馬娟 馬建華 雷晶 馬夢佳 郝晨光

神經(jīng)病學(xué)是一門專業(yè)性很強的二級學(xué)科，它建立在解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)和生物化學(xué)等多種基礎(chǔ)學(xué)科上。該課程教學(xué)內(nèi)容抽象、復(fù)雜難懂，學(xué)生普遍感到學(xué)習(xí)困難，一直是臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的難點。如何讓學(xué)生真正掌握神經(jīng)病學(xué)的基礎(chǔ)知識技能，建立基本臨床診斷思維，不但對教師如何教提出了新的要求，也對如何實施教學(xué)評價提出了新的思考和挑戰(zhàn)。既往該課程大多采用的是終結(jié)性評價，這種“一考定終身”的教育評價體系培養(yǎng)了很多“高分低能”的學(xué)生，也使教師側(cè)重課本知識的傳授，而對學(xué)生綜合能力的發(fā)展和培養(yǎng)重視不足[1]。因此單純終結(jié)性評價的缺點日益凸顯，已經(jīng)無法滿足現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的需要。終結(jié)性評價這種單一的評價方式也是教學(xué)評價體系不健全的表現(xiàn)之一，因此需要通過量化的標(biāo)準(zhǔn)進行有效的彌補。美國教育家布魯姆于1969 年首次將形成性評價引進到教學(xué)領(lǐng)域，經(jīng)過布魯姆等專家的多年研究和實踐，形成性評價體系成了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的重要方法之一[2]。形成性評價是在教學(xué)過程中，檢測、評價學(xué)生的學(xué)習(xí)情況和進展，通過反饋改進教學(xué)方法的評價方式[3-4]。它強調(diào)在教學(xué)過程中根據(jù)教學(xué)目標(biāo)開展多種形式的測評，及時發(fā)現(xiàn)學(xué)情，并充分利用評價信息為教和學(xué)提供反饋，從而達到以評促學(xué)的目的[5]。為了提高神經(jīng)病學(xué)的整體教學(xué)質(zhì)量，提升學(xué)生的綜合能力，筆者在本科生神經(jīng)病學(xué)的教學(xué)過程中引用形成性評價進行反饋式教學(xué)，以促進學(xué)生主動思考，積極學(xué)習(xí)和掌握理論知識與臨床思維要點，通過不斷反饋，及時糾正不足，從而取得了良好的教學(xué)效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究選取2019 年9 月—2021 年1 月在新疆醫(yī)科大學(xué)在讀的2016 級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的2 個本科班130 名學(xué)生作為對照組，2017 級臨床醫(yī)學(xué)2 個本科班150 名學(xué)生作為試驗組。對照組學(xué)生130 名，其中男生61 名，女生69 名，平均年齡（20.15±0.96）歲，前期專業(yè)課程平均成績（79.35±9.32）分；試驗組學(xué)生150 名，其中男生68 名，女生82 名，平均年齡（19.95±1.77）歲，前期專業(yè)課程平均成績（76.95±11.68）分。兩組學(xué)生在年齡、性別、前期課程成績等基礎(chǔ)資料方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。針對試驗組2 個班級，隨機將每班學(xué)生分為4 個學(xué)習(xí)小組，每組16～19 人。組內(nèi)設(shè)組長1 人，可以開展組內(nèi)組長對組員的評價和組員之間互評。

1.2 方法

對照組采取終結(jié)性評價，試驗組采取形成性評價。兩組所用教材相同，均為人民衛(wèi)生出版社出版的《神經(jīng)病學(xué)（第八版）》，課程設(shè)置相同，總學(xué)時36 學(xué)時，理論課27 學(xué)時，示教課9 學(xué)時。期末理論考試均為教研室統(tǒng)一命題，雙向細(xì)目表難度系數(shù)一致。

1.2.1 對照組

采用終結(jié)性評價，不設(shè)置期中考試及其他作業(yè)，主要根據(jù)課程結(jié)束后的期末閉卷考試的卷面成績評價學(xué)生對神經(jīng)病學(xué)課程的掌握情況。

