蔡奕 林揆斌 羅秋育 陳濤 胡郁剛 余燕學(xué) 李楚華

臨床學(xué)習(xí)階段，對(duì)醫(yī)學(xué)生的全面發(fā)展來(lái)說(shuō)是不可或缺的環(huán)節(jié)，這一階段對(duì)于培養(yǎng)并提高醫(yī)學(xué)生的臨床思維與臨床實(shí)踐能力，具有舉足輕重的意義[1]。今天，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步完善，醫(yī)學(xué)教育越來(lái)越注重現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)化與整體性，這就對(duì)醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐階段的培訓(xùn)和考核帶來(lái)更大的挑戰(zhàn)，醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐教育要適應(yīng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，就必須不斷地根據(jù)醫(yī)學(xué)的需要進(jìn)行改變和調(diào)整。既往對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐的培訓(xùn)和考核主要通過(guò)實(shí)際病例教學(xué)，考核則通過(guò)理論考試和病例分析形式，醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力和動(dòng)手能力并不能得到真實(shí)反映。因此，潮州市人民醫(yī)院還在臨床教學(xué)實(shí)驗(yàn)中，引入了迷你臨床應(yīng)用訓(xùn)練評(píng)價(jià)（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）和運(yùn)算技能的直接觀(guān)察試驗(yàn)評(píng)價(jià)（direct observation of procedural skills，DOPS）量化表，將二者整合成為實(shí)習(xí)生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化教育課程體系的出科考核和能力評(píng)估量化工具，主要用于考核各個(gè)學(xué)習(xí)階段理論知識(shí)、專(zhuān)業(yè)技能掌握情況，并通過(guò)針對(duì)性考核評(píng)估來(lái)保障和促進(jìn)實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床實(shí)踐水平的不斷提高，以確保可適應(yīng)實(shí)際臨床醫(yī)療工作的需要?，F(xiàn)將其應(yīng)用總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2021 年5—9 月期間，在潮州市人民醫(yī)院進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生共38 名作為觀(guān)察組，其中男學(xué)生25名，女學(xué)生13 名，年齡均為23～24 周歲，平均年齡（23.3±0.8）歲。同時(shí)選取2020 年12 月—2021 年4 月在潮州市人民醫(yī)院實(shí)習(xí)的46 名醫(yī)學(xué)生作為對(duì)比組，其中男學(xué)生32 名，女學(xué)生14 名，年齡均為23～24 周歲，平均年齡（23.5±0.4）歲。兩組學(xué)生一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 臨床帶教老師要求

兩組學(xué)生的臨床帶教老師均由潮州市人民醫(yī)院有多年帶教經(jīng)驗(yàn)、通過(guò)帶教老師資格考試的高年資主治以上醫(yī)師擔(dān)任。兩組教師參與過(guò)Mini-CEX 和DOPS 量化表的系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格，各教研室教學(xué)干事對(duì)帶教老師定期開(kāi)展相關(guān)Mini-CEX 和DOPS 量化表知識(shí)培訓(xùn)，要求所有帶教老師在臨床教學(xué)中按照Mini-CEX 及DOPS量化表的要求進(jìn)行教學(xué)和考核。

1.2.2 教學(xué)時(shí)長(zhǎng)

兩組實(shí)習(xí)生在崗教學(xué)培訓(xùn)時(shí)間均為5 個(gè)月。兩組學(xué)生進(jìn)入院內(nèi)實(shí)習(xí)階段后按照醫(yī)院規(guī)定時(shí)間上下班，每周工作時(shí)間5.5 d，每日在崗培訓(xùn)時(shí)間不少于6 h（含理論、實(shí)踐操作相關(guān)培訓(xùn)及病歷討論、教學(xué)查房、病歷書(shū)寫(xiě)等）。

