孫 向 劉永生 李 想 郭士琨

商丘市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科(商丘 476000)

顱腦損傷是臨床常見(jiàn)的由外力導(dǎo)致的神經(jīng)外科疾病，具有病情進(jìn)展快、致殘、致死率高等特點(diǎn)。顱腦損傷患者多伴隨不同程度持續(xù)性顱內(nèi)高壓，嚴(yán)重威脅患者生命安全[1- 2]?，F(xiàn)階段，臨床治療顱腦損傷的關(guān)鍵仍是顱內(nèi)降壓。傳統(tǒng)去除骨瓣減壓術(shù)(decompressed craniectomy，DC)雖能有效清除血腫及腦挫傷病灶，促進(jìn)腦血流灌注，但顱骨缺損、高并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)仍是臨床急需克服的難題[3]。隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，浮動(dòng)骨瓣減壓術(shù)逐漸應(yīng)用于治療顱腦損傷，該治療方法采用游離骨瓣，骨瓣呈活瓣?duì)睿S者顱內(nèi)壓升高向外擴(kuò)張，對(duì)顳肌下起到減壓作用，利于患者恢復(fù)[4]。有研究表明，患者術(shù)后實(shí)施顱內(nèi)壓(intracranial pressure，ICP)監(jiān)測(cè)，利于精準(zhǔn)減壓[5]。目前，國(guó)內(nèi)尚缺乏針對(duì)ICP監(jiān)測(cè)聯(lián)合浮動(dòng)骨瓣減壓術(shù)應(yīng)用的研究。為此本研究選取106例顱腦損傷患者，旨在分析ICP監(jiān)測(cè)聯(lián)合浮動(dòng)骨瓣減壓術(shù)的應(yīng)用效果及優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019年3月—2021年3月收治的擬行骨瓣減壓術(shù)的顱腦損傷患者106例作為研究對(duì)象，按照手術(shù)方法不同分為對(duì)照組(n=53)、觀(guān)察組(n=53)。觀(guān)察組男27例，女26例；年齡39～62歲，平均年齡(50.73±4.69)歲；受傷位置：顳部15例，額部12例，頂枕部11例，枕部15例；致傷原因：交通19例，打擊傷16例，墜落傷14例，其它4例。對(duì)照組男25例，女28例；年齡40～63歲，平均年齡(51.37±4.58)歲；受傷位置：顳部14例，額部13例，頂枕部12例，枕部14例；致傷原因：交通18例，打擊傷14例，墜落傷16例，其它5例。對(duì)比2組性別、年齡、受傷部位、致傷原因等基礎(chǔ)資料，無(wú)顯著差異(P>0.05)。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：受傷至入院<2 h；經(jīng)腦顱CT檢查確診；手術(shù)指征穩(wěn)定患者；無(wú)手術(shù)禁忌癥患者；患者或家屬知情并簽署知情同意書(shū)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前生命體征異?；颊?；精神異常或智力障礙患者；凝血功能異?；颊?；麻醉藥物過(guò)敏患者；嚴(yán)重臟器功能異?；颊?；既往腦血管疾病患者。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備：均行常規(guī)檢測(cè)。

1.3.2 對(duì)照組 采用DC治療；具體方法：患者取平臥位，消毒鋪巾，實(shí)施全麻；頭部朝未傷側(cè)偏轉(zhuǎn)，于顴弓上耳屏行切口，游離骨瓣；清除骨瓣旁開(kāi)正中線(xiàn)蝶骨嵴，擴(kuò)大骨窗；清除壞死組織及血腫，止血減壓縫合，置入引流管，關(guān)閉顱骨縫合切口。