1.2.2 試驗組

采用形成性評價，平時成績占總成績的40%，包括：考勤、課堂測試、課后作業(yè)、課后測試、病例思考題、小組組長評價和小組組內(nèi)成員互評；期末考試成績占總成績的60%。（1）考勤：占總成績的5%。理論課和示教課均要點名，保證所有學(xué)生參與教學(xué)活動，缺勤1 次扣0.5 分，有特殊情況、請假手續(xù)完備，扣0.25分。（2）課堂測試：占總成績的5%。設(shè)計3～5 道選擇題，授課過程中利用問卷星進行當(dāng)堂測試。（3）課后作業(yè)：占總成績的5%。針對相對復(fù)雜的課程內(nèi)容，設(shè)置簡答題或問答題，布置課后作業(yè)，1 周后上交。（4）課后測試：占總成績的10%。課程中每部分內(nèi)容講授完畢后設(shè)置1 次課后測試，設(shè)計10～15 道選擇題，利用問卷星設(shè)置答題時間，反饋學(xué)生掌握本章節(jié)知識情況，針對薄弱環(huán)節(jié)，于示教課上進行補充強化。（5）病例思考題：占總成績的5%。設(shè)計一道典型的腦血管病臨床案例，于示教課上分組討論做臨床分析。（6）小組組長評價：占總成績的5%。小組長對組員（包括組長自己）的課堂聽課情況進行評價，如有玩手機、聊天等行為酌情扣分，如有積極問病史、體格檢查、回答問題、提問和參與討論，則酌情加分。（7）組內(nèi)成員互評：占總成績的5%。組員對同組學(xué)生的上課表現(xiàn)評分。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組學(xué)生期末考試卷面成績和期末總評成績?？傇u成績按照分?jǐn)?shù)高低分為優(yōu)秀（≥90 分）、良好（80～89分）、中等（70～79分）、及格（60～69分）、不及格（＜60 分）5個級別。（2）問卷調(diào)查：應(yīng)用自行設(shè)計的問卷，于期末考試結(jié)束后，在試驗組學(xué)生中以不記名形式調(diào)查學(xué)生對本課程形成性評價實施效果的意見和建議。共發(fā)放問卷150 份，有效問卷回收144 份，有效回收率達96.00%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用 SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總評成績比較

試驗組總評成績顯著高于對照組，＞80 分的人數(shù)占47.33%，≥90 分的人數(shù)占21.33%，＜60 分的人數(shù)占4.00%，試驗組優(yōu)秀率明顯高于對照組，不及格率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 2016 級和2017 級臨床醫(yī)學(xué)本科兩組學(xué)生神經(jīng)病學(xué)總評成績比較

2.2 試驗組學(xué)生的反饋結(jié)果

問卷調(diào)查結(jié)果顯示，試驗組學(xué)生對形成性評價滿意度高，92.36%的學(xué)生贊同形成性評價，85.00%以上的學(xué)生認(rèn)為形成性評價可以激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，促進自學(xué)，提升臨床思維能力，另外80.00%以上的學(xué)生認(rèn)為形成性評價可以提升自己的表達能力和溝通能力，78.47%的學(xué)生認(rèn)為形成性評價能夠增強團隊協(xié)作能力，見表2。

表2 144 名試驗組學(xué)生對形成性評價的反饋結(jié)果[名（%）]

3 討論

3.1 形成性評價有助于提升神經(jīng)病學(xué)的教學(xué)質(zhì)量

在傳統(tǒng)教學(xué)模式中，神經(jīng)病學(xué)主要采用的考核方式是終結(jié)性評價，即以學(xué)生終期閉卷考試分?jǐn)?shù)來衡量學(xué)生的整體學(xué)習(xí)質(zhì)量，導(dǎo)致部分學(xué)生平時不努力，考前為通過考試而“臨時抱佛腳”，助長了不良的學(xué)風(fēng)和考風(fēng)，考完試很多學(xué)生很快將所學(xué)的知識遺忘，很難真實反映學(xué)生對課程的掌握程度，對后續(xù)的臨床實踐及執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試也帶來不良影響。其次，這種期末單一的閉卷考試往往只突出考核知識點的掌握，即使包含一些對臨床運用能力考核的內(nèi)容如案例分析和試題，也通常很難對學(xué)生的綜合應(yīng)用能力和素養(yǎng)進行全面有效的觀察考核，例如發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的能力，以及有效的溝通、表達和團隊合作的能力，很難契合課程教學(xué)目標(biāo)的全面考核[6]。形成性評價是一種貫穿于教學(xué)各個環(huán)節(jié)的過程性評價，它注重發(fā)現(xiàn)問題、反饋并分析問題從而改進問題，形成一種良性循環(huán)，體現(xiàn)了“學(xué)生中心、產(chǎn)出導(dǎo)向、持續(xù)改進”的教育理念[7]。

