趙延宇 李論 郭軼 杜熔淦

精神科是現(xiàn)代醫(yī)學中較為重要的學科，主要負責治療精神類疾病，因精神疾病患者溝通能力差，部分還具有攻擊性，故精神科臨床帶教，不僅需要培養(yǎng)實習學生的基礎能力，同時需要提高實習學生的綜合能力，保證實習學生在充分完成常規(guī)診療的基礎上，能充分應對臨床突發(fā)情況，并創(chuàng)造性解決問題[1]。而常規(guī)教學方法使用分組教學，以實操為核心培育內(nèi)容設計教學方法，能實現(xiàn)一定的臨床教學效果，但缺乏對實習學生綜合能力的培訓內(nèi)容，且無法滿足實習學生的特殊心理要求。翻轉(zhuǎn)課堂（flipped classroom）是基于教育學中的翻轉(zhuǎn)課堂理念而演化出的一種臨床帶教模式，其核心在于促進發(fā)揮出學生的自主作用。基于此，臨床中提出了翻轉(zhuǎn)課堂臨床帶教模式，在充分發(fā)揮學生主觀能動性的基礎上，促進實現(xiàn)帶教效果[2]。本次研究針對翻轉(zhuǎn)課堂臨床帶教模式用于精神科臨床實習教學中的臨床效果作出集中分析，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)廣州市民政局精神病院醫(yī)學倫理委員會審批，并征得實習學生同意的基礎上，選取2018 年3 月—2021年8 月于廣州市民政局精神病院實習的實習學生97 名為研究對象，隨機數(shù)字分為對照組48 名與觀察組49 名。對照組中男性24 名，女性24 名，年齡23～28 歲，平均（24.72±1.07）歲。觀察組中男性25 名，女性24 名，年齡22～28 歲，平均（24.69±1.01）歲。組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可對比。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)分組帶教方式，具體包括3 部分內(nèi)容[3]：（1）入院后分組。實習開始后，實習學生參與院內(nèi)統(tǒng)一組織的測評，并依據(jù)測評結(jié)果與學生期末考評結(jié)果對實習學生進行分組，不同組別的教學內(nèi)容相同，但教學進度不同，實習操作時間要不同[3]。具體教學進度由帶教組負責人把握。（2）具體教學。開始教學后，帶教負責人對教學規(guī)劃的完成情況進行定期與不定期的檢查，并針對教學中存在的問題進行及時分析與糾正。進入操作教學后，采用組內(nèi)一對一帶教育模式進行教學，在具體教學的過程中充分糾正不良操作習慣，并提示實習學生臨床操作應注意的關鍵點[4-5]。（3）實習考核與調(diào)整。實習期共2 個月，每半個月組織一次考核。帶教負責人在考核結(jié)束后，對考核結(jié)果進行分析，重點關注考核結(jié)果所反映的問題，并在繼續(xù)教學的過程中對教學內(nèi)容進行相應的調(diào)整，從而促進教學效果。

觀察組采用翻轉(zhuǎn)課堂帶教方式，具體包括3 部分內(nèi)容：（1）入院后心理測評。開始實習后，組織實習學生進行心理測評，并根據(jù)測評結(jié)果分析實習學生的心理情況，設計相應的心理干預方案[6-8]。其后充分調(diào)整實習學生的心理狀態(tài)。為帶教提供較好的心理支持。（2）分組與教學。實習學生入院后，院內(nèi)組織對其進行能力測評，包括專業(yè)理論能力測評、綜合能力測評與其他能力測評等。反映實習學生的綜合能力。其后在帶教負責人的引導下，實習學生進行自主分組，分組結(jié)束后，由帶教負責人依據(jù)學校學習期間的成績與在廣州市民政局精神病院后的考核結(jié)果進行微調(diào)，保證分組后的小組具備完成翻轉(zhuǎn)課堂的能力。其后給予不同小組與相應的翻轉(zhuǎn)課堂的任務，并指導實習學生進行準備[9]。（3）翻轉(zhuǎn)課堂實踐。開始教學后，規(guī)劃教學內(nèi)容在2 個月內(nèi)完成。進行翻轉(zhuǎn)課堂教學時，實習學生結(jié)合各項專題要求進行翻轉(zhuǎn)課堂的匯報，隨后進行討論分析。帶教負責人需在充分引導的基礎上，及時糾正翻轉(zhuǎn)課堂匯報中存在的問題，保證翻轉(zhuǎn)課堂順利進行。

