陳利平 馮美 陶怡 何智麗 申雪蘭 李汶靜 吳利平

心肺復(fù)蘇是搶救心跳呼吸驟?；颊呱年P(guān)鍵急救技術(shù)[1-3]。嬰兒心肺復(fù)蘇與成人心肺復(fù)蘇在按壓深度、按壓手法、人工呼吸方法等方面存在較大差異[4-5]，應(yīng)當(dāng)開展有針對(duì)性的培訓(xùn)，以提升護(hù)理人員的認(rèn)知及技能，提高患兒搶救成功率。費(fèi)茨動(dòng)作技能形成理論認(rèn)為技能養(yǎng)成需要經(jīng)過認(rèn)知、聯(lián)系形成和自動(dòng)化3 個(gè)階段，是順向的教學(xué)認(rèn)知理論，現(xiàn)有心肺復(fù)蘇培訓(xùn)多基于該理論開展[6-7]。錯(cuò)誤學(xué)習(xí)法（error-based learning，EBL）則有所不同，該方法基于消極知識(shí)理論，認(rèn)為對(duì)錯(cuò)誤的識(shí)別和反思有利于學(xué)生更好地掌握正確知識(shí)、促進(jìn)學(xué)生對(duì)教學(xué)主題的理解，是對(duì)費(fèi)茨動(dòng)作技能形成理論的重要補(bǔ)充[8-9]。在正向的教學(xué)設(shè)計(jì)中輔以反向的EBL 教學(xué)，展示和剖析學(xué)生容易出現(xiàn)的錯(cuò)誤，引導(dǎo)分析、思考和討論，有助于減少錯(cuò)誤發(fā)生，促進(jìn)正確認(rèn)知的形成。因此，本研究嘗試將費(fèi)茨動(dòng)作技能形成理論與EBL 教學(xué)結(jié)合，用于嬰兒心肺復(fù)蘇教學(xué)，效果較佳，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年8—10 月于重慶市某三甲?？苾和t(yī)院實(shí)習(xí)的139 名護(hù)理本科生（以下簡(jiǎn)稱“護(hù)生”）為研究對(duì)象。通過Excel 軟件生成隨機(jī)數(shù)字表后分為觀察組68 人，對(duì)照組71 人。觀察組女生64（94.12%）人，男生4 人，年齡20～23 歲，平均（21.63±0.69）歲；對(duì)照組女生66（92.96%）人，男生5 人，年齡20～23 歲，平均（21.39±0.78）歲。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.077，t=1.889，P＞0.05），可對(duì)比。

1.2 方法

1.2.1 教學(xué)準(zhǔn)備

教學(xué)準(zhǔn)備工作如下：（1）組建教學(xué)團(tuán)隊(duì)：包括副教授1 名，負(fù)責(zé)整體課程設(shè)計(jì)及把關(guān)；講師6 名，其中4 名負(fù)責(zé)理論/操作教學(xué)和測(cè)試題編制，2 名負(fù)責(zé)操作考核；碩士研究生2 名，負(fù)責(zé)聯(lián)系師資培訓(xùn)、準(zhǔn)備教學(xué)用物等。（2）選拔師資：師資均為重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院護(hù)理人員（納入標(biāo)準(zhǔn)：技能組骨干成員、本科學(xué)歷、主管護(hù)師、急診科工作年限≥10 年、臨床帶教年限≥5年）。（3）培訓(xùn)師資：課題組通過線上/線下會(huì)議，分批次向兩組教師講解教學(xué)實(shí)施方法，使得不同組別教學(xué)師資掌握相應(yīng)教學(xué)方法及注意事項(xiàng)，考核師資掌握考核標(biāo)準(zhǔn)和考核注意事項(xiàng)。（4）設(shè)置易錯(cuò)點(diǎn)：師資根據(jù)《兒科護(hù)理學(xué)》教學(xué)大綱，結(jié)合既往培訓(xùn)考核結(jié)果，匯集并梳理出5 個(gè)嬰兒心肺復(fù)蘇操作中的易錯(cuò)點(diǎn)和重難點(diǎn)，見表1，著重強(qiáng)調(diào)嬰兒心肺復(fù)蘇術(shù)與成人的差異。（5）確定教學(xué)內(nèi)容：依托人民衛(wèi)生出版社第6版《兒科護(hù)理學(xué)》[10]教材第二十一章第七節(jié)“心跳呼吸驟停”和《2020 AHA心肺復(fù)蘇和心血管急救指南》開展理論教學(xué)[11]。（6）編制理論測(cè)試題及教學(xué)滿意度問卷：其中，理論測(cè)試題包含前測(cè)試題10 道和后測(cè)試題20 道；教學(xué)滿意度問卷，共13 個(gè)條目，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，總分13～65 分，得分越高表示教學(xué)滿意度越高。