形成性評價在臨床教學(xué)中的應(yīng)用，有利于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)成績，提高教學(xué)質(zhì)量[8]。在本研究中，筆者將形成性評價引入到神經(jīng)病學(xué)的教學(xué)過程中，可以看到試驗組學(xué)生總評平均成績（80.46±11.14）分，優(yōu)秀率21.33%，及格率96.00%，均高于對照組學(xué)生，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這與國內(nèi)學(xué)者陸青、張海鑫等[1，9]的研究結(jié)論是一致的，反映出了形成性評價有助于提高學(xué)生的成績，提升教學(xué)效果。傳統(tǒng)的終結(jié)性評價主要是結(jié)果性、量化的評價，然而形成性評價則是一種動態(tài)的全過程評價，評價者根據(jù)所制定的教學(xué)計劃和目標(biāo)，在教學(xué)過程中對學(xué)生進行多次、動態(tài)、及時的評價，并利用其反饋環(huán)節(jié)對學(xué)生進行指導(dǎo)，使其能獲得最優(yōu)的學(xué)習(xí)成果[10]。本研究中，理論課教師通過嚴(yán)格考勤、課間測試、批改課后作業(yè)，及時了解學(xué)生對本學(xué)科的學(xué)習(xí)態(tài)度和熱情，以及重點知識的掌握和運用情況，并及時進行梳理和總結(jié)，于下次課前對學(xué)生的學(xué)情進行反饋和分析，幫助學(xué)生發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)的薄弱點，督促學(xué)生及時進行復(fù)習(xí)和鞏固。在示教課上老師通過臨床案例或者典型病例分析題，了解學(xué)生對重點知識的掌握程度及臨床應(yīng)用程度，通過教師批改和分析，再次反饋給學(xué)生，指導(dǎo)他們學(xué)習(xí)的方向和重點，同時啟發(fā)和誘導(dǎo)學(xué)生建立基礎(chǔ)臨床思維，為今后的臨床實習(xí)及臨床工作奠定一定的基礎(chǔ)。另外理論課老師通過與示教課教師溝通反饋，在示教課上再次強化鞏固欠缺的知識點。這種動態(tài)、多次的評價，可以讓學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中持續(xù)改進，提升學(xué)習(xí)的興趣，獲得成就感，將學(xué)生從被動接受評價變成積極的主動評價者和參與者[11-12]。最終，通過師生之間的良性互動，建立了有效的反饋和激勵機制，從而也提高了教學(xué)質(zhì)量和成效[13]。

形成性評價不僅促進了學(xué)生的“學(xué)”，而且提升了教師的“教”，有利于教師利用反饋信息動態(tài)調(diào)整教學(xué)活動[14]，同時形成性評價能幫教師客觀、全面的評估學(xué)生的學(xué)習(xí)效果，并根據(jù)存在的問題，不斷給出教與學(xué)的改進建議，幫助教師動態(tài)調(diào)整教學(xué)方法[7]。相較于終結(jié)性評價，形成性評價有助于教與學(xué)的雙向評價，有利于教師及時改進教學(xué)方法，從而達到“教學(xué)相長”的目的[15]。正是通過這種學(xué)習(xí)、評價、反饋、再學(xué)習(xí)的動態(tài)評價過程，促進教學(xué)過程能夠因生制宜，教師通過學(xué)生的反饋，能夠較為全面地掌握學(xué)生的學(xué)習(xí)情況，有的放矢，充分反思，提出合理和個性化的建議，從而能夠做到因材施教，個性化教學(xué)，提升教學(xué)水平和質(zhì)量。學(xué)生根據(jù)教師反饋的情況，了解自己的薄弱環(huán)節(jié)，在老師的指導(dǎo)下動態(tài)調(diào)整學(xué)習(xí)方式、方法，強化知識點的掌握和應(yīng)用，從而全面系統(tǒng)地掌握神經(jīng)病學(xué)知識。本研究中，參與形成性評價的教師，針對教學(xué)反饋，不斷地進行思考、總結(jié)，動態(tài)改進教學(xué)方法，探索教學(xué)技巧和教學(xué)模式，在嚴(yán)格遵照教學(xué)大綱和考綱的基礎(chǔ)上，因生施教，以達到理想的教學(xué)效果，不但提升了教學(xué)水平，也提升了教師的教學(xué)能力和綜合素質(zhì)，促進了神經(jīng)病學(xué)的教學(xué)體系的發(fā)展。

3.2 形成性評價可促進學(xué)生綜合能力的培養(yǎng)

