董婷 江張勝 趙晨玲 黃鵬 何望生 劉丹青 聞?dòng)暄?/p>

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡(jiǎn)稱住培）是醫(yī)學(xué)畢業(yè)生成為醫(yī)師的重要基石，在醫(yī)學(xué)生的畢業(yè)后教育以及醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育中占據(jù)了主要位置，是醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)為合格臨床醫(yī)生的關(guān)鍵所在[1]。中醫(yī)腦病科對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)診與查體有時(shí)較為困難，同時(shí)患者的配合性較差，在加之病程的發(fā)展較為快速，另外有些疾病比較少見(jiàn)，致使住院醫(yī)師學(xué)習(xí)起來(lái)比較費(fèi)力。標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patients，SP）教學(xué)模式在臨床教學(xué)的引入，不僅可以解決患者問(wèn)診難題，還能再現(xiàn)疾病的典型特征，加深醫(yī)學(xué)生對(duì)疾病的進(jìn)一步了解，能有效緩解患者就醫(yī)與被教學(xué)可能存在安全隱患這一矛盾，是一種解決看和做之間差距的有效教學(xué)方法[2]，提升了住院醫(yī)師對(duì)疾病的探索、研究，發(fā)揮了主觀能動(dòng)性，更有助于住院醫(yī)師對(duì)知識(shí)的掌握和理解及運(yùn)用?？陀^結(jié)構(gòu)化臨床考試（objective structured clinical examination，OSCE）通過(guò)模擬臨床診療場(chǎng)景對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估，能夠綜合測(cè)試該醫(yī)師對(duì)疾病的基礎(chǔ)理論知識(shí)、臨床實(shí)踐技能、職業(yè)態(tài)度等方面的掌握能力，相比傳統(tǒng)教學(xué)模式具有科學(xué)、客觀、系統(tǒng)等一系列的教學(xué)特點(diǎn)，特別是使用SP 的考核，得到了歐美等國(guó)家醫(yī)學(xué)院校的廣泛應(yīng)用[3]。本研究將通過(guò)在OSCE 中應(yīng)用SP較真實(shí)的了解住院醫(yī)師住培時(shí)的掌握情況。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2021 年6—10 月在安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病中心進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師（包括專業(yè)學(xué)位碩士研究生）80 名。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）具備本科文化背景。（2）了解研究?jī)?nèi)容且主動(dòng)參加人員。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不具備本科文化水平。（2）不主動(dòng)配合文章SP 教學(xué)人員。按照不同的住培編號(hào)隨機(jī)分為對(duì)照組（傳統(tǒng)教學(xué)模式）和試驗(yàn)組（SP 教學(xué)模式）各40 名，由符合帶教資質(zhì)的教師統(tǒng)一帶教。每組住培的學(xué)生工作時(shí)間均為2 個(gè)月。SP 教學(xué)模式為試驗(yàn)組，共40 名，男生19 名，女生21 名，平均年齡（23.98±0.13）歲；傳統(tǒng)教學(xué)模式為對(duì)照組，共40 名，男生20 名，女生20 名，平均年齡（23.93±0.12）歲；試驗(yàn)組住培醫(yī)師入科時(shí)成績(jī)?yōu)椋?4.70±4.55）分，對(duì)照組住培醫(yī)師入科時(shí)成績(jī)?yōu)椋?5.05±4.95）分。兩組住培醫(yī)師在性別、年齡以及入科培訓(xùn)前的考試成績(jī)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

組織安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病中心且有豐富臨床帶教經(jīng)驗(yàn)的教師編寫(xiě)教案，由腦病中心全體教師開(kāi)會(huì)討論后，選擇常見(jiàn)的4 個(gè)的教學(xué)病種，分別為“帕金森病、重癥肌無(wú)力、腦血管疾病和肝豆?fàn)詈俗冃浴弊鳛楸敬蔚腟P 教學(xué)案例。選擇富有責(zé)任心、熱愛(ài)工作并且具備一定表演能力的SP（護(hù)士或帶教老師），以確保每個(gè)病種SP 來(lái)源具有較好的穩(wěn)定性。住培醫(yī)師在接受其帶教老師培訓(xùn)的過(guò)程中，SP 需要在20 min 之內(nèi)詳細(xì)并完整的回答出住培醫(yī)師的提問(wèn)并接受相應(yīng)的?？企w格檢查，如若需要影像學(xué)檢查報(bào)告便準(zhǔn)備相應(yīng)的病例幻燈讓住培醫(yī)師完成解讀，隨即完成SP病種的整個(gè)診療過(guò)程。

