呂攀攀， 徐沖鋒， 高文婷， 劉聰聰， 耿立蒙， 劉芳

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒童保健科，山東濱州市 256603

目的 探討孤獨癥兒童在象征性游戲中的典型行為特點，并分析象征性游戲測試(SPT)在孤獨癥早期識別中的價值。

方法 收集2021年11月至2022年9月在濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒童保健科以語言問題就診的兒童260例，確診孤獨癥患兒193例為觀察組，健康兒童67例為對照組，均行SPT，探討孤獨癥兒童SPT中的典型行為特點，并對SPT結(jié)果進(jìn)行信效度分析。采用Gesell發(fā)育量表(GDS)適應(yīng)性及個人社交進(jìn)行評分，與SPT總分進(jìn)行相關(guān)性分析。

結(jié)果 孤獨癥兒童SPT評估Cronbach α系數(shù)為0.835～0.935，SPT總分以及以物代物、虛構(gòu)屬性、虛構(gòu)客體評分之間均呈正相關(guān)(r ＞ 0.607, P ＜ 0.001)。觀察組SPT評分顯著低于對照組(t ＞ 9.615, P ＜ 0.001)。SPT總分與GDS適應(yīng)性和個人社交發(fā)育商均呈正相關(guān)(r ＞ 0.609, P ＜ 0.001)。

結(jié)論 孤獨癥兒童典型行為可以在象征性游戲中得到體現(xiàn)，SPT可以為孤獨癥早期識別提供線索。

0 引言

孤獨癥是以社會交往障礙、重復(fù)刻板行為以及興趣狹隘為核心特征的一類神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病[1-2]，包括社會交往、語言、認(rèn)知及感覺等方面的障礙，如缺乏目光接觸及社會互動中的身體語言和興趣行為，缺乏與他人的情感互動，缺少多樣化、有想象力、模仿性的交往行為，興趣狹窄，重復(fù)刻板的特殊習(xí)慣等。以上這些癥狀在不同的個體中有不同程度的表現(xiàn)[3-4]。

象征性游戲指利用實物或想象對某一客體進(jìn)行替代，兒童在游戲中將現(xiàn)實設(shè)想為某些當(dāng)下并不存在的事物或?qū)傩圆淮嬖诘男袨閇5]。嬰幼兒18～24月齡以后開始出現(xiàn)象征性游戲，兒童通過模仿及想象力從日常生活情境獲得不同的能力，包括裝扮游戲和角色扮演游戲能力，表現(xiàn)為三種形式的行為[6]：以物代物(指把一種物品假裝成另一種物品來用，如把一塊布假裝為一床被子)；虛構(gòu)屬性(指賦予一個客體并不具有的屬性，如假裝玩具娃娃餓了，給她喂飯)；虛構(gòu)客體(指的是想象一個并不在場的客體，如假裝空碟子里有飯)。國內(nèi)外研究表明，孤獨癥兒童自發(fā)象征性、假扮性游戲較少，多數(shù)行為較刻板重復(fù)[7-8]。象征性游戲能力不足是孤獨癥兒童特有的缺陷，提示象征性游戲能力可能作為孤獨癥診斷及評估的早期指征。本研究通過分析孤獨癥兒童在象征性游戲中的典型行為特點，并進(jìn)行象征性游戲測試(Symbolic Play Test, SPT)，比較孤獨癥兒童與健康兒童象征性游戲能力的差異，對象征性游戲能力與自身適應(yīng)性、社交能力的關(guān)系進(jìn)行分析，探討SPT對孤獨癥兒童的篩查價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性橫斷面研究方法，收集2021年11月至2022年9月在濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒童保健科就診的兒童260例，其中孤獨癥確診患兒193例(觀察組)，健康兒童67例(對照組)。孤獨癥患兒診斷均符合美國精神障礙診斷統(tǒng)計手冊第5版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-Ⅴ, DSM-Ⅴ)中孤獨癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：① ＜ 6歲；②首次在兒童保健科就診；③由專業(yè)人員進(jìn)行至少1 h行為觀察，并完成象征性游戲和Gesell發(fā)育量表(Gesell Development Scale,GDS)測試；④臨床資料完整；⑤自愿參加試驗。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①全面發(fā)育遲緩、腦癱、癲癇及代謝性疾??；②依據(jù)DSM-Ⅴ診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床診斷患有其他精神障礙，如精神分裂癥、情感障礙等；③主要帶養(yǎng)人有智力或聽力障礙。

