馬軍莊 邵雙陽(yáng) 任菁菁 任文 劉穎

早期未分化疾?。╩edically unexplained physical symptoms，MUPS）的處理是全科醫(yī)生需掌握的重要能力之一[1]。MUPS 的診治和處理不僅需要全科醫(yī)師具備扎實(shí)的臨床知識(shí)，還需要擁有清晰的臨床思維和診療策略。傳統(tǒng)的課堂教學(xué)和門(mén)診帶教均無(wú)法有效地培養(yǎng)和提升全科醫(yī)生對(duì)該類(lèi)問(wèn)題的處理能力[2]。因此，如何優(yōu)化全科門(mén)診帶教模式，提升門(mén)診帶教質(zhì)量是需要不斷去探索的問(wèn)題。多元教學(xué)模式是近年來(lái)提的越來(lái)越多的一種新的教學(xué)模式，其是教師靈活運(yùn)用不同的教學(xué)方式，多種資源進(jìn)行教學(xué)，內(nèi)容包括以案例為導(dǎo)向的教學(xué)模式（cased-based learning，CBL）、以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)模式（problem-based learning，PBL）、以資源為導(dǎo)向的教學(xué)模式（resource-based learning，RBL）等多種教學(xué)方法[3-4]?；诖?，浙大一院全科住培基地嘗試將多元教學(xué)模式應(yīng)用于全科未分化疾病門(mén)診教學(xué)中并進(jìn)行了探索，希冀為全科門(mén)診教學(xué)帶來(lái)新的思路。

1 不同教學(xué)方法特點(diǎn)比較研究

科學(xué)運(yùn)用現(xiàn)代教學(xué)模式和教育技術(shù)是提高門(mén)診教學(xué)效果的關(guān)鍵。在醫(yī)學(xué)高等教育方法中，以講義為導(dǎo)向的（lecture-based learning，LBL）、PBL、CBL 和RBL 教學(xué)模式被廣泛采用，見(jiàn)表1[5-7]。臨床實(shí)踐教學(xué)當(dāng)中多種教學(xué)模式的應(yīng)用成果顯著，俞子恒等[8]調(diào)查發(fā)現(xiàn)對(duì)住培醫(yī)師實(shí)施PBL 模擬門(mén)診教學(xué)法，可以提高帶教效果。王珂杰等[9]研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)用CBL-PBL-LBL 教學(xué)方法于骨科臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)過(guò)程中對(duì)學(xué)生自我學(xué)習(xí)能力、臨床思維分析能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、解決問(wèn)題能力、語(yǔ)言表達(dá)能力的培養(yǎng)均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法。姜慧杰等[10]發(fā)現(xiàn)PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)模式下的放射科住培醫(yī)師理論考核成績(jī)、實(shí)踐技能考核成績(jī)均顯著高于傳統(tǒng)教學(xué)模式。

表1 不同教學(xué)方法特點(diǎn)比較

這4 種教學(xué)模式各具側(cè)重、相得益彰，在門(mén)診教學(xué)的不同階段，恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用一種或多種教學(xué)模式，將有利于提高門(mén)診教學(xué)的效果，對(duì)提升全科醫(yī)師的門(mén)診診療能力具有很大幫助。

2 多元教學(xué)模式在全科門(mén)診教學(xué)中的構(gòu)建

為進(jìn)一步踐行以勝任力為導(dǎo)向的全科醫(yī)師人才培養(yǎng)模式[11]，浙一全科基地構(gòu)建了以“PBL+CBL”為基礎(chǔ)、RBL 為補(bǔ)充的多元化教學(xué)模式。該教學(xué)模式依托全科教學(xué)門(mén)診，以患者的相關(guān)癥狀問(wèn)題為導(dǎo)向進(jìn)行臨床推理，以推理后總結(jié)的病例進(jìn)行臨床分析，并在門(mén)診結(jié)束后以網(wǎng)絡(luò)資源為支撐進(jìn)行知識(shí)再提升的過(guò)程，見(jiàn)圖1。

PBL 是基于問(wèn)題展開(kāi)的教學(xué)模式，主要鍛煉住培醫(yī)師臨床推理能力，有助于臨床思維能力的加強(qiáng)[12]。CBL是基于案例的教學(xué)模式，主要提升住培醫(yī)師臨床分析的能力，有效調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)主動(dòng)性[13]。在全科門(mén)診多元教學(xué)模式中，首先全科住培醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診初步了解病例，并通過(guò)帶教老師的指導(dǎo)基于臨床問(wèn)題深入了解患者信息，并總結(jié)病例（圖1，PBL 過(guò)程）；然后基于該病例資料與帶教老師和學(xué)習(xí)同伴分析探討，形成初步診治方案（圖1，CBL 過(guò)程）。門(mén)診接診之后，教學(xué)活動(dòng)移至示教室，住培醫(yī)師利用網(wǎng)絡(luò)教學(xué)資源，搜索臨床相關(guān)文獻(xiàn)、資料閱讀，進(jìn)行歸納總結(jié)，提升知識(shí)層面，并在此對(duì)病例進(jìn)行總結(jié)分享（圖1，RBL 過(guò)程）。

