陳蕾 遲園園 晉雪 王國州 趙靜

(天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心 天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學研究中心，天津 300060)

ICU患者由于病情較嚴重且復雜，許多危重癥患者尤其是行機械通氣的患者需要通過腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition,EN)途徑補充營養(yǎng)。研究[1-3]表明，EN支持可以縮短危重癥患者機械通氣時間，調(diào)節(jié)機體免疫功能及降低死亡風險。歐洲腸外EN學會(ESPEN)危重患者營養(yǎng)支持治療指南[4]中強調(diào)，對于接受EN支持治療的危重患者建議持續(xù)輸注，不應隨意中斷。然而，在臨床實施過程中，由于諸多因素如患者胃腸道不耐受、醫(yī)護人員人為因素等所致EN實施頻繁受到阻礙[5]，均可導致患者未能得到足夠的營養(yǎng)支持。ICU醫(yī)護作為EN治療方案的制定者和實施者，在危重癥患者營養(yǎng)支持過程中起關鍵作用[6]。近幾年國內(nèi)雖有調(diào)查研究[7-8]分析了ICU護士實施EN支持現(xiàn)狀，但均未深入探討其在實施EN過程中阻礙情況頻發(fā)的緣由，提及醫(yī)生的則更少。相比量性研究而言，質性研究更能重視意義產(chǎn)生的背景，描述和促進對某些人類經(jīng)驗或經(jīng)歷的理解以及現(xiàn)象間的相關性[9]。因此，本研究采用現(xiàn)象學質性研究方法，從ICU醫(yī)護角度探討腸內(nèi)營養(yǎng)期間存在的阻礙與促進因素，為促進EN規(guī)范化實施、指導開展相關課程培訓、改善EN實施效果提供參考。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用目的抽樣法，于2021年11-12月選取天津市某三級甲等醫(yī)院ICU護士和醫(yī)生為研究對象。納入標準：(1)獲得護士/醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證并注冊。(2)有1年及以上ICU工作經(jīng)驗。(3)自愿接受本項調(diào)查研究。排除標準：(1)進修護士或醫(yī)生。(2)病事假期間護士或醫(yī)生。本研究通過單位倫理委員會的倫理批準。訪談樣本量以受訪者資料信息被分析后不再有新的主題或想法產(chǎn)生為資料飽和。最終本研究訪談14名ICU護士(13名女性，1名男性)和7名醫(yī)生(4名男性，3名女性)；年齡25～39，平均年齡(32.36±0.29)歲；ICU工作年限2～15年，平均工作年限(9.42±0.34)年。依次編號為N1，N2，N3……N21。醫(yī)護人員一般資料，見表1。

表1 醫(yī)護人員一般資料(n=21)

1.2方法

1.2.1資料收集 本研究以現(xiàn)象學研究方法為指導，以半結構式、面對面深入訪談的方式由統(tǒng)一經(jīng)過培訓的研究人員收集資料。研究者根據(jù)研究目的和查閱相關文獻初步制定訪談提綱，在征求專家意見、對3名研究對象進行預訪談的基礎上，組織小組內(nèi)討論對訪談提綱進行修改，最終確定訪談提綱為：(1)在實施EN過程中遇到過哪些問題？(2)你認為出現(xiàn)問題的原因(除患者自身原因之外)是什么？(3)什么樣的措施能夠幫助你解決以上問題？(4)哪些因素會幫助你順利實施EN？

訪談前講解本次研究目的及意義，告知患者訪談過程中可以隨時終止并退出，受訪者以“字母+序號”的方式編號，以代替真實姓名。研究資料遵循保密原則，僅作研究之用。在征得訪談者同意后，對訪談全過程進行錄音，訪談時間為20～30 min。訪談由接受過質性研究方法學培訓、本科學歷、重癥監(jiān)護科5年及以上臨床工作經(jīng)驗的護士實施，由另1名接受過本研究相關培訓、工作2年的臨床護士進行錄音和現(xiàn)場記錄。訪談前與訪談者確定訪談時間，訪談地點選擇在私密性較好的會議室，保證環(huán)境安靜，空間寬敞，不受打擾。訪談過程中，根據(jù)訪談提綱與受訪者的情況靈活調(diào)整訪談提綱的順序，訪談者仔細傾聽，運用適當?shù)囊龑Х椒ü膭顓⑴c者根據(jù)提綱自由發(fā)言，挖掘受訪者深度內(nèi)心感受并注意觀察其表情、肢體語言及情緒變化。

