代水平 余春燕 宋娟

老齡化已成為全球范圍內(nèi)的公共衛(wèi)生問題。據(jù)WHO 全球人口數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，2020 年全球65 歲及以上老年人群已占到總?cè)丝诘?%，預(yù)計到2050 年該比例將上升至16%。隨著人口老齡化的進程，老年疾病越來越受到大家的關(guān)注。老年疾病雖與?？萍膊∮幸恍┙患?，但是由于老年人共病和自身衰弱的存在，使得老年疾病需要更全面更專業(yè)的評估與管理團隊，由此促進了老年醫(yī)學(xué)專業(yè)的發(fā)展[1]。2021 年第七次全國人口普查顯示我國60 歲及以上人口占總?cè)丝?8.70%，其中65 歲及以上老年人口占比高達(dá)13.50%，這表明我國已經(jīng)進入了老齡化社會。為了應(yīng)對日趨嚴(yán)重的人口老齡化問題、提升老年人的健康相關(guān)生命質(zhì)量，急需建立具有高素養(yǎng)的老年醫(yī)學(xué)專業(yè)人才隊伍。傳統(tǒng)教學(xué)法（lecture base learning，LBL）是基于課堂的教學(xué)法，教師在課堂上進行專業(yè)知識的講解，學(xué)生被動聆聽，該方法以教師為核心，學(xué)生被動參與，因此難以調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性和積極性，存在一定的缺陷。以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（problem-based learning，PBL），以學(xué)生為核心，通過以教學(xué)內(nèi)容為基礎(chǔ)的情景問題為引導(dǎo)，促進學(xué)生積極主動地去探索、質(zhì)疑、解釋、分析、交流和討論，而教師只作為教學(xué)方向的引導(dǎo)者[2]。由于PBL 教學(xué)以學(xué)生為中心能更好地使學(xué)生積極參與到學(xué)習(xí)的整個過程，并能培養(yǎng)其面對問題自學(xué)和解決問題的能力，該教學(xué)法已在國內(nèi)眾多院校及專業(yè)推廣，在八年制教學(xué)[3]、外科教學(xué)[4]、影像診斷學(xué)教學(xué)[5]、臨床診斷學(xué)[6]和婦產(chǎn)科見習(xí)教學(xué)[7]等多種醫(yī)學(xué)教育中均產(chǎn)生了較好的效果。但PBL 教學(xué)法在老年醫(yī)學(xué)教育中對于有效提高學(xué)生學(xué)習(xí)成績及提升學(xué)習(xí)能力的作用尚無定論。因此本研究運用系統(tǒng)評價的方法對PBL 教學(xué)法在老年醫(yī)學(xué)教育中的效果進行分析，以期為我國老年醫(yī)學(xué)的教學(xué)法提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）研究為隨機對照研究（randomized controlled trials，RCT）。（2）研究對象為臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)生、住院醫(yī)師或進修醫(yī)師。（3）試驗組采用單純PBL 教學(xué)法或PBL 聯(lián)合其他教學(xué)法，對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法。（4）所觀察的結(jié)局指標(biāo)為：考試成績（理論考試和操作技能考試）和教學(xué)效果問卷調(diào)查結(jié)果（兩種教學(xué)法對提高自學(xué)能力、文獻(xiàn)閱讀能力、合作能力分析解決問題能力、語言表達(dá)能力及學(xué)習(xí)興趣的影響）。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）未設(shè)立對照組或?qū)φ諡镻BL 教學(xué)法。（2）關(guān)鍵結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)缺失。（3）針對非老年醫(yī)學(xué)教學(xué)的研究。（4）結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)單純以分類形式如優(yōu)、良、合格率進行比較。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計算機檢索PubMed、Web of Science、The Cochrane Library、中國知網(wǎng)、萬方及維普數(shù)據(jù)庫中PBL 教學(xué)法在老年醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用，檢索時限均從建庫至2021 年11 月15 日。此外通過檢索納入研究中的參考文獻(xiàn)來補充獲取相關(guān)文獻(xiàn)。中文檢索詞包括：老年醫(yī)學(xué)、以問題為中心的教學(xué)、基于問題的教學(xué)；英文檢索詞包括：PBL、problem-based learning、geriatric。以PubMed 為例的檢索詞為：[（problem-based learning）OR（PBL）]AND（geriatric）。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