1.2.2 教學(xué)實(shí)施

1.2.2.1 觀察組教學(xué)方法

教學(xué)時(shí)長(zhǎng)為3 周，具體教學(xué)安排及教學(xué)方法如下。第1 周（課前-認(rèn)知階段）：第1 天-講解實(shí)習(xí)安排及注意事項(xiàng)，告知護(hù)生教學(xué)分組情況；第2 天-拋出案例引思考：通過超星平臺(tái)發(fā)布嬰兒心肺復(fù)蘇案例。案例具體為“患兒，男，8 月，因“發(fā)熱待查”收入重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，在家屬辦理入院手續(xù)的過程中突然出現(xiàn)意識(shí)喪失，呼吸9 次/分，大動(dòng)脈搏動(dòng)不可捫及。提問：患兒發(fā)生了什么情況？作為護(hù)士，我們應(yīng)如何處理？”，以此引發(fā)學(xué)生思考、引出教學(xué)主題；第4 天-查看護(hù)生案例學(xué)習(xí)情況，提醒未完成者及時(shí)完成；第5天-正確示范給標(biāo)準(zhǔn)：將重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院技能組成員錄制的嬰兒心肺復(fù)蘇教學(xué)視頻上傳至超星平臺(tái)，視頻總時(shí)長(zhǎng)約7 min，詳細(xì)講解了嬰兒心肺復(fù)蘇具體操作步驟和注意事項(xiàng)。第2 周（課堂-聯(lián)系形成階段）：第1 天-（1）課堂前測(cè)找問題：通過超星平臺(tái)發(fā)布前測(cè)試題，共10 道選擇題，5 分/道；并在理論課開始前告知授課教師前測(cè)試題得分率較低的題目（10 min）。（2）理論講解糾錯(cuò)誤：嬰兒心肺復(fù)蘇理論知識(shí)講解，解析前測(cè)試題易錯(cuò)點(diǎn)（50 min）。（3）正反對(duì)比設(shè)陷阱：觀察組操作示教師資根據(jù)提前設(shè)置的易錯(cuò)點(diǎn)（見表1）進(jìn)行錯(cuò)誤示范，護(hù)生事先不知情，在觀看教師示教的過程中發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，示范后由學(xué)生指出教師操作錯(cuò)誤點(diǎn)，并闡述正確操作（20 min）。（4）實(shí)地練習(xí)悟要領(lǐng)：通過自主練習(xí)，將理論與實(shí)際練習(xí)，教師進(jìn)行組間巡視指導(dǎo)和總結(jié)歸納（150 min）；第3 天-（1）通過Excel 表生成隨機(jī)數(shù)字表，將護(hù)生考核順序隨機(jī)分為2 組。（2）告知學(xué)生考試時(shí)間及考試順序安排，考試時(shí)間為每人7 min（含教師點(diǎn)評(píng)）。（3）發(fā)布操作考核標(biāo)準(zhǔn)并強(qiáng)調(diào)考試注意事項(xiàng)，囑咐護(hù)生做好考試準(zhǔn)備。第3 周：第1 天-（1）理論測(cè)試。（2）操作考核：考核完畢后，考核教師點(diǎn)評(píng)護(hù)生操作情況，再次強(qiáng)調(diào)操作重難點(diǎn)。（3）填寫教學(xué)滿意度問卷；第2天-將完整版《2020AHA 心肺復(fù)蘇和心血管急救指南》等學(xué)習(xí)資源上傳至超星平臺(tái)，供護(hù)生了解相關(guān)進(jìn)展和動(dòng)態(tài)。