1.2.2資料分析與整理 訪談結束后24 h內(nèi)對錄音進行整理，并轉化為文字。轉錄時反復聆聽錄音并對錄音資料進行分析，由2名研究者采用Colaizzi現(xiàn)象學資料分析法對資料進行分析[10]。詳細閱讀訪談記錄并對有重要意義的陳述語句進行摘錄、編碼，將反復出現(xiàn)的有意義的觀點歸納和提煉意義并尋找意義的共同概念或特征，形成主題或范疇，找出資料之間的聯(lián)系并將結果返回受訪者求證內(nèi)容真實性。

1.2.3質量控制 (1)訪談前，訪談者進行質性訪談相關知識系統(tǒng)學習，并對訪談方式和技巧進行培訓。(2)訪談中，由1名熟練掌握質性研究方法的副教授對訪談過程和結果進行監(jiān)督，及時對訪談內(nèi)容進行補充和修正。(3)訪談結束后由2名熟練掌握質性訪談的護士對錄音結果進行文字轉錄，并將研究結果反饋給受訪者，與受訪者進行確認，以保證研究結果真實反映受訪者體驗。

2 結果

2.1主題一：阻礙因素

2.1.1醫(yī)生重視程度與執(zhí)行力不對等 7位受訪醫(yī)生均表示腫瘤患者機體往往處于應激和高消耗、高代謝的狀態(tài)，導致營養(yǎng)狀況迅速下降，在患者無法正常進食的情況下，EN是其營養(yǎng)支持的最重要方式，均認可EN對患者的重要性，但在臨床實際工作中，由于ICU患者病情復雜且危重，相比循環(huán)、呼吸等可危及患者生命的重要問題，EN支持往往不會成為醫(yī)生需優(yōu)先解決的問題。N17：“對于ICU患者來說，營養(yǎng)問題當然很重要，但是其待解決的程度卻遠遠低于其呼吸、循環(huán)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等問題，相比這些急需解決的問題來說，營養(yǎng)問題肯定不是需要優(yōu)先解決的?！盢19:“人體自身有營養(yǎng)儲備，早一會兒或稍晚給予EN對患者影響不大?！盢20：“營養(yǎng)對腫瘤重癥患者的重要性毋庸置疑，但臨床存在腸外營養(yǎng)過度使用的情況，我認為即使患者開展不了EN還有腸外營養(yǎng)作為補充，同樣可以給患者進行營養(yǎng)支持?！?/p>

2.1.2缺乏評估工具，醫(yī)護人員評估不足 受訪者中醫(yī)護雙方都提出腫瘤重癥患者普遍存在營養(yǎng)風險的問題，但統(tǒng)營養(yǎng)評估量表無法進行細致的營養(yǎng)風險分級，目前臨床仍缺乏適用于腫瘤重癥患者的營養(yǎng)風險和受耐性等評估工具。N7：“對于腫瘤患者來說，目前的營養(yǎng)風險評估量表針對性較差，其評估結果的指導意義也不大，所以很多護士評估的依從性不足?！盢14：“現(xiàn)有的評估量表不是針對腫瘤患者的，所以評估意義不大。”N19：“目前臨床應用的評估表醫(yī)生也在用，但是很多時候不能很好的體現(xiàn)個體差異，還需要我們再做進一步的營養(yǎng)評估。”

2.1.3營養(yǎng)制劑種類受限 大部分受訪者提到營養(yǎng)液種類受限也對EN的實施效果產(chǎn)生了影響。N14：“我們現(xiàn)在用的EN制劑種類就1種，營養(yǎng)方案的個體化并不明顯?！盢6:“我們會收治一些糖尿病或肝腎功能不全的患者，但是我們并沒有針對這些患者的專用型營養(yǎng)液?！盢19:“由于一些客觀因素，目前醫(yī)院可使用的營養(yǎng)液的種類僅1種，使得患者的營養(yǎng)方案受限，如果有更適合患者的營養(yǎng)液，那效果肯定會更好?！盢16:“比如對于糖尿病患者，普通高熱量、整蛋白型的EN制劑會進一步加重血糖波動幅度，使其術后的血糖更加難以控制，所以臨床更需要專用型的營養(yǎng)制劑?！?/p>