整個文獻(xiàn)篩選和資料提取的過程由兩名評價員獨立完成，并在完成后對資料交叉核對，若有分歧，則咨詢第三方協(xié)助判斷。資料提取的內(nèi)容包括：（1）納入研究的基本信息，包括第一作者、發(fā)表年份等。（2）研究對象的基線特征，包括研究對象身份和樣本數(shù)等。（3）干預(yù)措施的具體方法。（4）偏倚風(fēng)險評價的關(guān)鍵要素。（5）結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)。

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險評價

根據(jù)Cochrane 手冊中RCT 的偏倚風(fēng)險評價工具評價納入研究的偏倚風(fēng)險，且由兩名評價員獨立進行偏倚風(fēng)險評價，若遇分歧，則協(xié)商解決。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究采用RevMan 5.4.1 軟件進行系統(tǒng)評價分析。連續(xù)型變量資料采用均數(shù)差（mean difference，MD）及其95%置信區(qū)間（confidence intervals，CI）進行描述。分類變量計數(shù)資料采用比值比（odds ratio，OR）及95%CI進行描述。納入研究間的異質(zhì)性使用卡方檢驗進行，若研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2＞50%，P＞0.1）時，采用固定效應(yīng)模型進行合并分析，若研究間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性時則采用隨機效應(yīng)模型進行合并分析。P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

計算機檢索PubMed、Web of Science、The Cochrane Library、中國知網(wǎng)、萬方及維普數(shù)據(jù)庫后，初篩共獲得PBL 教學(xué)法在老年醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用的相關(guān)文獻(xiàn)共609 篇，經(jīng)去重后剩余433 篇，閱讀問題和摘要后排除無關(guān)研究389 篇，經(jīng)納入排除標(biāo)準(zhǔn)逐層篩選后共納入12 項合格研究[8-19]，包括910 名學(xué)生，其中試驗組458 名，對照組452 名。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選及結(jié)果流程圖

2.2 納入研究的基本特征及偏倚風(fēng)險評價

納入研究的基本特征及其偏倚風(fēng)險見表1。納入的12 篇研究中，有3 項研究的分組方法為按工號或入科時間分組為非隨機法，有3 項研究按隨機數(shù)字表法，其余研究并未說明隨機方法。試驗組采樣單純PBL 教學(xué)法或聯(lián)用其他教學(xué)法，包括以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（casebased learning，CBL）、以團隊為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（team-based learning，TBL）、多學(xué)科協(xié)作（multidisciplinary team，MDT）和系統(tǒng)評價循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine，EBM），對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 考試成績

納入的12 項對照研究均對學(xué)生的考試成績進行了比較。由于研究間異質(zhì)性的存在，I2=98%，P＜0.001，本研究采用隨機效應(yīng)模型對效應(yīng)量進行合并，結(jié)果顯示PBL 組研究對象的成績顯著優(yōu)于LBL 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意 義（MD=7.30，95%CI4.12～10.48，P＜0.001）。根據(jù)干預(yù)方式為單純PBL 還是PBL 聯(lián)合其他教學(xué)法進行亞組分析，結(jié)果如圖2 所示。4 項研究顯示[14-16，19]，單純PBL 組學(xué)生成績顯著優(yōu)于LBL 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD=8.02，95%CI2.03～14.01，P=0.009）。8 項研究[8-13，17，18]表明接受PBL 聯(lián)合其他教學(xué)法的學(xué)生考試成績由于接受LBL的學(xué)生，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD=6.94，95%CI3.26～10.61，P＜0.001）。亞組分析后組內(nèi)研究間仍有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性存在（P＜0.001）。

圖2 根據(jù)干預(yù)措施進行的亞組分析

再次根據(jù)分組方法是否隨機進行亞組分析，結(jié)果見圖3。使用隨機數(shù)字表法進行分組的3 項研究[10，16，17]結(jié)果顯示PBL 組學(xué)生成績優(yōu)于LBL 組（MD=7.55，95%CI-0.42～15.53），但差異并無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.060）。按工號或入科時間分組的3 項研究[8，11，14]表明PBL 組學(xué)生成績優(yōu)于LBL 組（MD=7.42，95%CI-0.58～15.42），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.070）。而未描述隨機分組方法的6 項研究[9，12，13，15，18，19]結(jié)果顯示PBL 組學(xué)生成績顯著優(yōu)于LBL 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD=8.02，95%CI2.03～14.01，P=0.009）。漏斗圖顯示這些研究并無顯著發(fā)表偏倚存在，見圖4。