對(duì)照組（傳統(tǒng)教學(xué)模式）：帶教老師根據(jù)上述病種選擇相應(yīng)臨床案例，讓管該床位的住培醫(yī)師進(jìn)行床邊匯報(bào)病史，帶教老現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行示范問(wèn)診，體格檢查，然后回到辦公室，由帶教老師對(duì)患者進(jìn)行病例講解、隨后對(duì)其綜合分析；試驗(yàn)組（SP 教學(xué)模式）：帶教老師在培訓(xùn)期間提供一個(gè)病種并且結(jié)合SP，同時(shí)進(jìn)行講解案例情景內(nèi)容，并按照案例讓住培醫(yī)師進(jìn)行場(chǎng)景再現(xiàn)，帶教老師會(huì)作為旁觀者從旁邊觀察住培醫(yī)師的一系列舉措，在結(jié)束之后總結(jié)并指出該住培醫(yī)師的錯(cuò)誤，這個(gè)過(guò)程一般要求在40 min 之內(nèi)完成。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

OSCE 考核流程：在住院醫(yī)師住培按要求進(jìn)行出科考核時(shí)，兩組需要分別采取OSCE 考核措施。根據(jù)中醫(yī)腦病學(xué)科的特點(diǎn)以及具體考核要求，共設(shè)置5 個(gè)考站，其中包括病史采集、專科體格檢查、相關(guān)檢驗(yàn)分析、相關(guān)影像學(xué)分析以及臨床技能操作。每1 站至少具有1 名副主任醫(yī)師參與監(jiān)考，SP 需要參與病史采集以及一系列?？企w格檢查的考核，每個(gè)考站之間最好相隔，以方便住培醫(yī)師在換站期間確保每道考題的機(jī)密性；每1 站的考核時(shí)間約為8 min，主考官采用考核細(xì)則評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)每1 位住培醫(yī)師的實(shí)踐操作進(jìn)行打分，每1 站評(píng)分均為20 分，考核總分為100 分[4]。

按要求考核之后對(duì)兩組住培醫(yī)師入科前和出科后的考核成績(jī)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，包括基礎(chǔ)專業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備（包括中醫(yī)思維）、醫(yī)患溝通能力、緊急事件處理能力、臨床病歷書(shū)寫(xiě)能力，單項(xiàng)滿分均為100 分，得分越高則表示該生對(duì)此項(xiàng)能力掌握得越熟練[5]。

對(duì)每位住培醫(yī)師進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，讓住培醫(yī)師對(duì)帶教老師教學(xué)的滿意程度進(jìn)行打分，打分項(xiàng)目分別以教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法、教學(xué)成果以及教學(xué)效率具體展現(xiàn)，每一項(xiàng)評(píng)分均為25 分，評(píng)分越高，則表明住培醫(yī)師對(duì)帶教老師的教學(xué)滿意度越高[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料使用（±s）來(lái)表示，組內(nèi)比較使用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較使用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組住培醫(yī)師的考核成績(jī)情況

對(duì)照組和試驗(yàn)組在相關(guān)檢驗(yàn)分析和相關(guān)影像學(xué)分析方面，兩組評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但在?？企w格檢查、病史采集以及臨床技能操作等方面，試驗(yàn)組的評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明在SP 教學(xué)之后，住培醫(yī)師有著更好的病史采集、?？企w格檢查以及臨床技能操作能力，見(jiàn)表1。