1.2.3 分組教學(xué)內(nèi)容及評(píng)價(jià)時(shí)間

觀(guān)察組在教學(xué)中將Mini-CEX 及DOPS 量化知識(shí)點(diǎn)融入教學(xué)全過(guò)程，在傳統(tǒng)教學(xué)基礎(chǔ)上，更注重動(dòng)手實(shí)踐能力和醫(yī)德培養(yǎng)，臨床診療能力的培養(yǎng)不只要求學(xué)生能做，還要求結(jié)合患者實(shí)際情況，注重診療前后及過(guò)程中對(duì)患者關(guān)愛(ài)和與患者的主動(dòng)交流，培養(yǎng)提升學(xué)生與患者交流溝通技巧及關(guān)愛(ài)能力，將臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)與人文關(guān)懷理念的培養(yǎng)結(jié)合，在學(xué)生進(jìn)行臨床診療過(guò)程中，教師及時(shí)發(fā)現(xiàn)學(xué)生不足并指正。教學(xué)過(guò)程中每2 周對(duì)觀(guān)察組學(xué)生使用Mini-CEX 和DOPS 量化表進(jìn)行一次考核?？己藭r(shí)選取當(dāng)天入院患者，征得患者及家屬同意后，由學(xué)生進(jìn)行問(wèn)診和體查，考核教師現(xiàn)場(chǎng)全程陪同并使用Mini-CEX 及DOPS 量化表按照要求打分。對(duì)比組使用傳統(tǒng)的帶教、筆試和臨床病例分析、技能操作考核的教學(xué)方式進(jìn)行教學(xué)和考核，僅在實(shí)習(xí)結(jié)束前的末次考核使用Mini-CEX 及DOPS 量化表進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

1.3.1 觀(guān)察項(xiàng)目

比較觀(guān)察各組學(xué)員的首次和最后一次考試結(jié)果、兩組學(xué)員最后一次考核成績(jī)，及受訓(xùn)滿(mǎn)五個(gè)月后的相關(guān)臨床實(shí)踐技術(shù)、醫(yī)療交流、病歷質(zhì)量及優(yōu)良率。

1.3.2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）Mini-CEX 評(píng)價(jià)表包括7 項(xiàng)內(nèi)容：醫(yī)療面談、體格檢查、人文關(guān)懷、臨床判斷、溝通技巧、組織效能、整體關(guān)懷。Mini-CEX 評(píng)價(jià)表評(píng)審觀(guān)察實(shí)踐20 min，指導(dǎo)反饋實(shí)踐10 min。（2）DOPS 評(píng)估量化表包括11 方面內(nèi)容：臨床技能操作適應(yīng)證禁忌證、熟悉臨床操作前的準(zhǔn)備工作、操作前詳細(xì)告知患者并取得同意書(shū)、良好的無(wú)菌技術(shù)觀(guān)念、適當(dāng)?shù)闹雇椿蜴?zhèn)靜、操作步驟及操作技能的熟練及規(guī)范、能視需要適時(shí)尋求協(xié)助、溝通技巧、操作后的處理、愛(ài)傷觀(guān)念、操作技能的整體表現(xiàn)。DOPS 量化表的評(píng)估觀(guān)察時(shí)間規(guī)定為10 min，指導(dǎo)反饋的時(shí)間為5 min。兩表中每個(gè)項(xiàng)目?jī)?nèi)容的評(píng)分均為9 分：其中1～3 分為“不合格”，4～6 分為“合格”，7～9 分為“優(yōu)良”。（3）病歷質(zhì)量?jī)?yōu)良率判斷標(biāo)準(zhǔn)：使用潮州市人民醫(yī)院自制的評(píng)分量表（總分100 分），按臨床病歷質(zhì)量筆試標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件系統(tǒng)完成數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀(guān)察組學(xué)生第一次考核結(jié)果與最后一次考核結(jié)果對(duì)比

觀(guān)察組學(xué)生從實(shí)驗(yàn)開(kāi)始后即使用Mini-CEX 和DOPS量化表進(jìn)行臨床教學(xué)，并比較了該組學(xué)生實(shí)驗(yàn)開(kāi)始前和五個(gè)月實(shí)驗(yàn)后的考核結(jié)果，最后一次Mini-CEX 和DOPS考核結(jié)果均高于前一次的考試結(jié)果，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 38 名觀(guān)察組學(xué)生第一次考核結(jié)果與最后一次考核結(jié)果比較（分，±s）

表1 38 名觀(guān)察組學(xué)生第一次考核結(jié)果與最后一次考核結(jié)果比較（分，±s）

2.2 觀(guān)察組與對(duì)比組學(xué)生考核成績(jī)比較

觀(guān)察組和對(duì)比組學(xué)生最后一次考核成績(jī)比較，從實(shí)習(xí)開(kāi)始及采用Mini-CEX 及DOPS 量化表進(jìn)行臨床教學(xué)的觀(guān)察組在成績(jī)方面明顯優(yōu)于只在最后一次教學(xué)考核中使用了Mini-CEX 及DOPS 量化表進(jìn)行考核的對(duì)比組，觀(guān)察組的評(píng)估考核分?jǐn)?shù)更高，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 觀(guān)察組與對(duì)比組學(xué)生最后一次考核結(jié)果比較（分，±s）

