沈俊明，黨懷輝

河南省周口市商水縣中醫(yī)院腦病一科，河南周口 466100

急性缺血性腦卒中(AIS)和糖尿病均為臨床常見(jiàn)病，糖尿病與AIS的發(fā)生存在密切聯(lián)系，二者同時(shí)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較高。AIS合并糖尿病患者具有病情重且復(fù)雜、預(yù)后差等特點(diǎn)，其診斷、治療一直是臨床研究的重點(diǎn)。探尋可評(píng)估AIS合并糖尿病患者預(yù)后的相關(guān)指標(biāo)對(duì)指導(dǎo)臨床治療、評(píng)估患者預(yù)后有重要意義。胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)是由腸道細(xì)胞分泌的一種激素，具有調(diào)節(jié)血糖、改善胰島素抵抗、通過(guò)減少促炎性因子保護(hù)神經(jīng)中樞等作用[1]。瘦素(LEP)是一種調(diào)節(jié)機(jī)體能量平衡和代謝穩(wěn)態(tài)的多肽，其與糖尿病及諸多心腦血管疾病的發(fā)生有密切聯(lián)系[2]。GLP-1、LEP與AIS及糖尿病的發(fā)生、病情進(jìn)展均存在密切聯(lián)系，但目前有關(guān)GLP-1、LEP水平與AIS合并糖尿病患者預(yù)后關(guān)系的研究尚少?；诖?，本研究探討了GLP-1、LEP水平與AIS合并糖尿病患者預(yù)后的相關(guān)性，以期為臨床治療、預(yù)后評(píng)估提供指導(dǎo)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2020年6月本院收治的82例AIS合并糖尿病患者作為研究對(duì)象，均持續(xù)隨訪(fǎng)6個(gè)月，使用改良Rankin量表(mRS)評(píng)估患者神經(jīng)功能恢復(fù)狀況，根據(jù)mRS評(píng)分將其分為預(yù)后良好組(mRS評(píng)分≤2分，50例)和預(yù)后不良組(mRS評(píng)分>2分，32例)。預(yù)后良好組中男27例，女23例；年齡47～68歲，平均(59.14±3.85)歲。預(yù)后不良組中男18例，女14例；年齡45～69歲，平均(59.22±3.97)歲。另選取同期就診于本院的40例單純AIS且預(yù)后良好患者為對(duì)照組，其中男22例，女18例；年齡44～68歲，平均(59.09±3.77)歲。3組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整；②AIS診斷符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[3]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；③糖尿病診斷符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017年版)》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；④首發(fā)AIS，且發(fā)病24 h內(nèi)入院就診；⑤發(fā)病前不存在認(rèn)知功能障礙，生活可自理；⑥不存在影響患者預(yù)后的其他因素；⑦對(duì)照組入院后血糖檢查未見(jiàn)異常。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥；②伴有其他腦血管疾病、顱腦創(chuàng)傷史、顱腦手術(shù)史；③1型糖尿??；④合并惡性腫瘤；⑤合并嚴(yán)重感染；⑥合并精神障礙；⑦合并免疫功能障礙或近期服用過(guò)免疫抑制劑；⑧合并甲狀腺疾??；⑨合并凝血功能障礙；⑩出現(xiàn)影響患者康復(fù)的相關(guān)疾病或患者因其他原因死亡。所有患者均自愿參與本研究，并簽署知情同意書(shū)，本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2儀器與試劑 GLP-1、LEP水平檢測(cè)所需酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)試劑盒均購(gòu)自合肥萊爾生物科技有限公司。檢測(cè)所需酶標(biāo)儀購(gòu)自安圖實(shí)驗(yàn)儀器(鄭州)有限公司，注冊(cè)證編號(hào)：豫械注準(zhǔn)20192220576。

1.3方法 (1)所有患者入院后，由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生使用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)估患者神經(jīng)功能缺損情況，該量表共包含12個(gè)問(wèn)題，評(píng)分0～42分，評(píng)分越高表明患者神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重；(2)入院后，采集所有患者空腹靜脈血，采用ELISA檢測(cè)GLP-1、LEP水平。

1.4觀(guān)察指標(biāo) (1)比較3組患者NIHSS評(píng)分和GLP-1、LEP水平；(2)分析AIS合并糖尿病患者GLP-1、LEP水平與NIHSS評(píng)分的相關(guān)性；(3)分析GLP-1、LEP水平在評(píng)估AIS合并糖尿病患者預(yù)后中的價(jià)值。

2 結(jié) 果

2.13組患者NIHSS評(píng)分和GLP-1、LEP水平比較 預(yù)后良好組和預(yù)后不良組的NIHSS評(píng)分、LEP水平高于對(duì)照組，GLP-1水平低于對(duì)照組，且預(yù)后不良組的NIHSS評(píng)分、LEP水平高于預(yù)后良好組，GLP-1水平低于預(yù)后良好組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組患者NIHSS評(píng)分和GLP-1、LEP水平比較

2.2AIS合并糖尿病患者GLP-1、LEP水平與NIHSS評(píng)分相關(guān)性分析 AIS合并糖尿病患者GLP-1水平與NIHSS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.637，P<0.001)；LEP水平與NIHSS評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.695，P<0.001)。

2.3GLP-1、LEP水平評(píng)估AIS合并糖尿病患者預(yù)后的ROC曲線(xiàn) 繪制GLP-1水平評(píng)估AIS合并糖尿病患者預(yù)后的ROC曲線(xiàn)，曲線(xiàn)下面積(AUC)為0.810(95%CI：0.711～0.909)，GLP-1水平的最佳臨界值為1.485 pmol/L，此時(shí)約登指數(shù)最大(0.586)，靈敏度為90.6%，特異度為68.0%；繪制LEP水平評(píng)估AIS合并糖尿病患者預(yù)后的ROC曲線(xiàn)，AUC為0.870(95%CI：0.791～0.948)，LEP水平的最佳臨界值為7.830 ng/L，此時(shí)約登指數(shù)最大(0.675)，靈敏度為87.5%，特異度為80.0%。見(jiàn)圖1、2。

