伊文超， 高秋野， 范亞蓓， 丁薇， 陳欣， 趙小龍， 曹蓉

1. 南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院康復醫(yī)學中心，江蘇南京市 210029；2. 南京醫(yī)科大學，江蘇南京市 210029；3. 濱州醫(yī)學院，山東煙臺市 264003

目的 探討手部損傷患者的作業(yè)需求以及基于活動分析的作業(yè)干預的效果。

方法 選取2021年1月至2022年6月期間因腕手部損傷于南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院康復醫(yī)學中心進行作業(yè)治療的患者212例，使用加拿大作業(yè)表現(xiàn)量表(COPM)進行面談，收集患者“想做”“需要做”“被期望去做”但目前因損傷無法完成的作業(yè)需求，由2名高年資作業(yè)治療師對作業(yè)需求進行活動分析，找出影響作業(yè)需求的作業(yè)成分，設計針對性的干預方案。干預前后采用COPM對表現(xiàn)和滿意度進行評價。

結果 累計收集到84項作業(yè)需求，涉及工作、基本日常生活活動、工具性日常生活活動、休閑娛樂和睡眠5大領域，累及率較高的作業(yè)活動是使用電腦(8.28%)、用筷子吃飯(6.42%)、擰毛巾(6.25%)、騎行交通工具出行(4.90%)和提重物(4.73%)等。治療后，COPM表現(xiàn)分和滿意度顯著提高(t ＞ 16.572, P ＜ 0.001)。

結論 手部損傷患者作業(yè)需求具有當?shù)匚幕攸c；采用基于活動分析的作業(yè)干預能有效滿足患者的作業(yè)需求。

0 引言

作業(yè)治療以作業(yè)為手段，也以作業(yè)為目的[1-2]，強調臨床作業(yè)治療的最終目標和訓練手段都是作業(yè)活動。多數(shù)作業(yè)活動需要借助手來完成，手部損傷患者作業(yè)活動能力明顯受限。目前手部損傷的作業(yè)治療評估常以《國際功能、殘疾和健康分類》(International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF)的身體結構與功能層面為主，缺乏活動和參與評估，少數(shù)針對活動和參與的評估量表如Jebsen-Taylor手功能評估，因缺乏文化適應性而未被國內廣泛使用；手部損傷的作業(yè)治療手段也以身體功能層面的治療性活動為主[3]，如握力、關節(jié)活動范圍訓練，而非基于作業(yè)的干預(occupation-based intervention, OBI)[4-5]。

對手部損傷常用評估工具上肢和手殘疾問卷(Disabilities of Arm, Shoulder, and Hand, DASH)、密歇根手結局問卷(Michigan Hand Outcomes Questionnaire,MHQ)和加拿大作業(yè)表現(xiàn)量表(Canadian Occupational Performance Measure, COPM)進行研究，發(fā)現(xiàn)前兩者之間的相關性達0.60，而前兩者與COPM之間相關性均低于0.51[6]。

本研究總結手部損傷患者的作業(yè)需求類型，采用作業(yè)活動分析和個體化方法進行訓練，觀察基于作業(yè)需求-活動分析-活動設計的治療思路在臨床的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月至2022年6月期間因腕手部損傷在南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院(江蘇省人民醫(yī)院)康復醫(yī)學中心就診患者為研究對象，符合《國際疾病分類第十次修訂本》(International Classification of Diseases 10th Revision, ICD-10)編碼S60-S69“腕和手損傷”，排除并發(fā)其他疾病如中樞神經損傷導致腕手部功能障礙的患者，共212例，其中男性122例，女性90例；年齡10～92歲，平均(44.04±16.53)歲；損傷包括橈尺骨遠端骨折、腕骨骨折、掌骨骨折、指骨骨折、手部屈伸肌腱斷裂伴或不伴神經損傷、腕手部外周神經損傷、肌腱腱鞘炎等。

本研究經江蘇省人民醫(yī)院倫理委員會審批(No. 2022-SR-649)。

1.2 方法

采用COPM進行結構式面談，收集手部損傷患者匯報的對其生活造成重要影響的、想做、需要做、被期望去做，但當前做不到的3～5項作業(yè)活動，并對其重要性、表現(xiàn)和滿意度評分1～10分。

