孔亞如，施春華，秦浩峰

(河海大學(xué)教育學(xué)與心理學(xué)研究所，江蘇 南京 211100)

神經(jīng)性厭食癥(anorexia nervosa，AN)是一種嚴(yán)重影響患者健康的慢性進(jìn)食障礙，其特征為異常的進(jìn)食習(xí)慣與特殊的心理功能紊亂，表現(xiàn)為明顯的體質(zhì)量降低和各項(xiàng)生理功能紊亂。由于AN患者長期營養(yǎng)不良、內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂，易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，故其病死率位居精神疾病首位[1-2]。STEINHAUSEN[3]統(tǒng)計(jì)了20世紀(jì)以英文和德文發(fā)表的有關(guān)AN的文獻(xiàn)，并對其中119個研究涉及的5 590例患者進(jìn)行了隨訪，結(jié)果顯示，AN患者預(yù)后較差，存活患者中僅46.9%完全康復(fù)，33.3%癥狀有所好轉(zhuǎn)，19.8%出現(xiàn)了其他問題。2012年啟動的我國精神疾病流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告顯示，AN的終生加權(quán)患病率為0.1%[4]。隨著全球化進(jìn)程的加快，西方以瘦為美的觀念在我國的許多人群(尤其是少年、青年和女性)中流傳，導(dǎo)致AN患病率和病死率呈增長趨勢[5-6]。目前，針對AN最常用的治療方法有藥物治療、營養(yǎng)治療和心理治療；這些療法可能暫時增加AN患者的體質(zhì)量或減少負(fù)性情緒，但是由于患者往往不會主動求治、希望保持等錯誤的認(rèn)知和信念，導(dǎo)致難以取得長期、穩(wěn)定的療效[7]。因此，AN患者的認(rèn)知功能損傷是其預(yù)后較差的原因之一。認(rèn)知矯正療法(cognitive remediation therapy，CRT)是基于訓(xùn)練執(zhí)行功能來保護(hù)并提升認(rèn)知能力的一項(xiàng)心理功能訓(xùn)練技術(shù)[8]。近年來，國外已經(jīng)嘗試將CRT應(yīng)用于AN的輔助治療，并取得了一定的效果。但國內(nèi)尚無關(guān)于CRT輔助治療AN的報(bào)道。因此，本文將重點(diǎn)綜述國外采用CRT對AN患者進(jìn)行干預(yù)的療效，并分析其應(yīng)用前景，以期為CRT在我國AN患者臨床治療中的應(yīng)用提供依據(jù)。

1 AN患者認(rèn)知功能損傷

根據(jù)美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》(第5版)，AN的核心癥狀是持續(xù)限制進(jìn)食而導(dǎo)致的過低體質(zhì)量(體質(zhì)量指數(shù)≤17 kg·m-2)及對體質(zhì)量增加的恐懼或存在影響體質(zhì)量增加的行為，同時還伴有對自身體質(zhì)量或體型的錯誤認(rèn)知[9]。研究發(fā)現(xiàn)，AN患者并非一定存在怕胖心理，因此，準(zhǔn)確地說，AN最典型的癥狀并不是體象障礙，或者說用體象障礙描述AN并不總是恰當(dāng)?shù)腫10]。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，AN的主要心理特征包括錯誤的認(rèn)知和信念、抑郁和焦慮等負(fù)性情緒，以及低自尊、消極完美主義等人格特點(diǎn)[10-13]。在各種因素的影響下，AN患者可通過掌控進(jìn)食行為、改變體質(zhì)量、獲得理想身材去獲得掌控感、價值感、成就感等，但通常情況下患者無法通過異常的厭食癥行為達(dá)到自身滿意的結(jié)果，反而會造成患者軀體病理性的改變，進(jìn)入惡性循環(huán)。研究報(bào)道，AN癥狀很可能反映了認(rèn)知功能的損傷[11-16]，而精神病學(xué)界一般也認(rèn)為精神分裂癥的許多癥狀與認(rèn)知功能的衰退有關(guān)[16]。

近年來，國外的一些研究者采用針對精神分裂癥患者認(rèn)知功能損傷的研究范式和測量工具對AN患者進(jìn)行了研究。CHOLET 等[17]研究發(fā)現(xiàn)，AN患者在復(fù)雜圖形測驗(yàn)任務(wù)中的回憶任務(wù)比健康對照組更快，且有更好的認(rèn)知靈活性，但同時其注意力、信息處理速度、計(jì)劃性均低于健康對照組。DANN等[18]認(rèn)為，年輕AN患者雖然對認(rèn)知功能損傷方面較為敏感，但尚未體現(xiàn)在日常功能中，而成年AN患者的認(rèn)知功能損傷能夠體現(xiàn)在處理事物的能力上。KEEGAN等[19]研究發(fā)現(xiàn)，AN與神經(jīng)性貪食癥患者均存在思維僵化、認(rèn)知靈活性較差、難以適應(yīng)生活中變化的場景、在問題解決中不能從錯誤中吸取教訓(xùn)、固執(zhí)的使用相同的應(yīng)對策略等問題。綜上所述，AN患者的認(rèn)知功能損傷主要體現(xiàn)為認(rèn)知靈活性差、在信息加工中偏愛細(xì)節(jié)處理而導(dǎo)致抽象能力差和記憶功能衰退等。這有助于解釋為什么AN患者難以矯正錯誤認(rèn)知、易產(chǎn)生抑郁等負(fù)性情緒，以及為什么會過度關(guān)注進(jìn)食中的細(xì)節(jié)(如表現(xiàn)為頻繁計(jì)算食物的卡路里)、體質(zhì)量的微小變化。