表1 嬰兒心肺復(fù)蘇易錯(cuò)點(diǎn)設(shè)置

1.2.2.2 對(duì)照組教學(xué)

與觀察組相同，對(duì)照組教學(xué)時(shí)長(zhǎng)為3 周。教學(xué)活動(dòng)依據(jù)費(fèi)茨動(dòng)作技能形成理論設(shè)計(jì)，采取“課前預(yù)習(xí)-理論講解-操作示范-分組練習(xí)-教師總結(jié)”的方法進(jìn)行。上課當(dāng)日前測(cè)完成后進(jìn)行理論講授；而后操作課教師進(jìn)行教學(xué)示范并指導(dǎo)學(xué)生練習(xí)；為遵循教育資源公平原則，考核完畢之后將嬰兒心肺復(fù)蘇相關(guān)視頻、案例及指南等學(xué)習(xí)資源上傳至超星平臺(tái)，提醒學(xué)生觀看視頻進(jìn)行鞏固學(xué)習(xí)。

1.2.3 質(zhì)量控制

（1）教學(xué)實(shí)施前，分別對(duì)教學(xué)及考核師資進(jìn)行同質(zhì)化培訓(xùn)。（2）教學(xué)過程中，除操作示教師資不同外，兩組教學(xué)地點(diǎn)、教材、教學(xué)時(shí)長(zhǎng)一致。（3）考核內(nèi)容、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核師資一致，護(hù)生考試順序隨機(jī)，且考核師資不參與理論及操作教學(xué)，亦不知曉分組情況。（4）通過超星平臺(tái)發(fā)布課前/后理論測(cè)試題時(shí)設(shè)置“題目亂序”和“選項(xiàng)亂序”規(guī)則。

1.3 觀察指標(biāo)

本研究評(píng)價(jià)指標(biāo)如下：（1）課前/后理論測(cè)試成績(jī)：其中，前測(cè)試題共10 道題，均為單選題，每題5 分，總分50 分；后測(cè)試題共20 道，題型包括單選題、多選題和判斷題，每題5 分，總分100 分。（2）操作考核成績(jī)及優(yōu)秀率（≥90 分為“優(yōu)秀”）。（3）操作錯(cuò)誤發(fā)生率。（4）教學(xué)滿意度：在文獻(xiàn)研究[12-14]及課題組討論的基礎(chǔ)上編制教學(xué)滿意度問卷，包括對(duì)授課方式、教學(xué)資源、教學(xué)重點(diǎn)安排、師生互動(dòng)情況、考核方式等的評(píng)價(jià)，共13 個(gè)條目，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，從非常不同意（1 分）到非常同意（5 分），總分13～65 分，得分越高說明教學(xué)滿意度越高，問卷克倫巴赫系數(shù)（Cronbach's α）為0.869。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組理論測(cè)試成績(jī)比較

觀察組護(hù)生的課前、課后理論測(cè)試成績(jī)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組理論測(cè)試成績(jī)比較（分，±s）

表2 兩組理論測(cè)試成績(jī)比較（分，±s）

2.2 兩組操作成績(jī)及優(yōu)秀率比較

觀察組護(hù)生的操作考核成績(jī)及操作優(yōu)秀率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組操作考核成績(jī)比較

2.3 易錯(cuò)點(diǎn)錯(cuò)誤發(fā)生情況

除“復(fù)蘇后處理”環(huán)節(jié)外，觀察組護(hù)生在嬰兒心肺復(fù)蘇操作中其余環(huán)節(jié)錯(cuò)誤發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 各操作環(huán)節(jié)錯(cuò)誤發(fā)生率比較[例（%）]