2名高年資作業(yè)治療師將收集到的作業(yè)需求進行活動分析，找出影響這些作業(yè)需求的作業(yè)構成成分，設計有針對性的治療活動和家庭作業(yè)，進行OBI干預。

治療后，采用COPM對作業(yè)活動的表現(xiàn)和滿意度進行評價。

1.3 統(tǒng)計學分析

兩名研究人員整理所得數(shù)據(jù)，經核對一致后錄入Excel數(shù)據(jù)表。采用SPSS 26.0進行統(tǒng)計分析。定性資料根據(jù)專業(yè)分析進行主題編碼[7]，以頻次和比例表示；計量資料符合正態(tài)分布，以(±s)表示，治療前后COPM表現(xiàn)和滿意度對比采用t檢驗。顯著性水平α = 0.05。

2 結果

根據(jù)第四版作業(yè)治療實踐架構(Occupational Therapy Practice Framework, 4th edition, OTPF-4)[8]的作業(yè)領域定義，將患者面談中陳述的作業(yè)需求進行歸納，共獲得84項，592項次作業(yè)需求，其中需求頻次最高的是工作，其次是基本日常生活活動、工具性日常生活活動、休閑娛樂和休息與睡眠。見表1。在84項作業(yè)需求中，累計頻次前10的需求見表2。

表1 作業(yè)需求領域及頻次

表2 累計頻次前10位的作業(yè)需求(n = 592)

將84項作業(yè)需求進一步進行分析和歸納，發(fā)現(xiàn)導致需求無法實現(xiàn)的關鍵手部功能有：①握不同粗細及質量物品的能力；②指力；③手部靈活性；④腕部橈尺偏活動范圍；⑤前臂旋轉范圍。還有少量作業(yè)需求與手部腫脹和疼痛程度以及心理擔憂有關聯(lián)，如睡眠、踢球。見表3。

表3 受限活動所涉及的手功能

治療后，52例完成COPM評估。592項作業(yè)需求對患者的重要性(8.49±1.53)分。治療后，患者表現(xiàn)分和滿意度均顯著提高(P ＜ 0.001)。見表4。

表4 治療前后COPM表現(xiàn)和滿意度比較

3 討論

Rose等[9]采用ICF對手治療領域866篇文章進行分析，發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)干預重點為身體結構和功能層面，較少數(shù)關注活動、參與和環(huán)境因素。

手與日常絕大多數(shù)活動息息相關。手的使用與文化、國情等背景密切相關。手的功能性評估，如DASH、Jebsen-Taylar手功能評估缺乏中國文化適應性。近年來，《手外傷康復療效評估表》在精簡研究中[10]。

手外傷患者的臨床作業(yè)需求尚未有廣泛研究報道[11-12]。COPM是作業(yè)治療常用的患者匯報式半結構化評估工具，體現(xiàn)以患者為中心的臨床實踐理念，強調在治療過程中賦能患者，幫助他們找出并定位他們的作業(yè)問題，治療師傾聽并與患者溝通，建立治療性伙伴關系，尊重患者的選擇權，讓他們成為處理當下情形的專家，更客觀地評價自己的表現(xiàn)，并通過治療前后的改變收獲希望[13-15]。實施COPM包含5個步驟和3個分數(shù)：①患者明確他們在自理、生產性活動和休閑娛樂活動3大領域的需求，并將這些需求的重要性進行1～10分評分，1分意味著一點也不重要，10分意味著十分重要；②根據(jù)重要性排序，找出最優(yōu)先希望解決的3～5項需求；③患者對這些作業(yè)活動的表現(xiàn)和④滿意度進行1～10分評分，分值越高，表現(xiàn)和滿意度越好；⑤干預一段時間后(一般3～6個月)，再次對相關活動進行表現(xiàn)和滿意度評分，計算患者感受到的改變。

由于COPM是一種半結構化評估量表，評估條目由患者確定，并通過自評打分，所以在評估不同患者時，條目內容不盡相同，故COPM的心理測量學特性不高，缺乏高質量信效度[16]。Raquel等[17]使用COPM和其他結構化功能評估表對145例拇指腕掌關節(jié)炎患者進行評估，COPM的響應性最佳，最能有效評估干預效果。本研究主要采用COPM調查手外傷患者的作業(yè)需求，為設計適合本土國情、涉及活動與參與層面的手外傷結構化評估量表提供參考。

