孫建珍

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變的第一步，是理論聯(lián)系實(shí)際的關(guān)鍵，也是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床診斷與治療技能的主要途徑[1-2]。婦產(chǎn)科屬于臨床操作性、實(shí)踐性均較強(qiáng)的學(xué)科，這要求醫(yī)學(xué)生在實(shí)習(xí)階段必須掌握臨床基本技能及實(shí)操能力，才能滿足當(dāng)前患者對(duì)于婦產(chǎn)科醫(yī)療服務(wù)的各種要求。由于婦產(chǎn)科涉及的臨床知識(shí)較多，需要記憶的內(nèi)容較多，受到多種因素的影響，實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)效率普遍較低[3-4]?；趩?wèn)題的學(xué)習(xí)法（problem based learning，PBL）是將教學(xué)內(nèi)容以問(wèn)題的形式呈現(xiàn)給學(xué)生，鼓勵(lì)學(xué)生自行進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)與討論，以激發(fā)其內(nèi)在學(xué)習(xí)動(dòng)力，提升學(xué)習(xí)質(zhì)量。模擬病人教學(xué)是通過(guò)模擬病例，為學(xué)生創(chuàng)設(shè)逼真生動(dòng)的臨床環(huán)境，提供更多的實(shí)踐機(jī)會(huì)，以提高其臨床思維能力與動(dòng)手操作能力[5]?；诖耍狙芯刻接慞BL 結(jié)合模擬病人教學(xué)在婦產(chǎn)科臨床實(shí)習(xí)帶教中的應(yīng)用效果，內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年8 月—2021 年10 月于萊西市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科臨床實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法將94 名實(shí)習(xí)生分為兩組，各47 名。納入對(duì)象均為萊西市人民醫(yī)院臨床醫(yī)師實(shí)習(xí)生，并對(duì)研究知悉同意。觀察組男14 名，女33 名；年齡18～22 歲，平均年齡（20.25±0.69）歲。對(duì)照組男13 名，女34 名；年齡18～23 歲，平均年齡（20.27±0.71）歲。兩組實(shí)習(xí)生一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

觀察組予以PBL 結(jié)合模擬病人教學(xué)方式進(jìn)行教學(xué)：（1）PBL 教學(xué)法：帶教老師明確教學(xué)目的，對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行分組，每7～8 人為1 組，依據(jù)教學(xué)目的選擇臨床病例，提供患者病史、體格檢查等能夠反映患者病情的內(nèi)容，并提出問(wèn)題；小組根據(jù)問(wèn)題自行搜索相關(guān)資料，充分討論，擬定解決問(wèn)題的方案；帶教老師集合所有實(shí)習(xí)生進(jìn)行病例討論，分組匯報(bào)，提出診療計(jì)劃，并明確醫(yī)療診斷需要進(jìn)一步進(jìn)行輔助檢查的項(xiàng)目以及注意事項(xiàng)等內(nèi)容，提出最終醫(yī)療診斷；最后由教師對(duì)各組計(jì)劃進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與總結(jié)，指出存在的問(wèn)題，并逐一示教，針對(duì)存在疑義的問(wèn)題進(jìn)行重點(diǎn)闡述。（2）模擬病人教學(xué)：在明確教學(xué)重點(diǎn)的基礎(chǔ)上，由帶教老師為每組編制1 個(gè)病例，設(shè)計(jì)模擬情景，先以模具等進(jìn)行操作，再帶領(lǐng)實(shí)習(xí)生對(duì)真實(shí)病例進(jìn)行觀察；之后由帶教老師模擬病人，為每個(gè)小組實(shí)習(xí)生安排角色，進(jìn)行實(shí)操體驗(yàn)，并互換角色，以獲得不同體驗(yàn)；然后要求實(shí)習(xí)生自行搜索資料、討論，做學(xué)習(xí)總結(jié)，分組向帶教老師報(bào)告，帶教老師統(tǒng)計(jì)實(shí)習(xí)生的易錯(cuò)點(diǎn)，分析薄弱環(huán)節(jié)，重點(diǎn)提出，鼓勵(lì)小組進(jìn)行討論與分析，并再次進(jìn)行患者模擬練習(xí)。對(duì)照組予以常規(guī)教學(xué)模式：由帶教老師針對(duì)實(shí)習(xí)生開展理論授課，簡(jiǎn)單復(fù)習(xí)理論課程內(nèi)容；隨后帶領(lǐng)實(shí)習(xí)生進(jìn)行患者接診，指導(dǎo)其進(jìn)行從旁學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)內(nèi)容包括如何查詢患者資料，診斷、總結(jié)病例特點(diǎn)，提出治療方案等；最后由帶教老師進(jìn)行分析診斷與鑒別診斷，提出改進(jìn)意見。兩組均教學(xué)4 周。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組學(xué)習(xí)效率、學(xué)習(xí)成績(jī)及滿意度。（1）學(xué)習(xí)效率：采用萊西市人民醫(yī)院自制學(xué)習(xí)效率調(diào)查表進(jìn)行評(píng)價(jià)，其克倫巴赫系數(shù)（Cronbach’s α）為0.852，重測(cè)效度為0.862，包括是否制定學(xué)習(xí)目標(biāo)、如何實(shí)現(xiàn)目標(biāo)、能否在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成目標(biāo)等10 個(gè)方面，滿分100 分，無(wú)效：≤60 分；提高：61～89 分；明顯提高：≥90 分。（2）學(xué)習(xí)成績(jī)：對(duì)比兩組實(shí)習(xí)生教學(xué)1 周及教學(xué)4 周后的學(xué)習(xí)成績(jī)，按照教學(xué)大綱統(tǒng)一編寫考核試卷，包括病歷書寫、理論知識(shí)、溝通能力及技術(shù)操作能力4 個(gè)方面，分值均為0～25 分，分?jǐn)?shù)與實(shí)習(xí)生的能力呈正相關(guān)。（3）滿意度：采用萊西市人民醫(yī)院自制教學(xué)滿意度量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，其Cronbach’s α 系數(shù)為0.852，重測(cè)效度為0.865，包括激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高臨床思維能力、培養(yǎng)自學(xué)能力、理論知識(shí)理解與記憶、增強(qiáng)溝通交流能力和對(duì)教學(xué)方法的綜合滿意度6 個(gè)方面，各方面滿分均為100 分，≥60分為滿意，反之為不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)習(xí)效率對(duì)比