圖1 全科門(mén)診多元教學(xué)模式構(gòu)建

3 多元教學(xué)模式在MUPS 全科門(mén)診教學(xué)中的實(shí)施——以腰痛為例

MUPS 是全科門(mén)診常見(jiàn)疾病之一[14]，與專(zhuān)科相比MUPS患者的健康問(wèn)題在全科就診能得到更優(yōu)化的解決[15]，MUPS 患者的接診也是全科住培醫(yī)師門(mén)診學(xué)習(xí)過(guò)程中的必修內(nèi)容。全科門(mén)診帶教多為一對(duì)一形式教學(xué)，其教學(xué)優(yōu)點(diǎn)有首診患者多、病種較全、溝通方式佳、獨(dú)立性強(qiáng)等特點(diǎn)[16]，適宜展開(kāi)多元教學(xué)模式。表1 中以腰痛為例展示了多元教學(xué)模式在MUPS 全科門(mén)診教學(xué)中的實(shí)施流程。

3.1 PBL——基于問(wèn)診能力的臨床推理

臨床問(wèn)診是展開(kāi)臨床推理的過(guò)程，帶教老師要引導(dǎo)住培醫(yī)師需要從主訴入手，通過(guò)問(wèn)診和體格檢查，抽絲剝繭的尋找診斷和鑒別診斷的線索。在全科醫(yī)生的診療過(guò)程中，首先接觸較多的是疾病癥狀問(wèn)題，但癥狀和疾病之間存在著偶然或必然的關(guān)系。從癥狀聯(lián)想到病因，是建立臨床推理的首要步驟，也是重點(diǎn)步驟之一，需要住培醫(yī)師有扎實(shí)的臨床理論基礎(chǔ)。比如面對(duì)一個(gè)腰痛的患者，首先需要快速判斷患者是否存在神經(jīng)損傷（比如一側(cè)或雙側(cè)下肢肌力或感覺(jué)減弱，大小便失禁），是否需要緊急治療；其次，需要判斷是否是全身性疾病引起的腰痛，當(dāng)患者年齡超過(guò)50 歲，出現(xiàn)疼痛時(shí)間超過(guò)1個(gè)月，存在夜間疼痛，無(wú)法解釋的體重減輕，癌癥或腹主動(dòng)脈瘤病史，既往治療無(wú)效往往提示存在潛在的全身性疾病。

排除上述問(wèn)題，醫(yī)生還要了解患者的心理狀態(tài)和社會(huì)經(jīng)歷，是否存在由于社會(huì)心理壓力引起的放大腰痛?；诖?，在問(wèn)診過(guò)程可采用RICE 問(wèn)診模式[17]，即Reason（原因）：患者今天為什么來(lái)？Idea（想法）：患者認(rèn)為自己出了什么問(wèn)題？Concern（擔(dān)憂(yōu)）：患者憂(yōu)慮什么？Expectation（期望）：患者認(rèn)為醫(yī)生可以幫助他做些什么？通過(guò)RICE 問(wèn)診，住培醫(yī)師可以更深入地了解到疾病對(duì)患者生活的影響，以及每一個(gè)患者對(duì)同一個(gè)癥狀或疾病有著完全不同的想法和觀念，因而也會(huì)有完全不同的處理方式。比如主訴為“腰痛3 個(gè)月，加重1 天”的青年，腰痛加劇真正的原因是什么？是否生活中發(fā)生了什么事情？主動(dòng)了解他內(nèi)心的想法，恰當(dāng)?shù)谋磉_(dá)共情來(lái)幫助患者。一個(gè)“腰痛多年”的中年婦女，反復(fù)就醫(yī)，檢查結(jié)果均為陰性，仍執(zhí)著于就醫(yī)？困擾她的到底是什么呢？這些問(wèn)題并非通過(guò)診斷、鑒別就可以排除問(wèn)題，而要深入地了解患者背后的需求。

詳細(xì)的病史采集之后，進(jìn)行全面同時(shí)有側(cè)重點(diǎn)的體格檢查。體格檢查包括視、觸、叩、聽(tīng)等基本方法，對(duì)于腰痛患者的專(zhuān)科查體，以視診、觸診和叩診為主。視診：步態(tài)檢查（有無(wú)間歇性跛行）、脊柱外形（有無(wú)脊柱畸形）、皮膚（有無(wú)皮疹、異常毛發(fā)）及脊柱活動(dòng)范圍（有無(wú)脊柱僵硬）；觸診：皮溫、腰肌緊張度，椎旁肌肉有無(wú)痙攣，脊柱棘突及肋角壓痛點(diǎn)、肋腰壓痛點(diǎn)、上輸尿管壓痛點(diǎn)等有無(wú)壓痛；叩診：脊柱、腎區(qū)有無(wú)叩擊痛。另外還有一些重要的試驗(yàn)如直腿抬高試驗(yàn)及股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)（神經(jīng)根檢查）、拾物試驗(yàn)（脊柱功能檢查）、四字試驗(yàn)（關(guān)節(jié)檢查）。神經(jīng)系統(tǒng)方面查體包括四肢肌力，雙側(cè)膝反射、踝反射及腱反射，病理征，感覺(jué)異常檢查。體格檢查是住培醫(yī)師對(duì)病史梳理后進(jìn)一步獲得患者信息的方法，也是選擇下一步輔助檢查的基礎(chǔ)。

