韋薇 吳媛 龐雪蘭 于麗琴 秦秋秀 胡怡香 張玉玲 劉丹丹

我國老年化社會日趨嚴重，隨之帶來的老齡化問題對老年護理的需求和要求提高，培養(yǎng)社會實用型老年護理人才，已成老年護理教育中的當(dāng)務(wù)之急[1-2]。護理實習(xí)生在與老年人溝通過程中，由于其認知、感知覺及疾病等原因，信息處理能力衰退、信息接受準確度降低以及信息回憶能力減弱，易出現(xiàn)溝通障礙的問題[3]。醫(yī)患溝通障礙會引發(fā)醫(yī)患的糾紛、激發(fā)矛盾升級，導(dǎo)致患者滿意度下降[4]。GLTC 醫(yī)患溝通模式就是將醫(yī)方示善（goodwill）-醫(yī)方傾聽（listening）-醫(yī)患交流（talking）-醫(yī)患合作（cooperation）結(jié)合起來的溝通模式[5]，可以提高醫(yī)務(wù)人員的自我滿意度、患者滿意度及醫(yī)患溝融的能力[6-7]。本研究采用GLTC 醫(yī)患溝通模式，結(jié)合體驗臨床典型溝通障礙案例的教學(xué)方法，應(yīng)用于護理實習(xí)生與老年人溝通的教學(xué)中，取得良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2021 年8 月—2022 年8 月在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年病學(xué)科實習(xí)的85 名護理實習(xí)生為研究對象。85 名學(xué)生均為護理大專學(xué)歷，其中對照組男生4 名，女生37 名；觀察組男生5 名，女生39 名。對照組漢族23 名，少數(shù)民族18 名；觀察組漢族34 名，少數(shù)民族10 名。年齡19～24 歲，對照組平均（21.17±1.07）歲，觀察組平均（21.02±0.79）歲。85 名學(xué)生由教研科按照實習(xí)大綱和護士執(zhí)業(yè)資格考試審核要求分配至廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年病學(xué)科的5 個病區(qū)實習(xí)4 周，采用拋硬幣的辦法，將5 個實習(xí)病區(qū)隨機分成觀察組病區(qū)和對照組病區(qū)，安排在對照組病區(qū)實習(xí)的護生為對照組；安排在觀察組病區(qū)實習(xí)的護生為干預(yù)組研究對象。干預(yù)前對照組和觀察組學(xué)生接受臨床實習(xí)周數(shù)分別為（22.93±10.04）周和（20.18±10.60）周；曾接受溝通技巧專題培訓(xùn)的占比分別為48.8%和51.2%，少數(shù)民族占比36.6%和29.5%，基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可對比。

1.2 方法

1.2.1 課前準備

（1）課題組成員分別查閱文獻，結(jié)合臨床經(jīng)驗，召開會議討論臨床工作中與老年人溝通過程中出現(xiàn)的溝通障礙的典型案例，遴選出5 個典型案例，典型案例應(yīng)包括失能、失智、視力障礙、聽力障礙及精神障礙等問題影響與老年人溝通的典型案例，拍攝成視頻，供教學(xué)研究使用。（2）課題組成員教學(xué)前對對照組使用課件《與老年溝通的技巧》與干預(yù)組結(jié)合了《基于GLTC 醫(yī)患溝通模式的老年人溝通技巧》兩個理論課進行集體備課。（3）課題組成員對案例分析體驗式教學(xué)工進行集體備課。

1.2.2 研究方法

（1）對照組采用傳統(tǒng)的教學(xué)方法：第1 周：老師觀察并反饋學(xué)生與老年人溝通存在的問題；第2 周：進行《與老年溝通的技巧-對照組》理論授課（80 min）；第3周：老師觀察并反饋學(xué)生與老年人溝通技能的改進情況；第4 周：采用醫(yī)患溝通技能評價量表（SEGUE framework scale，SEGUE）對學(xué)生與老年人個溝通的能力進行評價。