2.4 教學(xué)滿意度

觀察組護(hù)生教學(xué)滿意度總分及條目均分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 教學(xué)滿意度比較（分，±s）

表5 教學(xué)滿意度比較（分，±s）

3 討論

3.1 費(fèi)茨動(dòng)作技能形成理論結(jié)合EBL 教學(xué)法可提高教學(xué)效果

單純基于費(fèi)茨動(dòng)作技能形成理論設(shè)計(jì)的傳統(tǒng)操作教學(xué)，重心常集中于課堂，方法多以“教師示范-學(xué)生練習(xí)”為主，護(hù)生被動(dòng)接受知識(shí)，難以充分調(diào)動(dòng)其學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性。本研究采取費(fèi)茨動(dòng)作技能形成理論結(jié)合EBL 教學(xué)法設(shè)計(jì)，在順向教學(xué)基礎(chǔ)上補(bǔ)充反向“易錯(cuò)點(diǎn)”教學(xué)環(huán)節(jié)，通過“課前正確引導(dǎo)-課中示錯(cuò)/糾錯(cuò)-課后練習(xí)強(qiáng)化”，使得觀察組護(hù)生課前、課后理論測(cè)試成績(jī)、操作考核成績(jī)及優(yōu)秀率均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組其余各環(huán)節(jié)的失誤發(fā)生率也均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組間唯有“復(fù)蘇后處理”環(huán)節(jié)操作失誤發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），原因可能與設(shè)計(jì)示錯(cuò)點(diǎn)時(shí)未突出強(qiáng)調(diào)“復(fù)蘇后處理”環(huán)節(jié)有關(guān)。表明順向與反向教學(xué)的結(jié)合，有助于護(hù)生理解記憶嬰兒心肺復(fù)蘇的理論知識(shí)和操作步驟。費(fèi)茨動(dòng)作技能形成理論重視技能培養(yǎng)的過程性和連貫性，提倡課前-課堂-課后各個(gè)階段的側(cè)重點(diǎn)應(yīng)有所不同，強(qiáng)調(diào)契合學(xué)習(xí)者不同階段的認(rèn)知心理特點(diǎn)，符合動(dòng)態(tài)教學(xué)和能力培養(yǎng)的需求[6]。本研究中，護(hù)生在課前通過預(yù)習(xí)并線上學(xué)習(xí)正確的嬰兒心肺復(fù)蘇操作示范視頻，可對(duì)該操作形成初步認(rèn)知[15]；EBL 教學(xué)法的引入，突出易錯(cuò)點(diǎn)和重難點(diǎn)的講解，鞏固了理論知識(shí)，而且，在操作示范時(shí)教師故意出錯(cuò)，護(hù)生需集中精力、發(fā)揮主觀能動(dòng)性觀察識(shí)別錯(cuò)誤點(diǎn)和錯(cuò)誤原因[16]，并與正確操作形成對(duì)比，促進(jìn)理論與實(shí)踐的聯(lián)系形成，在此過程中護(hù)生始終處于教學(xué)主體地位；課后通過理論和操作考核，自主學(xué)習(xí)和回顧相關(guān)知識(shí)，逐步進(jìn)入自動(dòng)化階段。此教學(xué)方式結(jié)合了線上、線下教學(xué)的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)彌補(bǔ)了傳統(tǒng)教學(xué)方式的不足[17]。