3.2 CBL——基于問(wèn)診結(jié)果的臨床分析

病史總結(jié)可以體現(xiàn)住培醫(yī)師總結(jié)凝練問(wèn)診過(guò)程的能力，在病史已經(jīng)基本呈現(xiàn)后，帶教老師可引導(dǎo)住培醫(yī)師利用目前所知的信息進(jìn)行總結(jié)提煉，展開(kāi)下一步的病例分析，并引導(dǎo)住培醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)的體格檢查和輔助檢查幫助診斷和鑒別診斷。完善的體格檢查也是重點(diǎn)之一，同時(shí)針對(duì)性地進(jìn)行相關(guān)的輔助檢查結(jié)果以期待得出明確的診斷。最后帶教老師和住培醫(yī)師結(jié)合診斷結(jié)果共同制定干預(yù)策略。由住培醫(yī)師首先提出治療方案，帶教老師予以補(bǔ)充，共同制定治療方案并對(duì)患者進(jìn)行健康教育。

3.3 RBL——基于“PBL+CBL”的臨床提升

學(xué)習(xí)的重點(diǎn)在于及時(shí)總結(jié)，在門(mén)診帶教結(jié)束之后，教學(xué)可以進(jìn)一步延續(xù)至門(mén)診之外。住培醫(yī)師可以圍繞“PBL+CBL”教學(xué)過(guò)程中的病例為主題，收集資料，結(jié)合接診患者病情，進(jìn)行相關(guān)知識(shí)小講課。在收集資料的過(guò)程中，住培醫(yī)師可以進(jìn)一步鞏固臨床推理和分析能力，為下一次接診做準(zhǔn)備。在小講課中，住培醫(yī)師扮演“小老師”的身份為其他住培醫(yī)師進(jìn)行授課，鞏固全科診療思維和臨床診療技能。在該病例診療過(guò)程中出現(xiàn)的疑問(wèn)和較深層次的知識(shí)點(diǎn)，帶教老師可引導(dǎo)住培醫(yī)師記錄并自行查閱臨床資料和文獻(xiàn)，進(jìn)行文獻(xiàn)查閱，鞏固知識(shí)。

4 討論

門(mén)診教學(xué)是全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的重要環(huán)節(jié)[18]，從而滿(mǎn)足全科醫(yī)師以門(mén)診為主的工作特點(diǎn)[19]。全科多元教學(xué)模式將PBL、CBL、RBL 有機(jī)結(jié)合，是基于全科門(mén)診展開(kāi)的教學(xué)模式，以提升全科住培醫(yī)師臨床診療能力為目的，是對(duì)全科醫(yī)師人才培養(yǎng)的全方位探索。全科多元教學(xué)模式不局限于單純的傳授知識(shí)，從授之以魚(yú)轉(zhuǎn)變?yōu)槭谥詽O，提升住培醫(yī)師的自我學(xué)習(xí)興趣和能力，提高教學(xué)效率和滿(mǎn)意度[20]。

綜上所述，全科未分化疾病門(mén)診教學(xué)中應(yīng)用多元化教學(xué)模式，首先應(yīng)以患者的相關(guān)癥狀為導(dǎo)向進(jìn)行臨床推理（PBL），由帶教老師引導(dǎo)住培醫(yī)師通過(guò)詳細(xì)的病史采集及全面且有側(cè)重點(diǎn)的體格檢查，抽絲剝繭的尋找診斷和鑒別診斷的線索。然后，是以推理后總結(jié)的病例進(jìn)行臨床分析（CBL），由住培醫(yī)師總結(jié)病史，展開(kāi)病例分析，并和帶教老師共同制定干預(yù)策略。最后，在門(mén)診結(jié)束后以網(wǎng)絡(luò)資源為支撐進(jìn)行知識(shí)再提升（RBL），由帶教老師引導(dǎo)住培醫(yī)師學(xué)會(huì)及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，面對(duì)疑問(wèn)自行查閱文獻(xiàn)，且通過(guò)小講課進(jìn)一步鞏固臨床推理和分析能力?！癙BL+CBL+RBL”全科多元化模式的實(shí)踐為全科門(mén)診教學(xué)提供了新的方向，值得進(jìn)一步探索總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，繼續(xù)深入研究多元化模式在全科教學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用。

表2 全科門(mén)診多元教學(xué)模式流程（以腰痛為例）