表1 OSCE 各站考核成績(jī)（分，±s）

表1 OSCE 各站考核成績(jī)（分，±s）

2.2 兩組住培醫(yī)師在入科前和出科后的考核成績(jī)情況

兩組住培醫(yī)師在入科前的考核成績(jī)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而在出科后評(píng)分試驗(yàn)組各項(xiàng)明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明在SP 教學(xué)之后，住培醫(yī)師的基礎(chǔ)專業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備（包括中醫(yī)思維）、醫(yī)患溝通能力、緊急事件處理能力、臨床病歷書(shū)寫(xiě)能力有進(jìn)一步提高，見(jiàn)表2。

表2 入科前和出科后的考核成績(jī)（分，±s）

表2 入科前和出科后的考核成績(jī)（分，±s）

表2（續(xù)）

2.3 兩組住培醫(yī)師在住培期間對(duì)帶教老師的教學(xué)滿意度情況

兩組住培醫(yī)師在培訓(xùn)結(jié)束后，試驗(yàn)組的教學(xué)滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明相比傳統(tǒng)教學(xué)模式住培醫(yī)師更加偏愛(ài)于SP 教學(xué)模式，見(jiàn)表3。

表3 教學(xué)滿意度（分，±s）

表3 教學(xué)滿意度（分，±s）

3 討論

中醫(yī)腦病科要求住院醫(yī)師不僅僅需要掌握神經(jīng)內(nèi)科的專業(yè)知識(shí)和技能，同時(shí)還要求培養(yǎng)其良好的中醫(yī)思維以及與患者正確的溝通技巧，中醫(yī)、西醫(yī)、醫(yī)學(xué)以及人文均要求達(dá)到一個(gè)很好的契合度，才能夠培養(yǎng)出優(yōu)秀的住院醫(yī)師[7]。OSCE 呈現(xiàn)出了一種客觀、有序、有組織的考核構(gòu)架，同時(shí)能模擬臨床診療場(chǎng)景來(lái)全面評(píng)估中醫(yī)腦病科住院醫(yī)師在臨床診療中的應(yīng)變能力、綜合應(yīng)用知識(shí)能力以及職業(yè)素質(zhì)[8-9]。目前SP 教學(xué)模式已在護(hù)理等多個(gè)醫(yī)學(xué)方面得到開(kāi)展，同時(shí)能夠取得較好的教學(xué)效果，故此需要在臨床教學(xué)領(lǐng)域推廣應(yīng)用。

以往對(duì)于傳統(tǒng)的臨床教學(xué)案例大多是由帶教老師讓住培醫(yī)師以床邊匯報(bào)的形式以及之后的疾病分析與交流來(lái)展開(kāi)。傳統(tǒng)帶教模式主要以帶教老師授課為教學(xué)模式，此種教學(xué)模式僅需要利用較少的教學(xué)資源以及投入資金便可進(jìn)行，開(kāi)展難度相對(duì)較低[10-11]。此種帶教方式不僅使住培醫(yī)師的思維固化，而且讓其在較短的時(shí)間內(nèi)掌握較多的臨床理論知識(shí)與實(shí)踐技能，不利于住培醫(yī)師的臨床實(shí)踐技能的培養(yǎng)，而造成住培醫(yī)師學(xué)習(xí)怠慢的狀態(tài)。

