梁文波 李婷婷 王建平 蔡亮亮

護生的臨床實習是護理教育的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在此階段護生需將理論知識與臨床實踐相結(jié)合，這成為護生轉(zhuǎn)化為專業(yè)護士的必經(jīng)途徑[1]。對護生來說臨床護理教學是由課堂學習轉(zhuǎn)為臨床實踐學習的重要步驟。在護生的實習過程中，要著重培養(yǎng)其臨床實踐能力，主要包括應用護理程序的能力、動手能力、操作技能、隨機應變能力、健康教育能力溝通交流能力、臨床思維能力等[2]。因此，為了提高護理帶教的教學質(zhì)量，培養(yǎng)護生的自主學習能力和實踐操作能力，尋找新的教學模式十分重要和迫切。案例教學法（case-based learning，CBL）在二十世紀末最早應用于美國的哈佛大學醫(yī)學院與法學院。CBL 是一種以病例為先導，以問題為基礎，以教師為主導，以學生自主學習為主體的改進型教學方式，是根據(jù)教學目的及教學內(nèi)容的實際需求，教師將大量典型的案例素材搬到課堂中，以案例為先導提出相關(guān)問題，由學生分組討論問題，積極調(diào)動學生的學習積極性、主觀能動性與獨立思維的能力[3-4]。引導式教學是指教師改變傳統(tǒng)的注入式、說教式等枯燥乏味的教學方法，真正實現(xiàn)教師主導、學生主體的教學模式，運用各種恰當?shù)慕虒W手段激起學生的學習興趣，逐步培養(yǎng)護生自主學習與獨立思考的良好習慣[5-6]。引導式教學以培養(yǎng)護生實踐能力為基本目標，其教學形式豐富多樣，包括但不限于角色扮演、案例引導、頭腦風暴、項目引導、引導課文、張貼板與模擬實踐等[7]。為了提高產(chǎn)科護生的專科基礎理論水平與護理實踐技能，培養(yǎng)護生的學習積極性、自主學習能力與溝通能力，提高實習教學滿意度，南通大學附屬醫(yī)院將CBL 結(jié)合引導式教學方法應用于產(chǎn)科護生帶教中，取得了較好的教學效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年11 月—2020 年4 月在南通大學附屬醫(yī)院產(chǎn)科病區(qū)實習的應屆大專學歷護生97 名，采用隨機數(shù)字表法隨機分為觀察組51 名和對照組46 名。觀察組女49 名，男2 名。年齡18～22 歲，平均年齡（20.1±0.5）歲。對照組女45 名，男1 名，年齡18～23 歲，平均年齡（20.2±0.5）歲。入選標準：全日制護理學專業(yè)三年制大專第3 學年、五年制大專第5 年。排除標準：因身體原因連續(xù)請病假或事假2 周及以上者；存在精神疾病或心理疾病者；無故曠課累計3 d 及以上者。所有實習護生均知曉本次教學研究的目的、意義與形式。兩組護生的年齡、性別比等一般資料的差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），因而具有可比性。

1.2 方法

對照組采用傳統(tǒng)的臨床帶教方式。實習護生入科第1 天由帶教老師進行入科介紹宣講。根據(jù)班次安排帶教老師對護生進行一對一帶教，每日根據(jù)帶教計劃完成相應內(nèi)容的帶教任務和護理查房。每周1 次由帶教老師輪流對實習護生進行理論授課。實習期共6 個月，實習期間帶教老師會不定期地抽查實習帶教計劃的落實狀況。

觀察組采用CBL 結(jié)合引導式教學模式。實習護生入科第1 天由帶教老師進行入科介紹宣講。根據(jù)班次安排帶教老師對護生進行一對一帶教，每日根據(jù)帶教計劃完成相應的帶教任務和護理查房。由帶教老師輪流對實習護生進行理論授課，學習產(chǎn)科常見疾病的護理要點與圍產(chǎn)期的治療、護理過程，將產(chǎn)婦及新生兒的護理要點講授給護生。此外，由帶教老師選取典型案例進行帶教。典型案例由護士長及帶教老師結(jié)合產(chǎn)科?？乒ぷ魈攸c選擇，需具有較強的代表性，并按照標準護理程序做成典型個案。觀察組護生入科后逐步向其展示典型案例，根據(jù)實際情況提出相關(guān)問題，繼而由護生獨立自主地查詢文獻資料，分析并結(jié)合案例的實際情況提出護理診斷及相應的護理措施，然后由帶教老師對護理方案進行引導、分析及點評。在此過程中，護生要掌握產(chǎn)科醫(yī)療設備的操作，產(chǎn)科急救藥物、常見藥物的藥理作用、給藥劑量、頻次和時機。之后要求護生將學到的產(chǎn)婦、新生兒護理過程運用于臨床實踐，為產(chǎn)婦進行圍產(chǎn)期護理與健康宣教。帶教老師定期組織護生相互交流，溝通學習體會和護理操作經(jīng)驗，由帶教老師總結(jié)要點，同時引導護生反思討論中提出的問題，并尋找解決問題的辦法。護生將所學知識融會貫通，在帶教老師的指導下為產(chǎn)婦及新生兒提供整體護理服務。實習期共6 個月，實習期間帶教老師會不定期地抽查實習帶教計劃的落實狀況。