表2 觀(guān)察組與對(duì)比組學(xué)生最后一次考核結(jié)果比較（分，±s）

2.3 學(xué)生臨床實(shí)踐技能水平、醫(yī)患溝通能力、病歷質(zhì)量?jī)?yōu)良率比較

比較觀(guān)察組實(shí)習(xí)5 個(gè)月后和對(duì)照組實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)的臨床實(shí)踐技能、醫(yī)患溝通、病歷質(zhì)量?jī)?yōu)良率，結(jié)果顯示觀(guān)察組優(yōu)良率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 學(xué)生臨床實(shí)踐技能水平、醫(yī)患溝通能力、病歷質(zhì)量?jī)?yōu)良率比較[名（%）]

3 討論

對(duì)醫(yī)學(xué)生來(lái)說(shuō)，在接觸臨床的初始階段，形成良好的學(xué)習(xí)方法和臨床思維至關(guān)重要[1]。傳統(tǒng)教學(xué)方式中，醫(yī)生的臨床思維和操作能力的培養(yǎng)只能靠醫(yī)學(xué)生自身的領(lǐng)悟，缺少規(guī)范培訓(xùn)方式，在臨床教學(xué)中不能讓教師對(duì)學(xué)生和學(xué)生對(duì)自身業(yè)務(wù)能力的缺點(diǎn)有直觀(guān)的認(rèn)識(shí)。因此，在臨床教學(xué)中統(tǒng)一使用規(guī)范的工具進(jìn)行教學(xué)和考核有長(zhǎng)遠(yuǎn)的意義。

Mini-CEX 評(píng)價(jià)表，是由美國(guó)內(nèi)科學(xué)會(huì)設(shè)計(jì)和推廣，使用在多個(gè)階段臨床醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)中的一個(gè)住院醫(yī)師臨床技能評(píng)估工具，可用來(lái)評(píng)價(jià)住院醫(yī)師的臨床應(yīng)用水平。Mini-CEX具有省力及節(jié)省時(shí)間的優(yōu)點(diǎn)，且因其使用簡(jiǎn)單、評(píng)估范圍全面，因此有助于學(xué)生在學(xué)習(xí)中得到均衡的培養(yǎng)和鍛煉[2]。Mini-CEX 主要由考評(píng)教師按照評(píng)分表格內(nèi)規(guī)定的項(xiàng)目對(duì)醫(yī)生實(shí)際臨床治療工作進(jìn)行考核評(píng)分，打分過(guò)程耗時(shí)短、考評(píng)項(xiàng)目全，且可短期或多次反復(fù)進(jìn)行評(píng)估，能比較準(zhǔn)確地評(píng)估門(mén)急診及在病房工作的醫(yī)生臨床工作能力[3]。DOPS 又稱(chēng)臨床操作技能評(píng)估工具，涉及醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)技能以外的醫(yī)患溝通能力及專(zhuān)業(yè)人文素養(yǎng)，通過(guò)DOPS 可以直接在醫(yī)學(xué)真實(shí)環(huán)境下對(duì)操作者的專(zhuān)業(yè)技能進(jìn)行直接觀(guān)測(cè)與評(píng)價(jià)，評(píng)分人員可以直觀(guān)看到其運(yùn)用技能的過(guò)程并及時(shí)予以評(píng)價(jià)與反饋[4]。Mini-CEX 和DOPS 兩種評(píng)估評(píng)分方法經(jīng)常被結(jié)合應(yīng)用于臨床的一線(xiàn)教學(xué)中[5-6]，在臨床實(shí)踐使用中，已被證明在對(duì)住院醫(yī)師以及醫(yī)學(xué)生的臨床技能訓(xùn)練和考評(píng)過(guò)程中可發(fā)揮重要作用[7-9]。筆者采用的Mini-CEX 評(píng)價(jià)表在原版基礎(chǔ)上進(jìn)行了改良，包括的7 項(xiàng)內(nèi)容和DOPS 評(píng)估量化表的11 方面內(nèi)容，既有重合，也有區(qū)別，將這兩種評(píng)估工具結(jié)合使用，既可快速地評(píng)價(jià)學(xué)生的臨床業(yè)務(wù)能力，還能評(píng)估業(yè)務(wù)能力之外的人文關(guān)懷、溝通能力等。既考察學(xué)生的臨床能力，也考察學(xué)生的人文關(guān)懷能力、醫(yī)患關(guān)系溝通與處理能力等，是對(duì)醫(yī)學(xué)生綜合能力的評(píng)價(jià)，相互之間可起到查遺補(bǔ)漏的作用[10]。除此之外，這兩種量化表除了考核之外最主要價(jià)值就是增加了現(xiàn)場(chǎng)的反饋環(huán)節(jié)，在考試完成后由帶教老師評(píng)價(jià)學(xué)員的各項(xiàng)技能，并說(shuō)明學(xué)員在整個(gè)診療流程和操作考核過(guò)程中優(yōu)缺點(diǎn)，并且對(duì)欠缺的地方也可以針對(duì)性地進(jìn)行指點(diǎn)，使學(xué)生能很快認(rèn)識(shí)到自身不足并加以改進(jìn)，因此有很大的臨床實(shí)踐指導(dǎo)價(jià)值。同時(shí)，通過(guò)學(xué)生對(duì)教師的臨床教學(xué)的評(píng)論，也能夠讓帶教老師們看到自身在學(xué)生帶教中的優(yōu)缺點(diǎn)，教師能夠?qū)ψ约旱呐R床教學(xué)做出反思，找出教學(xué)的薄弱環(huán)節(jié)并在教學(xué)中更好引導(dǎo)學(xué)生，這也就能夠達(dá)到對(duì)教師和學(xué)生的雙向評(píng)估，從而達(dá)到教學(xué)相長(zhǎng)的目的。因此，Mini-CEX、DOPS 等量表不但可考察醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力，還具備了教學(xué)評(píng)估功能，帶教期間教師和學(xué)生可以對(duì)問(wèn)診、專(zhuān)業(yè)技能操作等具體評(píng)價(jià)過(guò)程進(jìn)行雙向反饋，并引導(dǎo)學(xué)生有意識(shí)進(jìn)行下一步驟的學(xué)習(xí)，從而實(shí)現(xiàn)了教學(xué)不斷提高。在臨床教學(xué)實(shí)踐中使用，對(duì)于醫(yī)院教學(xué)能力的提升和醫(yī)學(xué)生臨床業(yè)務(wù)能力的提高均具有良好的教學(xué)成效[11-12]。

