陳月 吳晶晶 鄭鑫琪 鄧媛 陶善東 陳秋妮 何正梅 于亮

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（簡稱住培）是醫(yī)學教育的重要組成部分，對于提高一個國家和地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務水平、保障醫(yī)療質量和安全至關重要[1]。2013 年12 月，原國家衛(wèi)生計生委等七部門制定印發(fā)了《關于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見》，標志著符合我國國情的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度正式啟動，并突出以崗位勝任力為核心目標[2]，旨在通過規(guī)范、同質化的培訓，為剛踏入醫(yī)療行業(yè)的住院醫(yī)師打下堅實的理論和實踐基礎，以適應未來醫(yī)學崗位的需求。血液內科為內科住培必選科室，培訓時間為1～2 個月。血液病學是一門?？菩暂^強的學科，與基礎學科如免疫學、分子生物學等聯(lián)系密切，疾病的診斷、分型及治療很大程度上依賴于實驗室檢查，且進展快，一直是內科教學中的難點，住培醫(yī)師普遍反映理解及掌握困難[3-5]。傳統(tǒng)教學模式在教學實施過程中以教師為主導地位，將學生放在被動接受知識的客體位置上，更多注重教師的傳授過程，未能充分調動學生的主觀能動性及參與性，忽視了對學員獨立思考問題以及創(chuàng)新力的培養(yǎng)，很難在有限的時間內達到良好的教學質量[6-7]。因此，如何在短期的血液內科住培時間內激發(fā)學員的學習熱情，提高學習效率，是血液科帶教老師面臨的難題。南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院血液內科為江蘇省省級臨床重點專科，是國家住培內科亞專業(yè)基地之一，具有多年培訓經驗。本研究對在血液內科進行住培的醫(yī)師采用了微信聯(lián)合以案例為基礎的教學法（case-based learning，CBL），取得了良好的教學成效，現(xiàn)將具體實施方法和應用體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2019 年1 月—2021 年7 月按住院醫(yī)師規(guī)范化培訓輪轉計劃在南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院血液內科進行培訓的74 名學員作為研究對象，每名醫(yī)師輪轉時間為1～2 個月。根據(jù)輪轉時間分組，2019 年1 月—2020 年3 月輪轉的36 名學員為對照組，采用傳統(tǒng)教學模式；2020 年4 月—2021 年7 月輪轉的38 名學員為觀察組，采用微信聯(lián)合CBL 教學法；兩組在年齡、性別、學歷、臨床工作時間等基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可對比，見表1。

表1 兩組住培醫(yī)師基本資料比較

1.2 方法

對照組采用傳統(tǒng)教學模式，帶教老師按照國家衛(wèi)生健康委員會《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內容與標準》[8]中血液科要求的教學內容，利用多媒體課件進行傳統(tǒng)的理論知識教學，每周1 次，1 次2 h，每名醫(yī)師教學時長為8～16 h，教學總時長為512 h，講解疾病的概念、病因、臨床表現(xiàn)、診斷、治療、預后及新進展等。

觀察組采用微信聯(lián)合CBL 教學法，由相同資質及教學經驗的教師進行帶教，教學內容與對照組一致，但教學模式遵循CBL 教學，并以微信輔助，每周1 次，1 次2 h，每名醫(yī)師教學時長為8～16 h，教學總時長為512 h。具體實施方法：（1）帶教老師建立微信教學平臺，根據(jù)實際住院患者情況選取典型病例（診斷明確、輔助檢查完善），提前3 d 將病史摘要、實驗室檢查及影像學資料等以文字、圖片等形式通過微信發(fā)送給學生，并結合病例的疾病特征和診治要點設置問題。（2）學生通過微信平臺討論、分享文獻資料，相互交流，模擬臨床診療過程圍繞病例探討并解決或回答問題；帶教老師在學習過程中注意培養(yǎng)學生的臨床思維能力，當討論的議題偏離設定的學習目標，及時給予引導。（3）學生對病例進行回顧、總結，結束后帶教老師對學生的表現(xiàn)進行點評，結合指南分析病例的臨床診斷及鑒別診斷思路，并確立最終診斷和治療方案，對教學重點和難點進行歸納強調，對討論中遇到的疑難和共性問題進行詳細講解。（4）課后帶教老師將衍生的知識或涉及的新進展發(fā)布在微信平臺，供學員進一步學習；學員可在微信上對未能理解的知識點再次進行提問，教師也可通過微信提出新問題，充分利用碎片時間，通過文字、實時語音的方式展開交流，鞏固強化學習成效。

兩組學員臨床技能由帶教老師示范并講解規(guī)范的操作流程及考核評價標準。

1.3 觀察指標

輪轉結束最后一周對兩組住培醫(yī)師進行相同的教學效果評估。評估內容包括：（1）基礎理論筆試：100 分，占總成績權重的40%。（2）臨床技能考核：包括病史采集、病例分析、體格檢查、臨床操作，每項100 分，各占總成績權重的15%；總成績（滿分100 分）=基礎理論筆試和臨床技能考核成績按各自權重相加。（3）滿意度問卷調查：采用匿名方式，從激發(fā)學習興趣、理論知識掌握程度、提升臨床實踐能力、臨床思維能力培養(yǎng)、增強團隊協(xié)作意識、教學模式滿意度6 個方面調查兩組醫(yī)師對教學效果的主觀評價。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組住培醫(yī)師出科考核成績比較