1.3 觀察指標

帶教結(jié)束后評價兩組的綜合能力、考試成績和教學滿意度。其中綜合能力包括工作態(tài)度、學習態(tài)度、愛傷觀念、勞動紀律、理論知識、工作能力、操作技能、溝通能力、協(xié)作精神等方面。綜合能力評價總分100 分，由科室5 位高年資護理帶教老師對每名實習護生進行打分和評價，并取其平均值為最后得分。其中，工作態(tài)度、學習態(tài)度、勞動紀律、愛傷觀念、工作能力、溝通能力、協(xié)作精神分值均為10 分，理論知識、操作技能分值均為20 分?？荚嚦煽儼ǎ撼隹茖？评碚摽荚?、操作技能考試、臨床實踐能力考試成績，以上三項考試分值均為100 分。教學滿意度采用自制調(diào)查問卷的形式，由護生集中無記名填寫，調(diào)查內(nèi)容主要包括帶教形式、帶教效果、自我評價等方面。其中帶教形式、帶教效果分值各40 分，自我評價分值20 分，總分100 分。根據(jù)問卷調(diào)查結(jié)果計算教學滿意度，總分≥90 分為非常滿意，75～89 分為較滿意，60～74 分為尚可，總分＜60 分為不滿意，總滿意=（非常滿意+較滿意+尚可）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采用（±s）描述分析，采用t檢驗，計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 綜合能力

觀察組的綜合能力總分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中，觀察組的理論知識、操作技能的單項得分優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組護生的綜合能力比較（分，±s）

表1 兩組護生的綜合能力比較（分，±s）

2.2 考試成績

觀察組的出科?？评碚摽荚嚒⒉僮骷寄芸荚?、臨床實踐能力考試成績均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組護生的評分成績比較（分，±s）

表2 兩組護生的評分成績比較（分，±s）

2.3 教學滿意度

護理帶教結(jié)束后，共發(fā)放教學滿意度調(diào)查表97 份，回收97 份，有效回收率100%。觀察組的教學總滿意度優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組護生的教學滿意度調(diào)查[名（%）]

3 討論

多年來國內(nèi)的護理實習帶教教育一直沿襲著傳統(tǒng)的填鴨式或灌輸式教學模式，這種傳統(tǒng)模式中，教師處于絕對的主導地位，完全忽視了學生的自主學習和主體作用，通常學生會提不起興趣，感到索然無味，學習較為被動[8]。隨著醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變和社會的不斷發(fā)展，傳統(tǒng)教學模式已然無法適應培養(yǎng)應用型護理人才的需求。南通大學附屬醫(yī)院作為本地區(qū)最大的三甲教學醫(yī)院，每年承擔大量本科、大專院校的護理實習帶教任務。產(chǎn)科是?？菩暂^強的科室，由于受實習時間的限制，教學大綱要求護生掌握的病例不是所有護生在實習期間都能遇到。過去產(chǎn)科實習帶教采用傳統(tǒng)的一對一帶教模式，實習護生整個實習階段都是被動地聽帶教老師講解，看帶教老師操作，完成帶教老師布置的操作任務，這常常會導致一部分護生掌握知識不足，無法全面了解產(chǎn)科?？谱o理的特點。如何有效提高護生產(chǎn)科?？评碚撍胶团R床實踐能力值得進一步深入研究。因此，如何改變傳統(tǒng)的注入式、說教式等枯燥乏味的教學方法，真正實現(xiàn)教師主導、學生主體的教學模式，是臨床帶教工作中需要進行不斷探索的[9]。