1.3 觀察指標

（1）統(tǒng)計實習學生心理狀態(tài)。使用90 項癥狀清單（symptom check list 90，SCL-90）量表[4]對實習學生進行評估。重點提示恐懼與緊張的情況，設計滿分均為5分，扣分制方式評分，得分越高心理問題越嚴重。帶教前后分別進行評估[10]。

（2）統(tǒng)計實習學生臨床考核評分情況。于實習期間，每半個月對實習學生進行臨床考核，具體包括理論考核與操作考核兩部分內(nèi)容。采用本院設計的實習學生考評量表，理論考核內(nèi)容中主要包括：病理學知識、診療基礎理論、診療操作技術(shù)及醫(yī)學倫理學等內(nèi)容。操作考核內(nèi)容中主要包括：臨床診療操作、診斷技術(shù)等內(nèi)容。每項滿分均為100 分，考核內(nèi)容掌握程度和得分呈正相關。取均值為最終統(tǒng)計數(shù)值。信度，效度評估中，其克倫巴赫系數(shù)（Cronbach’sα）為0.858，重測效度為0.847[11]。

（3）統(tǒng)計實習學生綜合能力考核評分情況。實習期間，每個月月末對實習學生進行臨床考核，用院內(nèi)設計的實習學生綜合能力考評量表，具體包括：自學能力、歸納總結(jié)能力、發(fā)現(xiàn)問題能力、創(chuàng)造性解決能力等四部分內(nèi)容。設計每項評分內(nèi)容的滿分均為100 分，扣分制方式評分，認定得分越高，綜合能力越好。取均值為最終統(tǒng)計數(shù)值。信度，效度評估中，其Cronbach’sα 系數(shù)為0.867，重測效度為0.842。

（4）統(tǒng)計實習學生臨床診療滿意度情況。使用患者對實習生滿意度調(diào)查表設計滿分為100 分，得分制方式進行評分，認定得分越高，診療滿意度越高。認定得分≥85 分為非常滿意，認定得分介于71～84 分為一般滿意，認定得分介于60～70 分為基本滿意，認定得分＜60 分為不滿意。除不滿意態(tài)度，剩余均為滿意。信度和效度評估中，其Cronbach’sα 系數(shù)為0.857，重測效度為0.882。

1.4 統(tǒng)計學方法

研究采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組實習生臨床帶教后心理問題分析

兩組實習生臨床帶教后心理問題評分見表1，帶教前，兩組實習生恐懼、緊張評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；帶教后，觀察組實習生恐懼、緊張心理改善效果要優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 實習學生心理問題糾正情況統(tǒng)計表（分，±s）

表1 實習學生心理問題糾正情況統(tǒng)計表（分，±s）

2.2 臨床帶教后兩組實習生臨床考核對比分析

兩組實習生臨床考核評分對比見表2，從理論考核來看，觀察組實習生在精神病學、診療基礎理論、診療操作計數(shù)以及醫(yī)學倫理學上的掌握程度要高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；從操作考評上看，觀察組實習生在臨床診療操作、診療技術(shù)、資料管理、病房監(jiān)督上的掌握程度要高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 臨床考核評分情況統(tǒng)計表（分，±s）