潮州市人民醫(yī)院針對(duì)醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中傳統(tǒng)的筆試與病例分析教學(xué)方式的不足，引入Mini-CEX 和DOPS 相結(jié)合的雙規(guī)教學(xué)評(píng)估模式，通過(guò)筆者在臨床教學(xué)中觀(guān)察到的實(shí)際結(jié)果，采用Mini-CEX 及DOPS 量表進(jìn)行教學(xué)和考核的醫(yī)學(xué)生在幾個(gè)月的實(shí)習(xí)后各方面均有明顯的提升，且其提升相比未使用Mini-CEX 及DOPS 進(jìn)行教學(xué)和考核的醫(yī)學(xué)生，提升更明顯，其臨床實(shí)踐能力、病歷書(shū)寫(xiě)及醫(yī)患溝通能力更好。結(jié)果說(shuō)明采用Mini-CEX 及DOPS 量表進(jìn)行教學(xué)和考核后，相對(duì)于傳統(tǒng)教學(xué)方式，確實(shí)對(duì)學(xué)生的臨床技能、臨床思維和人文關(guān)懷能力有質(zhì)的提升。分析采用Mini-CEX 及DOPS 量表進(jìn)行教學(xué)和考核對(duì)醫(yī)學(xué)生有更明顯提升的原因，使用Mini-CEX 和DOPS 量化表考核，在考核中學(xué)生能夠及時(shí)了解自身學(xué)習(xí)中存在不足并加以改進(jìn)，教師也能及時(shí)從學(xué)生反饋中糾正教學(xué)的缺陷或不足，對(duì)學(xué)生的教學(xué)更有針對(duì)性，使得學(xué)生臨床技能水平能得到快速的提升，并培養(yǎng)了學(xué)生正確的臨床思維和人文理念，對(duì)學(xué)生在今后醫(yī)學(xué)工作中進(jìn)一步學(xué)習(xí)打下良好的基礎(chǔ)。而這是筆者所在醫(yī)院第一年開(kāi)始全面采用Mini-CEX 及DOPS 量表進(jìn)行臨床教學(xué)，即取得明顯教學(xué)質(zhì)量的提升，說(shuō)明Mini-CEX 及DOPS量化表對(duì)于學(xué)生及教師水平的提升效果是確切的，相信經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的深入開(kāi)展實(shí)施后，其對(duì)教學(xué)互長(zhǎng)的促進(jìn)作用會(huì)更加明顯。近一年的臨床教學(xué)實(shí)踐證明了Mini-CEX 與DOPS 兩種評(píng)估相結(jié)合的雙規(guī)教學(xué)評(píng)估模式既符合教學(xué)需要，可以提高學(xué)生考核成績(jī)，能提高學(xué)員的臨床實(shí)踐能力和樹(shù)立人文關(guān)愛(ài)理念，同時(shí)也有利于教師在教學(xué)的各個(gè)階段中正確評(píng)價(jià)實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床實(shí)踐技能運(yùn)用能力，并及時(shí)反饋，有利于實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長(zhǎng)，利于實(shí)現(xiàn)臨床帶教質(zhì)量的持續(xù)改善，而且評(píng)估過(guò)程放在臨床診療操作中進(jìn)行，從時(shí)間上不影響臨床工作，且評(píng)估考核方法簡(jiǎn)單易行，因此Mini-CEX 與DOPS 兩種評(píng)估相結(jié)合的雙規(guī)教學(xué)評(píng)估模式臨床教學(xué)應(yīng)用價(jià)值較高。實(shí)踐證明，使用Mini-CEX和DOPS 結(jié)合的教學(xué)評(píng)估模式，對(duì)于提升潮州市人民醫(yī)院的教學(xué)實(shí)力和實(shí)習(xí)生的臨床業(yè)務(wù)水平，具有非常重要的實(shí)際意義，可以為本地醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)培養(yǎng)更多水平更高、更符合當(dāng)下社會(huì)發(fā)展需求的醫(yī)療人才。因此，采用Mini-CEX 及DOPS 量化表進(jìn)行教學(xué)和考核，值得在臨床教學(xué)中推廣使用。目前國(guó)內(nèi)許多醫(yī)療實(shí)習(xí)機(jī)構(gòu)已經(jīng)認(rèn)識(shí)到這種雙規(guī)評(píng)價(jià)的優(yōu)勢(shì)，并已開(kāi)始應(yīng)用于臨床實(shí)習(xí)生、全科醫(yī)師培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的臨床教學(xué)[13-15]。