觀察組學(xué)習(xí)效率優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組學(xué)習(xí)效率對(duì)比[名（%）]

2.2 兩組學(xué)習(xí)成績(jī)對(duì)比

觀察組教學(xué)4 周后病歷書寫、理論知識(shí)、溝通能力及技術(shù)操作能力評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組學(xué)習(xí)成績(jī)對(duì)比（分，±s）

表2 兩組學(xué)習(xí)成績(jī)對(duì)比（分，±s）

表2（續(xù)）

2.3 兩組滿意度對(duì)比

觀察組激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高臨床思維能力、培養(yǎng)自學(xué)能力、理論知識(shí)理解與記憶、增強(qiáng)溝通交流能力和對(duì)教學(xué)方法的綜合滿意度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組滿意度對(duì)比[名（%）]

3 討論

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生接觸臨床并向臨床醫(yī)師轉(zhuǎn)變的一個(gè)過(guò)程，臨床醫(yī)學(xué)生在接觸臨床的過(guò)程中，其獨(dú)立思考能力及自主學(xué)習(xí)能力的形成與臨床帶教老師教學(xué)、引導(dǎo)方式密切相關(guān)[6-7]。傳統(tǒng)臨床教學(xué)以病例為先導(dǎo)的啟發(fā)式教學(xué)多媒體課件輔助教學(xué)為主，可在一定程度上滿足教學(xué)要求。但傳統(tǒng)教學(xué)中，學(xué)生處于被動(dòng)地位，學(xué)習(xí)積極性不高，難以有效增強(qiáng)其臨床思維能力、運(yùn)用理論知識(shí)解決實(shí)際問(wèn)題能力，進(jìn)而影響教學(xué)效果[8-9]。