3.2 費(fèi)茨動(dòng)作技能形成理論結(jié)合EBL 教學(xué)法可提升教學(xué)滿意度

錯(cuò)誤是創(chuàng)新思維的生長(zhǎng)點(diǎn)，是方法革新的源泉。課前預(yù)習(xí)、課中示錯(cuò)/糾錯(cuò)等環(huán)節(jié)，更易吸引護(hù)生積極參與教學(xué)過程中。本研究中，觀察組護(hù)生教學(xué)滿意度得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明護(hù)生對(duì)費(fèi)茨動(dòng)作技能形成理論結(jié)合EBL 教學(xué)法持肯定態(tài)度。原因可能是與單純基于費(fèi)茨動(dòng)作技能形成理論的常規(guī)教學(xué)方法相比，費(fèi)茨動(dòng)作技能形成理論結(jié)合EBL 教學(xué)法能夠通過“案例導(dǎo)入-視頻預(yù)習(xí)-理論講解-教師示錯(cuò)-學(xué)生思考-操作練習(xí)-歸納總結(jié)-考核評(píng)價(jià)”等環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)因勢(shì)利導(dǎo)、激發(fā)護(hù)生好奇心和課堂積極性、鍛煉護(hù)生批判性思維，幫助護(hù)生領(lǐng)悟體會(huì)出錯(cuò)的原因，加深印象。本研究所設(shè)置的示錯(cuò)點(diǎn)多是臨床過程中易混淆出錯(cuò)且與患者生命健康息息相關(guān)的環(huán)節(jié)，在教師示錯(cuò)過程中強(qiáng)調(diào)嬰兒心肺復(fù)蘇與成人心肺復(fù)蘇的差異和易錯(cuò)點(diǎn)，調(diào)動(dòng)護(hù)生進(jìn)行總結(jié)思考，可使其對(duì)嬰兒心肺復(fù)蘇的理解和掌握更加深刻。

3.3 費(fèi)茨動(dòng)作技能形成理論結(jié)合EBL 教學(xué)法可操作性強(qiáng)

危重癥嬰兒患者可見于各類醫(yī)院及情景，及時(shí)、準(zhǔn)確且高質(zhì)量的嬰兒心肺復(fù)蘇是拯救患兒生命的重要手段。黃迪等[18]通過心肺復(fù)蘇游戲進(jìn)行教學(xué)，趣味性強(qiáng)，但由于游戲制作周期長(zhǎng)、過程繁瑣且涉及版權(quán)等問題，不易大范圍實(shí)施和推廣。此外，若想將本方法運(yùn)用至其他技能教學(xué)培訓(xùn)過程中，需要重新研發(fā)與該技能相關(guān)的游戲，成本花費(fèi)較高。Wernecke 等[7]認(rèn)為從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)的效率取決于學(xué)習(xí)者對(duì)先驗(yàn)知識(shí)的掌握程度。吳瓊等[19]通過錄制反例微視頻進(jìn)行心肺復(fù)蘇培訓(xùn)，提高了模擬患者搶救成功率，但由于未讓學(xué)生事先了解正確操作，可能導(dǎo)致部分學(xué)生無法辨別正誤，從而影響教學(xué)效果。本研究在費(fèi)茨動(dòng)作技能形成理論的指導(dǎo)下，依托超星學(xué)習(xí)通平臺(tái)，借助重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院護(hù)理技能組錄制的嬰兒心肺復(fù)蘇操作案例及視頻開展，通過改變操作示教方法，反向教學(xué)，取得良好成效。此方法無需重新制作教學(xué)游戲、視頻等工具，節(jié)省人力、財(cái)力且效果良好，后期可考慮將此種教學(xué)方式運(yùn)用到其他護(hù)理技能教學(xué)培訓(xùn)過程中。可在一定程度上彌補(bǔ)當(dāng)前我國護(hù)理實(shí)踐教學(xué)資源匱乏、與理論脫節(jié)、形成性評(píng)價(jià)流于形式等問題[20]。

費(fèi)茨動(dòng)作技能形成理論結(jié)合EBL 教學(xué)法可提高護(hù)理本科生嬰兒心肺復(fù)蘇教學(xué)效果和滿意度。由于人力及時(shí)間限制，本研究?jī)H將該理論及方法運(yùn)用于嬰兒心肺復(fù)蘇培訓(xùn)。今后，可增加教學(xué)內(nèi)容的深度和廣度，擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步探究其在其他護(hù)理技能教學(xué)中的長(zhǎng)期教學(xué)效果。