2.1.4缺乏多學科支持 在實施EN的過程中，多學科的參與與協(xié)作會直接影響患者的喂養(yǎng)效果。N6：“如果有營養(yǎng)師參與到EN實施的整個過程中，從評估到營養(yǎng)方案的制訂，再到效果的評價等，我想這對ICU患者來說應該是個巨大的福音?！盢16：“當然希望有營養(yǎng)師參與進來，與我們共同制定營養(yǎng)方案?！?/p>

2.2主題二：促進因素

2.2.1重視EN實施意義 受訪者均認為腸內(nèi)喂養(yǎng)對于患者來說至關重要，尤其是對于腫瘤重癥患者。N4：“對于重癥患者來說，營養(yǎng)是整個治療環(huán)節(jié)中非常重要的一部分，只有重視它，才能在工作中更多的關注它?！盢9：“有了EN的相關理論知識，并知曉它的重要性，同時我們還要在工作中去落實相關的流程和規(guī)定，這樣才會對我們實施EN的這些工作起到很好的促進作用?！盢21：“我們都知道盡早開展EN對患者來說意義重大，這是每一名ICU醫(yī)生應熟知并且需要熟練掌握的專業(yè)技能?！?/p>

2.2.2醫(yī)護雙方期望獲得對方的輔助與支持 4名受訪醫(yī)生表示ICU護士在患者治療過程中起著舉足輕重的作用，但為了能使ICU 患者獲得更好的臨床結局，希望能夠獲得護士更多的輔助和支持。N15:“在EN治療過程中，如果護士能在ICU患者早期運動這方面有更多的參與，真正使ICU患者動起來，患者會對EN的耐受性更好?！盢18:“作為病情觀察的第一人，如果護士能非常及時、敏捷的捕捉到患者對EN的不耐受，并給予醫(yī)生精準的反饋，這對營養(yǎng)的順利實施也很重要?！敝鲗?從屬關系仍然是目前醫(yī)護現(xiàn)存的工作模式，但醫(yī)護雙方對“醫(yī)護間應該進行合作決策”的認知是一致的。N6：“遇到問題時，我也會尋求幫助，但來自醫(yī)生的幫助還是非常重要的，能讓我做到知其然以及知其所以然。”N10：“醫(yī)生的床旁講解能讓我在很短的時間內(nèi)明白患者出現(xiàn)問題的原因，對我的工作將是莫大的幫助，醫(yī)護合作應該就是這樣吧?！?/p>

2.2.3期望獲得更多營養(yǎng)支持相關培訓 受訪者均表示希望獲得EN相關知識培訓，N2：“EN對于ICU病人來說是非常重要的部分，提高和掌握相關EN方面的知識很有必要?！盢5：“特別是對于我們年輕護士，不懂的地方太多，導致在平時工作中就不太敢去做?！盢6：“培訓對我們很有必要，ICU的工作需要掌握很多知識，自己學找不到重點，不知道該了解什么?！盢21：“接受培訓會在原有的基礎上進一步提高自己，對減少并發(fā)癥會有很大幫助。”

3 討論

3.1加強醫(yī)護合作，優(yōu)化EN啟動 有研究[11-12]顯示，良好的醫(yī)護合作可以提高治療的有效性，降低患者疾病并發(fā)癥、病死率等，但在臨床工作中，醫(yī)護之間“決定-執(zhí)行”仍是其主要的工作合作模式，這使得醫(yī)護之間就患者EN的問題無法進行有效的溝通和交流。本次訪談中，大部分護士表示在患者營養(yǎng)支持方案的制定和計劃中她們期望獲得更多來自醫(yī)生的信息分享，以獲得更多的參與決策權，但醫(yī)生卻往往表現(xiàn)出對護士專業(yè)技能的懷疑，其認為護士沒有必要參與到醫(yī)療決策中。但有研究[13]表明，由護士驅動的EN流程在ICU患者耐受性等方面是安全有效的。在醫(yī)護合作模式下，可以對患者實施更加精準的綜合評估，進而形成更加規(guī)范的營養(yǎng)管理流程，從而提高營養(yǎng)支持的效果和質量。