受到傳統(tǒng)思想觀念的影響，婦產(chǎn)科患者的患病部位及病因的私密性較強(qiáng)，臨床實(shí)習(xí)工作的開展存在較大阻力，影響臨床實(shí)踐的有效進(jìn)行，不利于實(shí)習(xí)生的臨床實(shí)踐能力的提升[10-11]。尋求高效的教學(xué)方法，提高臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量，已成為當(dāng)前婦產(chǎn)科教學(xué)關(guān)注的重點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，觀察組學(xué)習(xí)效率優(yōu)于對(duì)照組，觀察組教學(xué)4 周后病歷書寫、理論知識(shí)、溝通能力及技術(shù)操作能力評(píng)分均高于對(duì)照組，觀察組激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高臨床思維能力、培養(yǎng)自學(xué)能力、有助于理論知識(shí)的理解與記憶、增強(qiáng)溝通交流能力和對(duì)教學(xué)方法的綜合滿意度均高于對(duì)照組，提示PBL 結(jié)合模擬病人教學(xué)在提升婦產(chǎn)科臨床實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)效率、學(xué)習(xí)成績(jī)方面具有較好效果，利于提高教學(xué)滿意度。楊書紅等[12]的研究表明，以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法能夠提升婦科實(shí)習(xí)生的自主學(xué)習(xí)能力與臨床思維能力。王芳等[13]的研究表明，模擬診療的方式在婦產(chǎn)科臨床教學(xué)中具有較好效用，能夠提升實(shí)習(xí)生實(shí)踐能力、臨床思維能力，以上研究結(jié)果均與本研究結(jié)果具有一致性，進(jìn)一步說(shuō)明以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法、模擬教學(xué)的優(yōu)越性。PBL 是一種以問(wèn)題為主導(dǎo)、以學(xué)生為主體的教學(xué)方式，旨在挖掘、培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力[14-15]。模擬病人教學(xué)是帶教老師通過(guò)模擬病人的方式，為學(xué)生提供具有較高真實(shí)性的診療環(huán)境，增加臨床實(shí)操機(jī)會(huì)[16]。本研究中，在婦產(chǎn)科的臨床實(shí)習(xí)帶教中采用PBL 與模擬病人教學(xué)聯(lián)合的方式進(jìn)行教學(xué)，通過(guò)案例提問(wèn)，使患者帶著問(wèn)題進(jìn)行思考，從被動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習(xí)，并在理解問(wèn)題的基礎(chǔ)上進(jìn)行婦產(chǎn)科相關(guān)知識(shí)的記憶，有利于提升教學(xué)效果。模擬案例教學(xué)可使實(shí)習(xí)生真實(shí)感受診療內(nèi)容，并在模擬中開展病情評(píng)估、醫(yī)患溝通等，真實(shí)感受臨床工作，且角色互換能夠促使實(shí)習(xí)生獲得不同體驗(yàn)，有利于臨床綜合診斷思維能力及溝通能力的提高，為日后實(shí)際工作的順利進(jìn)行奠定基礎(chǔ)。提問(wèn)與模擬的教學(xué)過(guò)程中，實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)途徑更多的來(lái)自自行搜索相關(guān)知識(shí)、學(xué)員間的交流與討論，能夠提升其學(xué)習(xí)的主動(dòng)性與參與性，加深婦產(chǎn)科相關(guān)知識(shí)的記憶，有利于提升學(xué)習(xí)效率，進(jìn)而達(dá)到提升學(xué)習(xí)成績(jī)的目的[17-18]。同時(shí)，讓實(shí)習(xí)生帶著問(wèn)題進(jìn)行學(xué)習(xí)，能夠有效培養(yǎng)創(chuàng)新思維與分析能力，模擬教學(xué)時(shí)的角色扮演則能促使實(shí)習(xí)生將所學(xué)知識(shí)充分融合至臨床實(shí)踐，進(jìn)而提升問(wèn)題解決及團(tuán)隊(duì)合作能力，更有利于實(shí)習(xí)生的綜合素質(zhì)、教學(xué)滿意度的提高[19]。但婦產(chǎn)科臨床實(shí)習(xí)帶教中應(yīng)用PBL 聯(lián)合模擬病人教學(xué)方式進(jìn)行教學(xué)的相關(guān)報(bào)道較少，且本研究存在觀察時(shí)間較短等局限性，可能對(duì)研究結(jié)果可信度、準(zhǔn)確性造成影響，臨床仍應(yīng)不斷進(jìn)行實(shí)踐與研究，以深入了解PBL 聯(lián)合模擬病人教學(xué)的教學(xué)效果，為臨床培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)療工作者提供參考。

綜上所述，婦產(chǎn)科的臨床實(shí)習(xí)帶教過(guò)程中，運(yùn)用PBL 與模擬病人教學(xué)聯(lián)合的方式進(jìn)行教學(xué)，能夠提升實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)效率與學(xué)習(xí)成績(jī)，還可提高其對(duì)教學(xué)的滿意度，進(jìn)而獲得較好的教學(xué)效果。