表2 臨床考核評分情況統(tǒng)計表（分，±s）

2.3 臨床帶教后兩組實習學生綜合能力對比分析

觀察組各項能力評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.4 兩組患者滿意度對比

觀察組臨床總滿意率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

常規(guī)教學方法使用分組教學，以實操為核心培育內(nèi)容設計教學方法，能實現(xiàn)一定的臨床教學效果，但缺乏實習學生綜合能力的培訓內(nèi)容，無法滿足實習學生的特殊心理要求。因而其臨床帶教效果有待進一步的提升。基于此，臨床中提出了翻轉(zhuǎn)課堂臨床帶教模式[12-13]。翻轉(zhuǎn)課堂是基于教育學中的翻轉(zhuǎn)課堂理念而演化出的一種臨床帶教模式，是將傳統(tǒng)課堂的教學內(nèi)容轉(zhuǎn)移到課下，最大程度利用課堂上的時間，加強師生之間的互動，其核心在于促進發(fā)揮出學生的自主作用。翻轉(zhuǎn)課堂主要有以下特點：首先，教學視頻容量相對較小，很多視頻的時間都控制在幾分鐘之內(nèi)，就算時間較長，一般也不超過十幾分鐘。不同視頻的針對性各不相同，有的是引出問題，有的是解答問題，學生可以根據(jù)自身需要快速查找相關內(nèi)容，視頻長度和學生注意力維持時間可以保持一致，和學生身心發(fā)展特征高度相符。另外，教學信息相對明確。視頻可以和學生形成有效互動，通過減少視頻中額外視物的方式，提高教學的針對性。與此同時，翻轉(zhuǎn)課堂有助于學習流程的建構(gòu)與優(yōu)化，一般情況下，學生在課堂內(nèi)可以收到來自教師的信息，但是通常只局限于信息收集，信息的額外處理一般需要學生在課下完成。但是很多學生課下學習主動性并不強，而且沒有教師的監(jiān)督和學生之間的競爭，很容易減少學習成就感。翻轉(zhuǎn)課堂可以重構(gòu)學習過程，教師可加強對學生情況的了解，加強學生對各類知識的內(nèi)化。最后，翻轉(zhuǎn)課堂的教學視頻可以對學生的學習內(nèi)容進行歸納總結(jié)，伴隨視頻產(chǎn)生的各類問題，有助于幫助學生完成各類問題的檢測。學生也可以通過回看視頻的方式，針對性對各類問題進行復習。教師也可以匯總學生的各類問題，在課堂內(nèi)統(tǒng)一解決，有助于學生考核成績水平的整體提升。

表3 臨床綜合能力考核評分情況統(tǒng)計表（分，±s）

表3 臨床綜合能力考核評分情況統(tǒng)計表（分，±s）

表4 臨床滿意度與帶教滿意度情況統(tǒng)計表[名（%）]

需要注意的是，教育學中的翻轉(zhuǎn)課堂要求教師以學生的姿態(tài)充分認同學生觀點的合理性，但臨床帶教與教育學觀點具備開放性不同，因而在臨床帶教中，帶教負責人需要對翻轉(zhuǎn)課堂行程的理論結(jié)果進行充分的把握。臨床驗證結(jié)果提示：翻轉(zhuǎn)課堂臨床帶教模式用于精神科臨床實習教學中能實現(xiàn)較好的臨床效果，實習學生臨床考評分數(shù)、綜合能力評分均較高。且在翻轉(zhuǎn)實踐中實習學生與精神病患者接觸緊密，更有助于了解患者的精神情況[14-15]。

本次研究針對翻轉(zhuǎn)課堂臨床帶教模式用于精神科臨床實習教學中的臨床效果作出較為全面的分析，研究結(jié)果提示：觀察組帶教后評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這一結(jié)果突出了翻轉(zhuǎn)課堂臨床帶教模式的臨床優(yōu)勢，考慮實習學生會基于實習壓力與科室壓力而產(chǎn)生緊張、恐懼的情緒，因而設計心理干預內(nèi)容，較為充分地糾正了實習學生的心理問題。同時本次研究也分析了實習學生的臨床帶教考核情況，研究結(jié)果提示：觀察組理論考核評分與操作考核評分均超過90 分，對照組評分均超過80 分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組自學能力、歸納總結(jié)能力、發(fā)現(xiàn)問題能力及創(chuàng)造性解決能力等綜合能力項目評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。究其原因，是由于在糾正實習學生心理問題的基礎上，減少了各類負性情緒對學習的負面影響，因而帶教效果事半功倍。最后，滿意度方面，觀察組臨床總滿意率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。因帶教效果較好，且實習學生臨床診療能力較強，因此滿意度也隨之上升?？傮w來說，精神科帶教培訓中推廣翻轉(zhuǎn)課堂臨床帶教模式具有較好的基礎。

綜上，翻轉(zhuǎn)課堂臨床帶教模式用于精神科臨床實習教學中能實現(xiàn)較好的臨床效果，實習學生臨床考評分數(shù)較高，且綜合能力評分較高。