3.2加強理論培訓，助力EN實施效果 ICU護士EN相關知識缺乏成為危重癥患者EN喂養(yǎng)障礙的重要因素。護士作為EN治療的實施者和觀察者，在營養(yǎng)支持過程中起到重要作用，如何規(guī)范護士的EN行為，提高護理人員的EN知識水平是保障 ICU患者安全、順利實施EN治療的關鍵[14]。匱乏的營養(yǎng)相關知識儲備和欠熟練的臨床技能會延緩EN的開展時間，增加EN中斷的頻次，影響EN的治療進程。這時需要護士做到正確的評估和判斷，處理及時不僅能保證患者的安全，也能大大降低人為因素導致的EN中斷發(fā)生率。本次訪談過程中，部分受訪者由于年資、學歷等原因，可能僅僅關注到了已經(jīng)出現(xiàn)的護理問題，而缺乏對EN實施效果的預判能力，不了解營養(yǎng)支持的重要意義，從而導致患者喂養(yǎng)不足。有研究[15-16]表明，護理人員的EN支持行為與營養(yǎng)認知呈正相關，對其進行營養(yǎng)支持相關理論和技能培訓后，理論知識、業(yè)務水平和科研等能力均有很大提高。因此，開展分階段、劃重點的EN專業(yè)知識及操作培訓，使護士了解并掌握相關知識與置管技巧，使置管難度較大的重癥患者順利獲得喂養(yǎng)途徑，對護士形成EN相關認知性具有重要意義。同時，建議形成一套規(guī)范化營養(yǎng)評估和處理流程，定期組織科室培訓和督導，對在EN支持過程中遇到的喂養(yǎng)阻礙做到早發(fā)現(xiàn)、早評估、早處理。

3.3開展多學科協(xié)作，改善EN實施流程 ESPEN指南[4]建議營養(yǎng)支持小組應包括醫(yī)生、營養(yǎng)師和護士，促進多學科合作，以保證營養(yǎng)支持治療的順利實施。本研究訪談結果發(fā)現(xiàn)半數(shù)以上受訪者希望并認為ICU應配備專業(yè)營養(yǎng)師且應參與到患者的整個營養(yǎng)支持治療過程，開展ICU患者EN的多學科協(xié)作已成為今后發(fā)展趨勢，這與Huang等[17]的研究結果一致。研究[18]表明，營養(yǎng)師、醫(yī)生及護士共同決定患者喂養(yǎng)方式及喂養(yǎng)量，明確患者EN喂養(yǎng)目標，護士將喂養(yǎng)情況反饋給醫(yī)生及營養(yǎng)師，共同討論下一步方案并取得良好效果。另有研究[19-20]表明，營養(yǎng)支持聯(lián)合早期肺康復、早期活動是安全可行的，可提高患者EN的耐受性，使其更快地達到目標喂養(yǎng)量。ICU缺乏專業(yè)的營養(yǎng)專家指導，EN制劑單一，營養(yǎng)支持方案設計及選擇可能考慮不周所導致的相關并發(fā)癥是中斷或延遲患者實施EN的重要因素。因此，我們應積極開展多學科協(xié)作EN支持模式，將各專業(yè)的知識技術優(yōu)勢結合，對ICU患者病情進行更加全面且準確的評估，實施針對性的個體化EN方案。

目前EN支持治療已成為危重癥患者營養(yǎng)支持首選的治療手段，但臨床實施仍存在一定的阻礙，其中由于ICU醫(yī)護人員本身所造成的阻礙因素不容小覷。在今后研究與實踐中應通過加強醫(yī)護合作優(yōu)化EN啟動，加強醫(yī)護理論培訓，以期獲得更好的EN實施效果，開展多學科協(xié)作，改善EN實施流程等措施以減少重癥患者EN的喂養(yǎng)中斷，提升喂養(yǎng)效果，促進患者早日康復。