本研究發(fā)現(xiàn)，手外傷患者需求前10項分別是使用電腦、用筷子吃飯、擰毛巾、騎行交通工具、提重物、洗后背/對側身體、開車、端鍋炒菜、洗小件衣服和寫字，與國外標準化量表的條目內容顯著不同。如DASH[18]，僅能評估寫字、洗后背、騎行交通工具(完成交通需求)。僅使用DASH，這些患者的需求無法被充分評估，治療無法全面滿足患者需求，患者滿意度下降。

Wolff等[12]使用COPM調查14例美國腕關節(jié)術后患者作業(yè)需求，發(fā)現(xiàn)排名前三的分別是特定的體育運動、一般運動和打字/寫字；除此之外還有很多個性化的作業(yè)需求，如帆船、編織、陶藝、噴氣式滑水車運動和皮劃艇。與本研究結果大不相同。提示手部損傷患者的作業(yè)需求與文化背景息息相關：中國人電腦使用率迅速增加；中國人進食時使用筷子；洗臉時或清潔身體時會打濕毛巾并將其擰干；做菜時會端起鍋來炒菜；洗小件衣服時用手洗而非機洗。本研究總結的中國人手部外傷后常見的作業(yè)需求，可為以后設計針對基于本土文化人群的手部外傷功能性評估提供參考信息。

手部外傷患者需求度較高的領域不僅包括基本和工具性日常生活活動，還包括工作[19-20]。本研究入組患者中，男性占57.54%，有工作需求的約1/4，受傷原因多數(shù)為騎行摔傷或工傷，與國外報道大不相同[21-22]。Eisele等[23]認為，影響手外傷患者脫離工作的原因包含ICF的所有成分——個人因素、身體功能、身體結構、環(huán)境因素以及活動和參與，并建議采用全面的生物-心理-社會觀來指導康復計劃。

傳統(tǒng)手部損傷作業(yè)治療常采用肌力、關節(jié)活動范圍等訓練，這些屬于作業(yè)活動的成分，而非基于作業(yè)的有目的的活動。OBI既包括身體功能層面的干預，如設計的各種治療性活動，又包括活動和參與層面的干預，如各類型家庭作業(yè)，可幫助患者早日實現(xiàn)回歸家庭、社會和工作的目標。有研究比較關節(jié)活動范圍訓練和OBI對橈骨遠端骨折術后前臂和腕關節(jié)運動的影響，發(fā)現(xiàn)前者即刻活動范圍維持更好，后者更有利于治療效果在日常生活活動中的泛化[24]。

活動分析是作業(yè)治療師的核心技能之一，受訓作業(yè)治療師對目標活動分析的一致性可高達70%以上[25]。本研究由2名工作十年以上的作業(yè)治療師將患者的需求進行作業(yè)分析，并歸類總結影響各項活動的手功能，并設計一系列難度不同的治療性作業(yè)活動進行精準干預。如患者主訴無法騎行電動車，“騎行交通工具(電動車)”對應的手部功能是“握不同粗細及重量的物品”，作業(yè)治療師可選同類型中的其他作業(yè)活動如“擰不同大小的毛巾”作為家庭作業(yè)，為日后騎行電動車所需的握力做準備[2]?；颊吣芨惺艿絆BI是康復的主要驅動力，促進患者有意識地在日常生活中應用患手，增強患者恢復信心，促進患者重歸日常生活活動和各種角色的勝任[26]。

由于門診患者行動自由度較高，治療次數(shù)由患者決定(曾有報道提示女性、年齡＜ 40歲、接受手術的患者需要的治療次數(shù)更多[27])。本院門診通常以10次治療或2周作為一個療程，所以部分患者治療結束時不在評估節(jié)點上，缺乏部分患者即時COPM復評數(shù)據(jù)。該部分患者由專門人員每季度完成隨訪，但隨訪時間點距離該患者實際治療結束的時間點長短不一，患者的表現(xiàn)和滿意度受更多不可控因素影響，故未將隨訪復評患者數(shù)據(jù)納入效果比較。另外，本研究入組患者多為江蘇省患者，尚無法代表全國手部損傷患者的需求，若研發(fā)適用于全國范圍的手外傷患者作業(yè)評估量表，需進一步多中心研究調查。

4 結論

手部損傷患者的需求具有文化依賴性，以患者為中心的基于作業(yè)的干預能有效滿足手部損傷患者的需求。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。