觀察組住培醫(yī)師的出科理論筆試和病例分析成績明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；病史采集、體格檢查和臨床操作考核成績也高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組住培醫(yī)師出科考核成績比較（分，±s）

表2 兩組住培醫(yī)師出科考核成績比較（分，±s）

2.2 兩組住培醫(yī)師滿意度問卷調查結果比較

發(fā)送調查問卷共74 份，收回有效問卷74 份，有效回收率為100%。問卷調查結果顯示：觀察組醫(yī)師認為微信聯(lián)合CBL 教學法能更好地激發(fā)學習興趣、促進理論知識的掌握、培養(yǎng)臨床思維能力，并能提高團隊協(xié)作意識，對教學模式的滿意度更高，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組住培醫(yī)師滿意度問卷調查結果比較[名（%）]

3 討論

血液系統(tǒng)疾病內容龐雜、知識面廣泛，且發(fā)病機制復雜、抽象，疾病的診斷對實驗室檢查依賴性極強，治療上又秉承“個體化精準醫(yī)療”理念，很難將理論轉化為臨床實踐。長期以來，醫(yī)學教育大部分實行傳統(tǒng)的“灌輸式”教學模式，雖然培養(yǎng)不少醫(yī)學人才，但其以機械性記憶為主，倚重理論教學，培訓形式簡單，學生被動接受大量知識，忽視學生學習主動性，且缺乏靈活性和實用性，不利于獨立思考和解決問題能力的培養(yǎng)，已不能完全滿足發(fā)展需要，在血液病教學中效果欠佳，難以在有限的時間內達到培訓目標。因此，血液內科住培目前面臨的最大問題在于尋求更合適的教學方法來激發(fā)學員對血液系統(tǒng)疾病的學習興趣，提高教學效果、改進學習效率，以幫助住培學員實現(xiàn)從醫(yī)學生轉化為能勝任血液病工作的合格臨床醫(yī)師的角色過渡。

CBL的形成始于19世紀美國哈弗法學院提出的“case method”理念[9]，有別于傳統(tǒng)教學模式，CBL 是基于“以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為主導”的小組討論式教學法[10-11]。相對于傳統(tǒng)教學的知識講授，CBL 更強調傳授學習方法，通過運用基礎知識分析具體的臨床病例，重點將理論與實踐相結合，增加學員的學習興趣和探索精神，高效培養(yǎng)其主動獲取、應用知識以及邏輯推理、解決問題的能力，特別適合臨床教學[12-13]。近年來國內有越來越多的醫(yī)學院校開始實施并廣泛開展這種教學模式，對象集中在進入實習階段的臨床專業(yè)本科生中，但在住院醫(yī)師培訓帶教中研究較少。

現(xiàn)代社會已全面進入信息化時代，隨著移動互聯(lián)網的發(fā)展，以微信、微博為首的新媒體平臺不斷發(fā)展，尤其是微信平臺，具有操作便利、高效快捷、普及性高的特點，不僅支持文字，更支持圖片、語音、視頻以及混合編輯方式，推送內容豐富，可適時實現(xiàn)與目標群體的多元化互動與交流[14-15]。根據(jù)2019 年公布的互聯(lián)網調查數(shù)據(jù)，學生群體使用微信工具的比例、頻率占比最高[16]。因其卓越的移動社交功能，微信在教育教學領域應用廣泛，為新課程改革提供了無限可能。

盡管我國住培已實施多年，但鑒于承擔臨床帶教任務的教師多同時肩負繁重緊張的臨床工作和較重的科研壓力，影響了帶教積極性和住培教育質量。另外，CBL教學法以引導學生自學為主，在一定程度上會忽略部分自學及自律能力較差的學員。而將微信和CBL 教學法相結合應用于住培教學，則可利用網絡的優(yōu)勢，打破空間與時間障礙，促進學員與學員、學員與教師之間的實時互動[17]，不僅兼顧學生主觀能動性的發(fā)揮及教師在教學中的主導性作用，又符合當今信息化教學的發(fā)展趨勢，實現(xiàn)培訓時間機動靈活、培訓內容反復學習的目的。當遇到深澀難懂的知識點時，也可通過微信平臺采用圖形、影像或動畫形式把疑難問題解釋清楚，優(yōu)化教學過程，提高教學質量。例如，血液內科常見病急性早幼粒細胞白血病中染色體的t（15;17）易位和慢性髓細胞白血病中染色體的t（9;22）易位，形成較復雜，難以通過單純的文字描述讓學員理解，教學時可借助動畫模擬其形成過程發(fā)布到微信平臺，結合動畫進行講解，更利于學員們掌握，達到事半功倍的培訓效果。