（2）觀察組采用GLTC 溝通理論的體驗式教學(xué)法：第1 周：對老年人溝通的初步認知階段：該階段鼓勵學(xué)生多與老年人溝通，讓護生觀察實習(xí)期間，在與老年人溝通的過程中存在哪些問題或疑惑，并觀察臨床老師的處理方法。第2 周：構(gòu)建理論基礎(chǔ)階段：該階段采用理論授課為主的方式，授課題目為《基于GLTC 醫(yī)患溝通模式的老年人溝通技巧》（80 min），課程以GLTC 醫(yī)患溝通模式的“示善-傾聽-交流-合作”核心結(jié)構(gòu)為框架，圍繞影響老年人溝通的因素，講授與老年人溝通過程中的態(tài)度技巧、行為技巧和語言技巧，讓學(xué)生為下一步體驗式教學(xué)打下基礎(chǔ)；第3 周：體驗式教學(xué)的典型案例分析階段。該階段與老年人溝通的5 個典型案例，以體驗式教學(xué)形式結(jié)合第二階段掌握的知識讓學(xué)生分組討論，圍繞GLTC 醫(yī)患溝通模式的“示善-傾聽-交流-合作”4 個環(huán)節(jié)對案例在體驗中進行分析，并提出改進措施，分別由各組代表演示改進后的溝通方法，演繹后組間互評，最后老師進行總結(jié)。至5 個案例討論結(jié)束；第4 周：采用SEGUE 量表對學(xué)生與老年人個溝通的能力進行評價；實戰(zhàn)階段：臨床教師篩選病房中的特殊老年患者（如失能、失智、視力障礙或聽力障礙的老人），下達溝通任務(wù)，讓學(xué)生通過掌握的溝通技巧，與老年人進行溝通，并采用SEGUE 量表對溝通過程進行評價。

1.3 觀察指標

1.3.1 溝通能力評價

采用Makoul 等[8]人在2001 年編制的醫(yī)患溝通技能評價量表（SEGUE）評價兩組護生與老年人溝通能力，SEGUE 量表根據(jù)溝通的過程分為5 個維度共 25 個項目，包括：準備/溝通啟動（5 個條目）、信息收集（10 個條目）、信息給予（4 個條目）、理解患者（4 個條目）、溝通結(jié)束（2 個條目），條目過選項均為“是”或“否”，勾選“是”得1 分，總分25 分，得分判斷標準：條目5、12、13、14、15、19、22、23 描述的內(nèi)容只要有1 次沒有做到就不給分，其余條目描述的內(nèi)容只要出現(xiàn)1 次就得分，分數(shù)越高學(xué)生的溝通技能越好?！?5分為及格，總分≥20 分為良好。該量表克倫巴赫系數(shù)（Cronbach’sα）＞0.8，該量表內(nèi)部一致性信度較高，有較好的信效度[9]。

1.3.2 教師的臨床教學(xué)表現(xiàn)

采用宋春燕等[10]2004 年研制的臨床護理教師評價量表評價教師的教學(xué)表現(xiàn)，該量表共3 個維度34 個條目，包括：臨床護理工作（6 個條目）、教學(xué)組織（9 個條目）、師生關(guān)系3 個維度（19 個條目），各條目采用Likert 計分，學(xué)非常同意、同意、不確定、不同意、非常不同意，并分別代表5，4，3，2，1 的分值，滿分為170 分，得分越高教師臨床教學(xué)表現(xiàn)越好，將得分劃分為5個等級：分別為優(yōu)秀（170～136分）、良好（135～102分）、一般（101～68 分）、較差（67～34 分）和差（34 分以下）。該量表表有較好的內(nèi)部一致性和信效度，內(nèi)容效度指數(shù)（content validity index，CVI）為0.813，Cronbach's α 系數(shù)為0.979 2。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護生SEGUE 溝通量表得分比較

觀察組護生的SEGUE 溝通量表總分及各維度得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組學(xué)生SEGUE 溝通量表得分比較（分，±s）

表1 兩組學(xué)生SEGUE 溝通量表得分比較（分，±s）

2.2 兩組護生干預(yù)后SEGUE 溝通量表等級率的比較

觀察組護生的SEGUE 溝通量表良好、及格率較對照組提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組護生干預(yù)后SEGUE 溝通量表等級率的比較[名（%）]

2.3 兩組護生臨床護理教師評價量表得分比較

觀察組護生對臨床護理教師評價量表總分、臨床護理工作及教學(xué)組織維度得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），師生關(guān)系維度得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表3

表3 兩組護生臨床護理教師評價量表得分比較（分，±s）

表3 兩組護生臨床護理教師評價量表得分比較（分，±s）

2.4 兩組護生臨床護理教師評價優(yōu)良率比較

兩組護生干預(yù)后對教師的評價均為優(yōu)秀或良好，觀察組護生對臨床護理教師評價優(yōu)良率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表4。