1.3.3 觀(guān)察組 對(duì)照組基礎(chǔ)上采用ICP監(jiān)測(cè)治療；具體方法：患者平臥位，消毒鋪巾，實(shí)施全麻；受傷側(cè)顳頂行切口，大骨瓣方法游離骨瓣，確保骨瓣邊緣呈斜形；保留骨膜，以備修復(fù)硬腦膜，顳肌下減壓，清洗積血，以鈦橋固定骨瓣外板邊緣，游離緣超出骨緣，骨瓣制作完成，清除壞死組織及血腫；置入美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)的Codman型ICP監(jiān)測(cè)探頭，皮下引出固定，腹膜回覆，采用明膠海綿覆蓋顯露部分，分離硬腦膜與顳肌筋膜減張縫合；清除骨瓣積血，以醫(yī)用鈦橋固定骨瓣外板邊緣，確保游離緣距離；復(fù)位骨瓣，超出骨緣置于骨窗外板，以防骨瓣內(nèi)陷，鉆孔絲線(xiàn)連接，預(yù)留2 cm，利于骨瓣浮動(dòng)；頭皮下層網(wǎng)狀切開(kāi)，深度<頭皮1/2，創(chuàng)面止血，縫合頭皮。

1.3.4 術(shù)后處理 (1)保護(hù)探頭，避免滑落；(2)給予抗感染、止血、維持電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持等藥物治療；應(yīng)激性潰瘍給予常規(guī)治療。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

(1)采用美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)的ICP監(jiān)測(cè)系統(tǒng)對(duì)2組術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d、7 d顱內(nèi)壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)并記錄數(shù)據(jù)。(2)采用經(jīng)顱多普勒血流分析儀(廠(chǎng)家：以色列Rimed公司，型號(hào)：Digi-Lite)對(duì)2組術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d、7 d平均流速(mean flow velocity，Vm)、收縮期血流速度(systolic flow velocity，Vs)、血管搏動(dòng)指數(shù)(pulsatility index，PI)進(jìn)行檢測(cè)。(3)對(duì)比2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括電解質(zhì)紊亂、肺部感染、腎功能異常、切口疝等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組ICP比較

術(shù)前2組ICP比較，無(wú)差異(P>0.05)；術(shù)后1、3、7 d 2組ICP均低于術(shù)前，且觀(guān)察組低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組不同時(shí)間顱內(nèi)壓比較

2.2 2組腦血流指標(biāo)比較

術(shù)前Vm、Vs、PI比較，無(wú)差異(P>0.05)；術(shù)后1、3、7 d 2組Vm、Vs高于術(shù)前，PI低于術(shù)前，且觀(guān)察組Vm、Vs高于對(duì)照組，PI低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組不同時(shí)間點(diǎn)腦血流指標(biāo)比較

2.3 2組術(shù)后并發(fā)癥比較

術(shù)后觀(guān)察組并發(fā)癥總發(fā)生率9.43%低于對(duì)照組37.74%(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較 n=53，n(%)

3 討 論

隨著交通事故頻發(fā)，體育事業(yè)及建筑行業(yè)發(fā)展，顱腦損傷發(fā)病率隨之增加，以顱骨骨折、腦挫裂傷、腦干損傷等為主要表現(xiàn)，多伴有腦水腫、血腫等病變，顱內(nèi)壓升高是其主要病理變化，有較高發(fā)生率[6- 7]。若未及時(shí)接受有效治療，可導(dǎo)致患者腦部血液循環(huán)異常，可加重腦水腫，甚至可導(dǎo)致腦梗死發(fā)生，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量?，F(xiàn)階段，臨床往往采取手術(shù)實(shí)施降壓治療。DC是臨床常用的顱內(nèi)降壓手段，雖能有效降低顱內(nèi)壓，但手術(shù)可導(dǎo)致永久性創(chuàng)傷，需再次實(shí)施手術(shù)進(jìn)行修復(fù)，不僅增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，給患者心理與經(jīng)濟(jì)也帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[8]。