本科嘗試將微信與CBL 教學法有機結合應用于血液內科住院醫(yī)師培訓教學過程中，結果顯示，觀察組住培醫(yī)師的基礎理論知識和病例分析成績分別為（89.63±1.91）分和（88.55±2.01）分，高于對照組的（85.22±3.57）分和（83.31±2.62）分，說明該教學模式能夠加深學員對所學血液病理論知識的理解和掌握，并有助于培養(yǎng)學員的病例分析能力。課后問卷調查反饋也顯示，住培學員認為微信聯(lián)合CBL 教學法能更高效地激發(fā)學習興趣、加強團隊協(xié)作意識，同時臨床思維能力也得到鍛煉，教學質量得到有效提升，對教學的滿意度更高。

知行不能合一、專業(yè)素養(yǎng)脆弱是當前醫(yī)學教育面臨的重要問題[18]，而血液病學更是一門專業(yè)性強、理論與實踐并重、非常注重診斷思維的學科，是臨床學習和帶教的難點?！笆谌艘贼~不如授人以漁”，帶教老師在傳授臨床知識的同時，更要注重發(fā)展和培養(yǎng)正確的學習方法、規(guī)范的臨床思維過程，讓學員們懂得如何去靈活運用所學知識解決臨床實際問題，真正成長為具備崗位勝任力的、滿足社會需要的臨床醫(yī)師[19]。當然，帶教老師的教學意識和能力對教學質量的提高尤為關鍵，育人者必先育己，立己者方能立人。以南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院血液內科為例，科室成立了教學培訓工作小組，根據(jù)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內容與標準（試行）》總則血液內科專業(yè)輪轉目的要求，將住培醫(yī)師在血液內科輪轉期間需要掌握的主要病種（如急慢性白血病、再生障礙性貧血、多發(fā)性骨髓瘤、白血病減少及粒細胞缺乏癥等）做成供教學使用的規(guī)范PPT 課件，并定期組織學習《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學活動指南》，確立教學目標，做到帶教老師人人知曉掌握，在帶教中以該指南為標準進行入科教育及開展教學活動，使用統(tǒng)一課件，不僅推進教學規(guī)范化、同質化，還可不斷強化教學意識，避免因帶教意識薄弱，不能在日常臨床工作中及時發(fā)現(xiàn)知識點并有意引導住培學員，錯失最佳教學時機?，F(xiàn)代醫(yī)療技術條件下，血液病診療規(guī)范和指南不斷更新，各種新藥、新的治療手段層出不窮，帶教老師應與時俱進，及時跟蹤與學習本專業(yè)發(fā)展的最新動態(tài)，以提高自身專業(yè)素質，在臨床帶教中融入血液病最新進展。此外，教學培訓工作小組還定期統(tǒng)籌安排青年醫(yī)師觀摩教學活動，由教學經驗豐富、理論知識和臨床實踐基本功扎實的優(yōu)秀帶教老師進行指導，傳授科學的教學方法，實行年度考核，并結合所帶教的住培醫(yī)師平均成績綜合評定考核結果，對教學效果較好者給予精神和物質激勵，對教學表現(xiàn)欠佳者給予指導和幫助，促進其提高，不斷優(yōu)化教師隊伍結構，以免因帶教老師教學能力欠缺原因導致住培教學質量不理想。近年來，隨著新課程理念的不斷提升，科室還積極鼓勵將CBL 教學法融入住培帶教，因為案例是CBL 教學的核心，其質量與教學效果密切相關，這也對帶教老師提出了更高要求，需要付出更多的時間和精力選取信息完整、治療過程符合診療指南的真實典型病例，并圍繞重要知識點設置難易適中、有實際運用價值的臨床問題來充分調動學生的積極性，激勵其主動學習與思考。帶教老師可在微信平臺關注學生的學習情況，與學生實時交流，不斷提出問題、解決問題，獲得教學信息反饋，強化教學效率。

微信聯(lián)合CBL 教學法在血液科住培中的運用，順應了時代的發(fā)展，突破了傳統(tǒng)教學模式的限制，增加了課程的實用性與學習的靈活性，鼓勵住培學員通過微信平臺交流、討論對病例的觀點、疑問，帶教老師發(fā)揮監(jiān)督作用，適時引導，極大調動了師生雙方的主動性和積極性，對提高教學質量、提升學生的綜合素質大有裨益，值得在血液科未來教學中進一步推廣。需要注意的是，住培的最終目標是為各級醫(yī)療機構培養(yǎng)具備崗位勝任力的綜合型臨床醫(yī)師。因此，住院醫(yī)師培訓工作不應局限于僅培養(yǎng)學員的專業(yè)技術能力，帶教老師在病史采集、體格檢查、查房、實踐操作等過程中，還需言傳身教、以身作則，兼顧對學員職業(yè)道德、醫(yī)學人文、患者管理、愛傷觀念、醫(yī)患溝通等方面的點撥和指導，這對于住培醫(yī)師職業(yè)生涯的長期發(fā)展具有重要意義。住院醫(yī)師培訓工作任重而道遠，更符合血液病教學的住培模式仍需要在實踐中不斷探索和創(chuàng)新，逐步改良，以更好地完成血液科住培目標。