當(dāng)然，人們也應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，雖然大量臨床教學(xué)實(shí)踐證明了Mini-CEX 和DOPS 量表聯(lián)合應(yīng)用于臨床教學(xué)有很多的優(yōu)點(diǎn)，但是 Mini-CEX 和DOPS 評(píng)分量表在具體執(zhí)行時(shí)，仍具有一定的主觀(guān)性[16]，不同評(píng)估者或者同一評(píng)估者在臨床實(shí)習(xí)中，前后不同時(shí)間段的評(píng)分可能都存在差異。采用Mini-CEX 和DOPS 量表進(jìn)行教學(xué)和培養(yǎng)，要求教師本身就要有正確的臨床思維能力和較強(qiáng)的臨床實(shí)踐能力，對(duì)患者的人文關(guān)懷也必須有正確的認(rèn)識(shí)，這就給教師的自身能力帶來(lái)更高要求。在筆者對(duì)教學(xué)過(guò)程的觀(guān)察，仍有許多教師的能力不能完全達(dá)到這種雙評(píng)估模式的要求，同時(shí)，由于臨床關(guān)愛(ài)和人為關(guān)懷的判斷本身就有一定主觀(guān)性，導(dǎo)致在學(xué)生考核與教師培訓(xùn)中的測(cè)評(píng)的差異性較大，這就需要在實(shí)際教學(xué)實(shí)踐過(guò)程中對(duì)帶教老師進(jìn)行反復(fù)的培訓(xùn)，理想的方案是制定更加量化的指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)在具體的臨床教學(xué)中根據(jù)教學(xué)需要對(duì)其不斷地進(jìn)行討論、改進(jìn)和優(yōu)化，才能取得更好的效果。此外，Mini-CEX 和DOPS 評(píng)分量表更注重臨床實(shí)踐，而有研究結(jié)果顯示，Mini-CEX 聯(lián)合DOPS 的雙軌評(píng)價(jià)評(píng)分模式在進(jìn)行醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)方面的優(yōu)勢(shì)可能并不明顯[17]。這些問(wèn)題需要在今后的臨床教學(xué)工作中繼續(xù)通過(guò)思考和實(shí)踐進(jìn)行改進(jìn)。