圖3 根據(jù)隨訪分組方法進行的亞組分析

圖4 檢測發(fā)表偏倚的漏斗圖

2.3.2 技能操作

納入的12 項研究中，共4 項研究[9，11，14，15]評價了PBL 教學(xué)法對學(xué)生操作技能的影響。由于研究間異質(zhì)性的存在（I2=88%，P＜0.001），使用隨機效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，接受PBL 教學(xué)法的研究對象的操作技能較LBL組有顯著提升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD=7.16，95%CI3.01～11.30，P＜0.001）。

2.3.3 教學(xué)效果調(diào)查問卷

相較于傳統(tǒng)教學(xué)法，PBL 教學(xué)法更能提高學(xué)生的能力，見表2。除了對學(xué)生分析解決問題能力的提高差異無統(tǒng)計學(xué)意義外（P=0.060），PBL 教學(xué)法在激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣（OR=9.17，95%CI 3.13～26.86，P＜0.001），提高其自學(xué)能力（OR=4.64，95%CI2.71～35.11，P=0.020）、文獻(xiàn)閱讀能力（OR=13.15，95%CI1.94～89.25，P=0.008）、語言表達(dá)能力（OR=4.58，95%CI1.26～16.70，P=0.020）、合作能力（OR=5.68，95%CI1.84～17.49，P＜0.001）等綜合能力方面均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 教學(xué)效果問卷調(diào)查結(jié)果

3 討論

本研究通過對12 項對照研究進行系統(tǒng)評價分析，發(fā)現(xiàn)相較于傳統(tǒng)教學(xué)法，PBL 教學(xué)法不僅可以提高老年醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中學(xué)生的學(xué)習(xí)成績和操作技能，還能促進學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高其自主學(xué)習(xí)、查閱文獻(xiàn)、合作及解決問題的能力。且納入分析的研究涵蓋了臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生、規(guī)培學(xué)員和住院醫(yī)師，這表明PBL教學(xué)法適用于各階段老年醫(yī)學(xué)的教學(xué)。亞組分析顯示相較于LBL，即使單純的PBL 教學(xué)法也更利于學(xué)生學(xué)習(xí)成績和綜合能力的提高。雖然本研究并未比較單純PBL 教學(xué)法與PBL 聯(lián)合其他教學(xué)法在提升老年醫(yī)學(xué)教學(xué)效果中的差異。但程新春等[20]發(fā)現(xiàn)相較于單純PBL教學(xué)法，微信翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合PBL 在老年醫(yī)學(xué)教學(xué)中可強化學(xué)生思維能力，提高教學(xué)效果。劉曉潔[21]的研究結(jié)果表明相較于PBL+CBL 模式，結(jié)合課前檢索能提高老年醫(yī)學(xué)教學(xué)效果。而吳軍[22]發(fā)現(xiàn)基于新媒體的融合PBL 教學(xué)與常規(guī)PBL 教學(xué)法相比在教學(xué)效果上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。這表明雖然單純PBL 教學(xué)法可提高老年醫(yī)學(xué)教學(xué)效果，但是聯(lián)合方式以及哪種聯(lián)合方式更適合老年醫(yī)學(xué)的教學(xué)還需要未來更多的研究來證實。

本研究存在以下局限性：（1）納入研究的異質(zhì)性較大，雖然進行了亞組分析，但是仍存在異質(zhì)性，可能是由于納入研究的樣本量較小導(dǎo)致的。（2）納入的研究質(zhì)量不均一，一些研究的隨機方法不清楚，可能存在選擇性偏倚。（3）納入研究的干預(yù)措施為教學(xué)方法無法做到盲法。雖然有這些局限性的存在，但是本研究對于老年醫(yī)學(xué)教學(xué)改革有重要的參考價值。

綜上所述，相較于傳統(tǒng)教學(xué)法，無論是單純PBL教學(xué)法還是PBL 聯(lián)合其他教學(xué)法都能更好地提高老年醫(yī)學(xué)教學(xué)效果，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、提高其自主學(xué)習(xí)的能力，從而使其能獲得更高的學(xué)習(xí)成績并提高臨床操作技能。