圖1 GLP-1水平評(píng)估AIS合并糖尿病患者預(yù)后的ROC曲線(xiàn)

圖2 LEP水平評(píng)估AIS合并糖尿病患者預(yù)后的ROC曲線(xiàn)

3 討 論

目前研究已證實(shí)，糖尿病是導(dǎo)致AIS發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，糖尿病患者機(jī)體長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)，高血糖會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，細(xì)胞間黏附分子-1(ICAM-1)表達(dá)上升，血管內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)行無(wú)氧呼吸產(chǎn)生過(guò)多乳酸，大量乳酸積累會(huì)破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞的正常內(nèi)環(huán)境及生理代謝，導(dǎo)致細(xì)胞凋亡、壞死，最終導(dǎo)致AIS發(fā)生及病情惡化，而AIS會(huì)導(dǎo)致下丘腦調(diào)節(jié)功能受損，大量炎癥因子釋放，皮質(zhì)醇、胰高血糖素水平上升，而胰島素合成能力和胰島素靈敏度均下降，進(jìn)一步加重血糖代謝紊亂，最終形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致患者病情快速惡化[5]。隨著基礎(chǔ)研究的不斷深入，細(xì)胞因子與AIS合并糖尿病發(fā)生、病情進(jìn)展、預(yù)后之間的關(guān)系越來(lái)越受到臨床研究人員關(guān)注，但目前尚缺乏評(píng)估AIS合并糖尿病患者預(yù)后的明確指標(biāo)。

本研究探討了AIS合并糖尿病患者GLP-1、LEP水平與其預(yù)后的關(guān)系，結(jié)果顯示，預(yù)后良好組和預(yù)后不良組的NIHSS評(píng)分、LEP水平高于對(duì)照組，而GLP-1水平低于對(duì)照組，且預(yù)后不良組的NIHSS評(píng)分、LEP水平高于預(yù)后良好組，GLP-1水平低于預(yù)后良好組，這表明GLP-1、LEP水平與AIS合并糖尿病患者預(yù)后存在密切聯(lián)系，GLP-1水平越低，LEP水平越高，AIS合并糖尿病患者的預(yù)后越差，殘疾、死亡風(fēng)險(xiǎn)越高。不僅如此， GLP-1、LEP水平與AIS合并糖尿病患者神經(jīng)功能損傷也存在密切聯(lián)系，GLP-1水平與NIHSS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，而LEP水平與NIHSS評(píng)分呈正相關(guān)(P<0.05)。GLP-1是由腸道L細(xì)胞分泌的一種胃腸激素，有促進(jìn)胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌的作用，可有效調(diào)節(jié)糖脂代謝，保護(hù)胰島β細(xì)胞。王愛(ài)國(guó)等[6]研究結(jié)果顯示，GLP-1在2型糖尿病合并代謝綜合征患者中呈低表達(dá)，且患者血糖、血脂水平越高，GLP-1水平越低。不僅如此，GLP-1與腦血管疾病也存在密切關(guān)系，張軍艷等[7]研究結(jié)果顯示，GLP-1可通過(guò)激活p38絲裂原活化蛋白激酶通路減輕小鼠大腦缺血再灌注損傷。AIS合并糖尿病患者由于存在中樞神經(jīng)損傷，GLP-1合成受到影響，GLP-1水平下降又會(huì)引發(fā)血糖代謝紊亂，導(dǎo)致患者血糖水平上升，而高血糖可引發(fā)血管內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致AIS患者神經(jīng)功能損傷加重，最終形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致不良預(yù)后發(fā)生[8]。LEP是由脂肪細(xì)胞分泌的一種激素，具有改善糖脂代謝、抑制機(jī)體進(jìn)食的作用，可通過(guò)減少脂肪合成，減輕患者體質(zhì)量。2型糖尿病患者LEP水平較健康人有明顯上升，這主要與患者存在胰島素抵抗有關(guān)，高胰島素水平會(huì)刺激脂肪組織合成、分泌LEP，且糖尿病患者還多存在LEP抵抗，LEP并不能發(fā)揮其正常生理作用，這會(huì)導(dǎo)致LEP水平持續(xù)上升[9]。而高水平LEP會(huì)導(dǎo)致大量炎性介質(zhì)釋放、血小板聚集，引發(fā)血管內(nèi)皮損傷，故心腦血管疾病患者也存在LEP高表達(dá)，且LEP 水平越高表明心腦血管疾病患者病情越嚴(yán)重，預(yù)后越差[10]。本研究還探討了GLP-1、LEP水平在評(píng)估AIS合并糖尿病患者預(yù)后中的作用，ROC曲線(xiàn)分析結(jié)果顯示，GLP-1、LEP水平的最佳臨界值分別為1.485 pmol/L、7.830 ng/L，靈敏度分別為90.6%、87.5%，特異度分別為68.0%、80.0%，這表明GLP-1、LEP水平可作為評(píng)估AIS合并糖尿病患者預(yù)后的相關(guān)指標(biāo)。但此次研究納入樣本數(shù)量較少，GLP-1、LEP水平的最佳臨界值仍需大規(guī)模數(shù)據(jù)驗(yàn)證。

綜上所述，不同預(yù)后AIS合并糖尿病患者GLP-1、LEP水平存在明顯差異，GLP-1、LEP可作為評(píng)估患者不良預(yù)后的重要指標(biāo)。