而筆者嘗試將SP 引入到臨床案例環(huán)節(jié)當(dāng)中，并獲得了較為理想的臨床教學(xué)效果。首先，SP 可以更好地模擬較為真實(shí)的臨床疾病而在每一位醫(yī)師面前保證案例的真實(shí)性，解決了現(xiàn)實(shí)生活中醫(yī)患溝通所面臨的難題；其次，在住培醫(yī)師診療SP 的過(guò)程當(dāng)中，可以較為真實(shí)地反映住培醫(yī)師在為患者診療過(guò)程中的具體表現(xiàn)，如情緒是否緊張、給患者體格檢查等操作是否流程以及溝通是否流利做出一一反應(yīng)，并且?guī)Ы汤蠋熆梢约皶r(shí)做出改正。同時(shí)在SP 教學(xué)當(dāng)中可以適當(dāng)添加一點(diǎn)衛(wèi)生法規(guī)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和醫(yī)患溝通等問(wèn)題，可以是模擬現(xiàn)實(shí)，以促進(jìn)住培醫(yī)師的臨床應(yīng)變能力和醫(yī)患溝通技巧。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組的病史采集、專科體格檢查以及臨床技能操作方面考核評(píng)分更高，專業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備（包括中醫(yī)思維）、醫(yī)患溝通能力、緊急事件處理、臨床病歷書(shū)寫(xiě)考核成績(jī)較出科前也有所提高，且教學(xué)效率、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法以及教學(xué)成果的各項(xiàng)成績(jī)普遍升高，且住培醫(yī)師對(duì)本次教學(xué)滿意程度明顯更高，表明SP 教學(xué)模式聯(lián)合OSCE 考核在中醫(yī)腦病住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中存在較高的應(yīng)用價(jià)值。同時(shí)能夠提升住培醫(yī)師的臨床基礎(chǔ)理論知識(shí)以及體格檢查掌握程度，并且能夠提高住培醫(yī)師對(duì)帶教老師授課的滿意度。分析其應(yīng)用價(jià)值的原因在于，傳統(tǒng)模式帶教下住培醫(yī)師存在單一的學(xué)習(xí)模式與內(nèi)容，然后中醫(yī)腦病科臨床教學(xué)形式多變，技能掌握難度也相對(duì)較大，造成住培醫(yī)師對(duì)自主學(xué)習(xí)內(nèi)容的排斥心理，使臨床診療技能成為枯燥的學(xué)習(xí)任務(wù)，故大大降低帶教老師的臨床教學(xué)質(zhì)量，使住培醫(yī)師無(wú)法對(duì)臨床專業(yè)知識(shí)與技能高度掌握，導(dǎo)致不能達(dá)到未來(lái)臨床的工作需求[12]。而SP 教學(xué)模式聯(lián)合OSCE 考核方法是一種綜合型的臨床教學(xué)模式，此教學(xué)模式與中醫(yī)腦病科臨床專業(yè)知識(shí)、技能教學(xué)相結(jié)合，打破傳統(tǒng)教學(xué)模式，同時(shí)解決了缺乏典型案例的問(wèn)題，SP 可根據(jù)案例需求進(jìn)行演示，使帶教老師的教學(xué)有效性顯著提升[13]。此外，SP 參與教學(xué)考核也能更客觀地評(píng)估受試者的臨床技能，使每個(gè)受試者都能夠更好地面對(duì)同樣的患者，使客觀評(píng)估結(jié)果的可靠性進(jìn)一步提升，有助于住培醫(yī)師臨床專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)以及實(shí)踐技能的進(jìn)一步提升[14]。同時(shí)，在SP 教學(xué)模式聯(lián)合OSCE 教學(xué)中，教學(xué)的主體為每一位住培醫(yī)師。每一位住培醫(yī)師將根據(jù)自身已經(jīng)掌握的專業(yè)基礎(chǔ)理論知識(shí)以及實(shí)踐技能對(duì)特定SP 案例的診治過(guò)程中所出現(xiàn)的不同問(wèn)題進(jìn)行分析與解決，同時(shí)舉辦研討會(huì)針對(duì)每一位住培醫(yī)師在操作過(guò)程中所出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行相應(yīng)的分析與討論，由帶教老師進(jìn)行主導(dǎo)，也可充分調(diào)動(dòng)住培醫(yī)師在臨床學(xué)習(xí)的積極性與興趣，進(jìn)一步提高住培醫(yī)師的學(xué)習(xí)效率和其在臨床與患者之間的溝通與交流[15-16]。

綜上所述，在中醫(yī)腦病科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核中采取SP 聯(lián)合OSCE 模式，使住培醫(yī)師的專業(yè)基礎(chǔ)理論知識(shí)、實(shí)踐技能掌握程度以及綜合水平得到一定程度的提高，且能提升住培醫(yī)師對(duì)帶教老師教學(xué)的滿意程度。