既往在傳統(tǒng)的終結(jié)性評價下，學(xué)生在神經(jīng)病學(xué)學(xué)習(xí)中普遍存在課堂互動少、學(xué)習(xí)主動性差的問題。形成性評價通過多種形式、多層次的考核促進學(xué)生不斷學(xué)習(xí)，通過教師的反饋，學(xué)生能夠發(fā)現(xiàn)自身在神經(jīng)病學(xué)學(xué)習(xí)中的問題和薄弱點，進而調(diào)整學(xué)習(xí)方向和方法，增強緊迫感，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，促進學(xué)生自主學(xué)習(xí)。在提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力和實踐能力方面，形成性評價有著重要貢獻[14，16]。此次調(diào)查結(jié)果顯示92.18%的學(xué)生贊同形成性評價，89.58%的學(xué)生認(rèn)為在形成性評價能夠促進自學(xué)能力的提升，87.5%的學(xué)生認(rèn)為形成性評價能夠提升臨床思維能力。通過病例討論分析、組長評價、組內(nèi)互評等方式，學(xué)生與老師、學(xué)生與學(xué)生之間的互動較前明顯增加，教師也對學(xué)生的學(xué)習(xí)和思想動態(tài)有了更多的了解，通過鼓勵學(xué)生積極發(fā)言和回答問題，鍛煉了學(xué)生的總結(jié)表達能力和溝通能力；其次通過老師的引導(dǎo)點評，潛移默化地將理論知識和臨床實際應(yīng)用相結(jié)合，培養(yǎng)了學(xué)生的基礎(chǔ)臨床思維能力。組長評價和組內(nèi)評價，使學(xué)生們能夠更好地認(rèn)識彼此，心中的你和別人眼中的你有什么不同，學(xué)會人際溝通，強化他們的團隊協(xié)作能力，對學(xué)生綜合能力的提升頗有裨益。然而在本研究中有20.53%的學(xué)生認(rèn)為形成性評價對提升學(xué)生團隊協(xié)作能力沒有幫助，反思本研究的形成性評價過程，筆者認(rèn)為可能同采用的評價方式相對傳統(tǒng)有關(guān)，后期可考慮探索小組匯報展示或者思維導(dǎo)圖、標(biāo)準(zhǔn)化患者問診查體考核等其他新的考評方法，在分組時注意不同特點學(xué)生之間的搭配分組，進一步提升學(xué)生的興趣和參與度，在不斷地評教和反饋、改進過程中，增加學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，增加學(xué)生之間的互動和溝通，提升他們的團隊協(xié)作能力?？傊纬尚栽u價從多方面、多角度促進了學(xué)生綜合能力的培養(yǎng)[17]，對醫(yī)學(xué)生的素質(zhì)教育具有極其重要的意義，同時也為學(xué)生今后進入臨床實際奠定了理論和臨床思維雙重基礎(chǔ)。形成性評價符合我國的高等教育正由應(yīng)試教育向素質(zhì)教育轉(zhuǎn)變的要求。

3.3 形成性評價實施過程中的問題

神經(jīng)病學(xué)是9 周課，授課時間較為局限，而學(xué)習(xí)的內(nèi)容相對多而繁瑣，需要多學(xué)科內(nèi)容的支持和聯(lián)系，因此在形成性評價中，教師需要嚴(yán)格把控授課時間、課程進度，不但要具備扎實的專業(yè)教學(xué)能力，還要需要具備較強的觀察力和分析能力。為更合理地進行形成性評價，且不給學(xué)生增加額外負(fù)擔(dān)，需要教師借助網(wǎng)絡(luò)實施部分線上教學(xué)，如問卷星、雨課堂等，因此要求教師熟悉計算機及相關(guān)軟件使用技能。針對不同專業(yè)的學(xué)生，選擇的教科書和重點知識的掌握也有所不同，教師必須在推進形成性評估的同時考慮這些因素。這些因素對教師的綜合能力要求更高，且?guī)Ы汤蠋熗€承擔(dān)了很多臨床工作，因此也不可避免的增加了教師的工作量[18]和難度，這對教師的工作熱情也有著較高的要求。同時對于學(xué)生而言，不但要記憶理論知識，同時可能也需要花費額外的時間和精力去完成形成性評價的各個考核環(huán)節(jié)，如果授課老師設(shè)計不合理，將會增加學(xué)生的學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)，而如果學(xué)生不能合理的分配時間和精力，可能導(dǎo)致偏科或者不能兼顧其他課程的學(xué)習(xí)，對學(xué)生本學(xué)期總體的學(xué)習(xí)和成績產(chǎn)生負(fù)面效應(yīng)。

總而言之，形成性評價的實施過程較為消耗教師的精力，然而神經(jīng)病學(xué)的授課教師均為神經(jīng)內(nèi)科的臨床醫(yī)師，同時承擔(dān)繁忙的臨床工作，需要學(xué)校采取積極的鼓勵機制，同時更需要教師擁有對教學(xué)的熱愛和無私奉獻思維精神。但整體形成性評教對于提高教學(xué)成效，提升學(xué)生綜合能力具有很重要的作用，但在實施過程中，也要根據(jù)學(xué)校現(xiàn)有的條件，教師的水平和能力，針對不同層次的學(xué)生進行合理的設(shè)計。如何建立一個有效的形成性評價體系，需要教師們在教學(xué)改革的路上不斷地探究、分析。