兩組性別和年齡均無顯著性差異(P ＞ 0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

本研究經(jīng)濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院科研倫理委員會審批(No. 2021-KT-008)，直系親屬知情問意，且簽署知情同意書。

1.2 方法

試驗前，向兒童及家屬說明研究內(nèi)容，解答家屬疑問。測試在安靜溫暖且獨立不受打擾的房間進(jìn)行，先讓兒童在測試房間與評估人員熟悉一段時間再開始游戲。整個過程由同一個專業(yè)人員實施評估。

1.2.1 SPT

所有兒童均參與象征性游戲，包括4個獨立的簡單生活場景[10]。在測試教室的課桌上按照游戲標(biāo)準(zhǔn)依次放置每個生活場景所用玩具，評估人員在一旁協(xié)助，不參與游戲，開始后由兒童自由獨立完成游戲并建立玩具間的聯(lián)系，其間評估人員無任何指導(dǎo)語，不主動與被試交流，可滿足兒童提出的合理游戲要求，配合其進(jìn)行游戲。根據(jù)象征性游戲中以物代物、虛構(gòu)屬性和虛構(gòu)客體的行為分類分別計算分?jǐn)?shù)來評估兒童的象征性游戲水平。

象征性游戲4個場景，共24項，完成1項記1分。得出總分后，按評分標(biāo)準(zhǔn)評估SPT的發(fā)育水平及相應(yīng)發(fā)育月齡[10]。

1.2.2 GDS

由有評估資質(zhì)的專業(yè)人員進(jìn)行評估，評估兒童粗大運動、精細(xì)運動、適應(yīng)性、語言及個人-社交能力5個能區(qū)，測試后按照診斷標(biāo)準(zhǔn)計算每個能區(qū)的實際發(fā)育年齡，最后計算發(fā)育商。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布，以(±s)表示，信度分析采用Cronbach α系數(shù)表示，組間采用獨立樣本t檢驗，采用Pearson相關(guān)分析進(jìn)行效度分析及組間相關(guān)性分析。顯著性水平α = 0.05。

2 結(jié)果

兩組兒童均完成SPT和GDS測試，無脫落。

2.1 SPT評分

觀察組SPT總分及3種行為評分均顯著低于對照組(P ＜ 0.001)。孤獨癥兒童中，虛構(gòu)屬性評分最高，以物代物次之，虛構(gòu)客體最低。見表2。

表2 兩組SPT評分比較

2.2 信度分析

對孤獨癥兒童SPT總分及3種行為的評分Cronbach α系數(shù)＞ 0.835，具有良好的內(nèi)部一致性信度。見表3。

表3 孤獨癥兒童SPT內(nèi)部一致性信度分析(n = 193)

孤獨癥兒童SPT總分與3種行為評分呈正相關(guān)(P ＜ 0.001)，3 種行為之間均呈正相關(guān)(P ＜ 0.001)。見表4。

表4 孤獨癥兒童SPT效度分析(n = 193)

2.3 效度分析

觀察組SPT月齡，GDS適應(yīng)性和個人社交能力月齡和發(fā)育商均顯著低于對照組(P ＜ 0.001)。見表5。

表5 兩組SPT月齡及GDS適應(yīng)性及個人社交能力比較

SPT總分與GDS適應(yīng)性、個人社交發(fā)育商均呈顯著正相關(guān)性(r ＞ 0.609, P ＜ 0.001)。見表6。

表6 SPT總分與GDS適應(yīng)性和個人社交發(fā)育商的相關(guān)性

3 討論

孤獨癥是一種較嚴(yán)重的廣泛性發(fā)育障礙，早期缺乏健康兒童應(yīng)有的反應(yīng)，存在語言、認(rèn)知、社交發(fā)育遲緩，后期出現(xiàn)交往障礙、刻板行為及發(fā)育異常三大核心癥狀[11-12]。孤獨癥兒童生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，也給家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)[13-14]。如果能得到早期診斷及干預(yù)，可促進(jìn)患兒社會認(rèn)知發(fā)展，明顯改善預(yù)后，對提高患兒生活質(zhì)量具有重要意義[15-17]。