表4 兩組護生臨床護理教師評價優(yōu)良率比較[名（%）]

3 討論

GLTC 醫(yī)患溝通模式易于理解、實施過程較簡單，被學(xué)者廣泛認可。GLTC 醫(yī)患溝通模式在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、全科規(guī)培醫(yī)生、臨床實習(xí)醫(yī)生的實踐中，可以提高研究對象的自我滿意度、患者滿意度及醫(yī)患溝融的能力[6-7，11]。SEGUE 溝通量表是目前國際上公認的評價溝通能力的量表，國內(nèi)外研究者采用該量表對醫(yī)學(xué)本科生護理人員的溝通能力的評價，能較準確地反饋研究對象的溝通能力[12-14]，本研究運用GLTC 醫(yī)患溝通模式干預(yù)護生與老年人溝通，采用SEGUE 溝通量表評價護生與老年人溝通能力同樣也能提高護生的溝通能力，觀察組學(xué)生的SEGUE 溝通量表5 個維度的得分及總得分均明顯高于對照組的學(xué)生，學(xué)生SEGUE 溝通量表總分與張晨昕等[12]及王云云等[15]的研究結(jié)果一致；本研究SEGUE 溝通量表良好率為20.5%，與莊偉毅等[7]研究結(jié)果一致。

目前國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校的醫(yī)患溝通課程設(shè)置大多為公共選修課，護生參與度不高，護生在校期間醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)不足，缺少醫(yī)患溝通訓(xùn)練，護生醫(yī)患溝通知識儲備及溝通技能不足，在臨床實習(xí)期間，不能較好的結(jié)合老年人生理、心理及疾病特點對老年人實施有效的溝通，面對患者時缺乏自信、溝通能力效果欠佳[16-17]。溝通是一個復(fù)雜的過程，需要學(xué)生在臨床實習(xí)中進行實戰(zhàn)訓(xùn)練，將溝通理論與實際共同相結(jié)合才能有效地提高醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力。體驗式教學(xué)方法更側(cè)重于實踐訓(xùn)練，國內(nèi)也有多個研究采用體驗式教學(xué)方法對提高教學(xué)質(zhì)量、教學(xué)滿意度及學(xué)生的共情能力等[18-20]。本研究設(shè)置的5個不同的與老年人溝通的教學(xué)情景案例，分別結(jié)合了老年人生理、心理及疾病特點，讓學(xué)生結(jié)合GLTC 醫(yī)患溝通模式的“示善-傾聽-交流-合作”四個環(huán)節(jié)對案例中設(shè)置的問題進行討論，將解決問題的溝通方案通過演繹方式展示。這樣的教學(xué)活動可以讓學(xué)生在溝通技巧的體驗活動中獲取并總結(jié)知識，發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，有效提高了學(xué)生的教學(xué)參與度。本研究結(jié)果顯示：觀察組的學(xué)生對臨床護理教師評價量表中的臨床教學(xué)工作、教學(xué)組織及總評價得分明顯高于對照組；但兩組學(xué)生對師生關(guān)系的評價差異無統(tǒng)計學(xué)意義，分析原因可能是觀察組的學(xué)生來自不同的科室，開展GLTC 溝通理論的體驗式教學(xué)法教師盡管每周都有教學(xué)任務(wù)，但沒有辦法全程參與學(xué)生4 周臨床教學(xué)。因此，建議一對一的帶教老師對學(xué)生開展教學(xué)，更能發(fā)揮GLTC 溝通理論的體驗式教學(xué)法的優(yōu)勢。

綜上所述，國家近年來尤為重視老年護理人才培養(yǎng)，老年人由于感知覺障礙、疾病、社會支持等方面因素的影響，溝通過程中存在諸多的障礙，護生的與老年溝通的技能培訓(xùn)逐漸被重視，但仍處于初級階段，側(cè)重點多在理論教學(xué)方面，理論與實踐未能較好的結(jié)合。本研究以GLTC 醫(yī)患溝通模式理論為基礎(chǔ)，結(jié)合注重實踐能力的體驗教學(xué)方法相結(jié)合的方法，既有堅實的理論基礎(chǔ)，又注重教學(xué)中溝通實踐的培訓(xùn)，雙管齊下，有效地改善了臨床護理實習(xí)生與老年人的溝通能力，為今后護理人員為老年人提供更優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)做準備。