(jié)方法被認為對語言和吞咽功能均有積極作用[28]。臨床應用前景廣闊，但臨床相關研究試驗數量不足，驗證結論不夠充分。

4.5心理指導 PD吞咽障礙患者常因無法完成正常吞咽動作，出現焦慮、自尊心受挫、自我評價低、偏執(zhí)、拒絕幫助與合作等特性[29]。因此，照護者應早期應用專業(yè)知識幫助患者了解疾病，多與患者進行溝通，安慰并鼓勵患者配合治療與護理工作。因吞咽障礙患者可能伴隨不同程度的語言障礙，故與患者交流時應注意語調語速，使患者在精神上感受到尊重與關愛。待患者正確認識疾病，接受自身情況后，極易對照護者產生情感上的過度依賴，為避免這種情況，可指導患者通過微信群或聚會的形式與病友進行交流，加強患者的社會支持。

5 結論與展望

吞咽功能障礙在PD患者中普遍存在，其表現及并發(fā)癥在一定程度上對患者本身、照護者及社會都造成了負擔。早期篩查評估、及時干預處置、預防相關并發(fā)癥是治療的關鍵環(huán)節(jié)。目前PD吞咽障礙相關癥狀尚未引起患者本人、照護者、醫(yī)務人員的足夠關注，診斷率較低。面對這類患者，臨床暫時沒有制定統(tǒng)一的針對性診療方案。本文將PD患者吞咽障礙的風險因素、評定方法、康復護理措施進行綜述，目的是為了增強患者吞咽障礙相關意識，重視吞咽障礙識別，提高吞咽障礙處理能力并精準控制吞咽危險因素。為改進PD患者護理質量,規(guī)范PD患者吞咽障礙護理實踐，培養(yǎng)專業(yè)化的高級實踐護士提供理論依據。