近年來(lái)，隨著研究不斷深入，醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，ICP監(jiān)測(cè)輔助浮動(dòng)骨瓣減壓術(shù)逐漸應(yīng)用于顱腦損傷的治療，以其漂浮可修復(fù)性骨瓣實(shí)施減壓，備受醫(yī)患青睞[9]。與傳統(tǒng)DC相比具有以下優(yōu)勢(shì)：顱內(nèi)壓實(shí)施監(jiān)測(cè)，可及時(shí)調(diào)整減壓方案，能有效解決顱內(nèi)壓增高問(wèn)題；浮動(dòng)骨瓣可確保顱骨完整，有效保護(hù)顱腦功能，且能避免再次開(kāi)顱修復(fù)骨瓣，有助于降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者心理與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；隨著腦水腫被代謝，顱內(nèi)壓逐漸恢復(fù)，浮動(dòng)骨瓣逐漸復(fù)位，能與顱骨同步生長(zhǎng)，可有效滿(mǎn)足顱骨生理外形[10-11]。本研究顯示，觀(guān)察組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)顱內(nèi)壓水平均低于對(duì)照組(P<0.05)，提示ICP監(jiān)測(cè)聯(lián)合浮動(dòng)骨瓣減壓術(shù)控制ICP效果優(yōu)于傳統(tǒng)DC；而在手術(shù)安全性研究中顯示，觀(guān)察組并發(fā)癥總發(fā)生率9.43%顯著低于對(duì)照組37.74%(P<0.05)，與歐陽(yáng)一彬等[12]研究的研究組并發(fā)癥總發(fā)生率9.38%顯著低于對(duì)照組40.63%基本一致(P<0.05)，提示ICP監(jiān)測(cè)聯(lián)合浮動(dòng)骨瓣減壓術(shù)安全可靠，能減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，有助于改善預(yù)后，究其原因可能是實(shí)施ICP監(jiān)測(cè)可通過(guò)ICP變化了解顱腔情況，指導(dǎo)脫水劑使用，減少脫水劑使用能減輕腎臟負(fù)荷，有助于改善腎功能，且能避免過(guò)度脫水造成機(jī)體電解質(zhì)紊亂；抑制高滲透壓損傷內(nèi)皮細(xì)胞，緩解機(jī)體炎癥反應(yīng)，從而降低肺部感染風(fēng)險(xiǎn)[11、13]。

顱腦損傷患者由于受腦組織重力、瘢痕組織增生及ICP影響，血液處于高凝狀態(tài)，血液黏度升高，影響患者血液循環(huán)，機(jī)體處于缺血缺氧狀態(tài)，腦部組織代謝紊亂，加劇病情進(jìn)展，甚至導(dǎo)致患者死亡。于永太等[14]研究顯示顱腦損傷患者患側(cè)動(dòng)脈Vm降低，健側(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈Vm正常，雙側(cè)動(dòng)脈Vm狀態(tài)有顯著差異。也有研究指出，ICP監(jiān)測(cè)能及時(shí)實(shí)施顱內(nèi)減壓，避免血管壓迫，改善腦組織供血量，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，有助于修復(fù)病變組織及腦循環(huán)重建[9]。本研究顯示，術(shù)后1、3、7 d觀(guān)察組Vm、Vs高于對(duì)照組，PI低于對(duì)照組(P<0.05)，提示浮動(dòng)骨瓣減壓術(shù)中予以ICP實(shí)施監(jiān)測(cè)能改善血流動(dòng)力學(xué)，改善腦組織缺血、缺氧狀態(tài)，促進(jìn)損傷腦組織修復(fù)，有助于改善治療結(jié)局。此外，為確保手術(shù)療效實(shí)施手術(shù)時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：頭皮下層間隔切開(kāi)深度<頭皮厚度50%，避免減張失效；可復(fù)位骨瓣邊緣應(yīng)>固定骨瓣邊緣5 mm左右，避免骨瓣內(nèi)陷[15]。

綜上可知，對(duì)顱腦損傷患者實(shí)施浮動(dòng)骨瓣減壓術(shù)結(jié)合顱內(nèi)壓檢測(cè)治療可明顯降低顱內(nèi)壓，能避免二次手術(shù)，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且能改善腦血流動(dòng)力學(xué)，利于病情恢復(fù)，臨床有較高應(yīng)用價(jià)值。