象征性游戲能力可反映兒童象征性思維能力的水平[18]。兒童通過模仿及想象他們?nèi)粘Ｉ钪械那榫倡@得不同的學(xué)習(xí)，包括裝扮游戲和角色扮演游戲能力[8,19]。本研究按照兒童象征性游戲能力的發(fā)育特點，把象征性游戲行為分為以物代物行為、虛擬屬性行為、虛擬客體行為3種形式，分別計算分?jǐn)?shù)來評估象征性游戲水平。兒童最早出現(xiàn)的象征性游戲行為是以物代物行為，其他兩種行為出現(xiàn)相對較晚。本研究顯示，孤獨癥兒童象征性游戲總體行為和3種行為評分均具有較好的信度和效度。

象征性游戲能力是人類所特有的一種認(rèn)知能力，在兒童1歲以后開始顯現(xiàn)[20]。象征性游戲能力不足是孤獨癥兒童特有的缺陷[21-23]。本研究發(fā)現(xiàn)，孤獨癥患兒表現(xiàn)出虛擬屬性行為最多，虛擬客體行為最少，象征性游戲行為很少，表明孤獨癥兒童的象征性游戲行為水平較低。孤獨癥患兒與健康兒童在以物代物行為、虛擬屬性行為、虛擬客體行為3種形式的象征性游戲中的表現(xiàn)差異顯著，表明象征性游戲可以區(qū)分孤獨癥患兒與健康兒童，這與程昱[24]的研究結(jié)果一致。跟同齡健康兒童相比，孤獨癥兒童對待玩具和其他物體表現(xiàn)出來的能力多是相對單一且重復(fù)刻板的，表現(xiàn)為裝扮游戲和角色扮演游戲能力缺陷。孤獨癥兒童即使在成人引導(dǎo)下能夠完成類似的裝扮及角色扮演的游戲，但與健康兒童相比孤獨癥兒童的游戲行為依然表現(xiàn)出明顯的缺陷。研究顯示，通過象征性游戲觀察兒童對周圍事物的理解能力，可以間接了解兒童語言能力的水平，甄別兒童在語言潛能方面的優(yōu)勢或不足，體現(xiàn)兒童生理年齡與口語表達(dá)能力的差距[25-27]。

本研究顯示，GDS適應(yīng)性及個人社交能力孤獨癥兒童均顯著低于健康兒童，與健康兒童相比，孤獨癥兒童的SPT平均發(fā)育年齡明顯落后，且SPT總分與GDS適應(yīng)性及個人社交發(fā)育商存在顯著正相關(guān)性。GDS適應(yīng)性能力應(yīng)物能是通過玩具和游戲過程中兒童對外界刺激的反應(yīng)，個人社交能力是測試過程中兒童對測試者互動交往能力及興趣性[28]。孤獨癥兒童更難理解物與物之間的聯(lián)系，人與人之間的交往及互動，對創(chuàng)造性游戲和與人交往缺乏想象，在接觸玩具和人時單純停留在感知覺層面的游戲水平[29-31]。SPT實施簡單，能快速評估兒童象征性游戲能力，反映兒童建立物體間聯(lián)系的能力。因SPT為非語言性的，測試內(nèi)容為日常生活中的常見內(nèi)容，容易被有語言障礙的患兒接受，特別是不太合作且無語言表達(dá)的兒童，臨床上可以用于無表達(dá)性語言的兒童。象征性游戲能力與非語言認(rèn)知能力、語言能力均有相關(guān)性，與李薇等[26]、季憶婷等[32]的研究結(jié)果一致，這對孤獨癥的鑒別診斷具有一定的價值。

4 結(jié)論

孤獨癥兒童典型行為可以在象征性游戲中得到體現(xiàn)，并可以通過SPT進(jìn)行篩查。SPT可幫助醫(yī)生準(zhǔn)確評估患兒的行為問題和心理發(fā)育障礙，從而早期篩查，盡早干預(yù)和康復(fù)，以改善孤獨癥患兒的不良預(yù)后[33-35]。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。