CBL 結(jié)合引導式教學模式能培養(yǎng)實習護生的學習積極性、自主學習能力與溝通能力。本研究結(jié)果表明，接受CBL 結(jié)合引導式教學模式教學的護生的綜合能力總分顯著優(yōu)于傳統(tǒng)教學模式，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中，CBL 結(jié)合引導式教學模式的理論知識、操作技能的單項得分均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)教學模式，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這是由于通過典型病例及問題的提出能充分引發(fā)實習護生的發(fā)散性思維，激發(fā)其求知欲，調(diào)動主觀能動性，培養(yǎng)其自主學習的能力。而積極分析病例和問題的過程可活躍課堂氣氛，提高實習護生的語言表達能力與溝通能力，同時能促進之前在學校學到的理論知識與產(chǎn)科護理實踐充分結(jié)合，這種分析病例、解決問題的過程能更好地檢驗理論正確性及有效性，從而鍛煉評判性思維能力[10]。

CBL 結(jié)合引導式教學模式能提高實習護生的基礎理論水平與護理實踐技能。本研究結(jié)果表明，接受CBL 結(jié)合引導式教學模式教學的護生的出科?？评碚摽荚嚒⒉僮骷寄芸荚?、臨床實踐能力考試成績均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)教學模式，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這是由于CBL 能理論聯(lián)系臨床實際，強化課堂和臨床實際的溝通，使學生在自主學習過程中對典型案例產(chǎn)生濃厚的興趣，并通過小組討論，提出自己的意見，然后帶著問題進入課堂中的常規(guī)講解中。與傳統(tǒng)教學模式相比，CBL 使學生從被動地聽和看，轉(zhuǎn)變成去探尋和解決，轉(zhuǎn)變學習的身份，變被動為主動，尤其適用于醫(yī)學和護理學的臨床教學[11-12]。趙婷等[13]將CBL 教學法應用于新生兒科實習帶教工作中，顯著提高了本科護生兒科?？评碚撍胶团R床實踐能力。CBL 結(jié)合引導式教學模式以引導實習護生自主學習為紐帶，將培養(yǎng)學習興趣作為教學基礎，將學習重點設置成有趣味的典型案例和問題情景，此時護生能更主動地掌握知識和實踐技能。這種教學模式通過引導實習護生合作分析案例和解決問題，主動地學習案例與問題涵蓋的護理專業(yè)知識，培養(yǎng)溝通能力、解決問題的能力和團隊協(xié)作能力，最終提高了基礎理論水平與護理實踐技能[14-15]。

CBL 結(jié)合引導式教學模式提高了教學滿意度。本研究結(jié)果表明，接受CBL 結(jié)合引導式教學模式教學的護生的教學總滿意度顯著優(yōu)于傳統(tǒng)教學模式，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。過去的護理實習帶教常沿用“師傅帶徒弟”的模式，以帶為主，帶多于教，帶教老師僅根據(jù)自己的護理工作經(jīng)驗作出指導。CBL 結(jié)合引導式教學模式需要通過典型病例和問題啟發(fā)、指導護生，帶教過程要求更高，給帶教老師也增加了帶教壓力，能促使其不斷學習新理論、新技術(shù)、新業(yè)務，提升自己的教學意識、理論素養(yǎng)和教學技能，提高了帶教老師的自身的綜合素質(zhì)[16]。此時，帶教老師提供給護生更多的講解和討論，提升了護生對帶教老師的信賴度，使師生關(guān)系更加融洽，最終提高了教學滿意度。

CBL 結(jié)合引導式教學模式也對帶教老師提出了較高的要求。帶教老師需要具備較強的專業(yè)理論知識與臨床實踐經(jīng)驗，同時帶教老師還需要持續(xù)地學習最新的臨床知識和技術(shù)，才能有效地引導護生了解產(chǎn)科理論和實踐的最近進展[17-18]。帶教老師還要具有充分調(diào)動護生學習積極性的能力，能激發(fā)護生的好奇心與求知欲，積極鼓勵護生鍛煉邏輯思維和獨立思考的能力。此外，新的教學方法具有較大的復雜性，帶教老師應在教學中利用更多的教學時間選取適宜的案例，同時設定關(guān)鍵教學問題。

綜上所述，本研究將CBL 結(jié)合引導式教學應用于產(chǎn)科臨床護理教學中，提高了護生產(chǎn)科專科基礎理論水平與護理實踐技能，培養(yǎng)了護生的學習積極性、自主學習能力與溝通能力，提高了教學滿意度，同時也帶動了帶教老師整體素質(zhì)的提高。