2 AN患者的治療及存在的問題

AN由于特殊的心理認(rèn)知機(jī)制，治療較困難，且容易復(fù)發(fā)。部分患者可能僅在癥狀上有所緩解，但始終被食物以及體型等內(nèi)容占據(jù)生活重心。目前，心理治療被認(rèn)為是最有效的治療手段，并在臨床中被大量運(yùn)用。針對AN患者的心理治療技術(shù)較多，常見的有認(rèn)知行為治療、精神動力性心理治療、辯證行為治療、支持性心理治療、家庭治療等。除心理治療外，還有臨床藥物治療、營養(yǎng)治療等[20]。雖然在藥物治療方面有將抗抑郁藥和抗精神病藥加入治療的嘗試，但并未在臨床試驗(yàn)中取得有效且充分的證據(jù)，反而藥物治療可能會導(dǎo)致患者治療服從性下降，從而影響整體治療效果。許多心理治療從根本上依賴于患者完整的認(rèn)知功能，AN患者明顯的認(rèn)知僵化和注重細(xì)節(jié)的思維可能會對心理治療的有效性產(chǎn)生負(fù)面影響。因此，可以在正式治療之前借助CRT、森田治療等方式增加患者對自我思維方式的覺察，使其認(rèn)識到不良的飲食行為模式帶來的危害，并建立與治療師的良好治療關(guān)系，從而提高治療服從性，有利于后續(xù)治療的開展。

3 CRT原理及其應(yīng)用

CRT起源于神經(jīng)病學(xué)，由俄羅斯神經(jīng)心理學(xué)家Luria AR提出，最早在二次世界大戰(zhàn)期間用于對腦損傷患者的認(rèn)知障礙治療，是一項(xiàng)高效的心理功能訓(xùn)練技術(shù)。CRT的目的是鍛煉大腦功能的連接，提高執(zhí)行功能，保護(hù)和恢復(fù)神經(jīng)認(rèn)知能力[21]。執(zhí)行功能主要涉及認(rèn)知轉(zhuǎn)換模塊、工作記憶模塊和規(guī)劃模塊，其分別對應(yīng)認(rèn)知靈活性、記憶編碼以及計(jì)劃實(shí)施等能力，CRT的原理就是通過認(rèn)知任務(wù)對患者的這3個模塊進(jìn)行訓(xùn)練。訓(xùn)練過程中患者大腦內(nèi)較少使用的工作記憶、認(rèn)知靈活性等區(qū)域會被激活，經(jīng)常完成CRT的患者會逐步提高任務(wù)表現(xiàn)，增加信心。國外研究發(fā)現(xiàn)，CRT可以用來輔助慢性精神分裂癥的藥物治療，也可以輔助AN患者的心理治療；二者的區(qū)別在于：CRT干預(yù)慢性精神分裂癥，一般每周4～5次，且通常在治療全程中都使用，不需要征求患者的同意，因?yàn)镃RT是治療計(jì)劃的一部分。但在AN患者中，一般每周的治療次數(shù)不多于4次，只在治療的前期應(yīng)用，且需在征求患者的同意后才能進(jìn)行[22]。

CRT作為一種行為訓(xùn)練方法，由治療師根據(jù)AN患者的病情選擇認(rèn)知任務(wù)，通常包括復(fù)雜圖形任務(wù)、提取信息任務(wù)、幻象任務(wù)、注意轉(zhuǎn)移任務(wù)和詞匯檢索任務(wù)等[22]。這些任務(wù)可從認(rèn)知矯正訓(xùn)練和認(rèn)知功能改善角度切入，從注意、記憶、執(zhí)行功能、感知運(yùn)動、社會認(rèn)知、語言等方面進(jìn)行訓(xùn)練，在為患者提供清晰、靈活而標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)任務(wù)后，并提供患者即時和準(zhǔn)確的反饋，從而矯正認(rèn)知功能。治療師在對AN患者進(jìn)行CRT訓(xùn)練時重點(diǎn)關(guān)注其完成任務(wù)的過程和方式，教會其應(yīng)該如何思考；而且在每次訓(xùn)練中，治療師會引導(dǎo)AN患者思考生活中的例子或運(yùn)用，從而消除日常生活中的思維定勢。

CRT可針對AN患者的基礎(chǔ)認(rèn)知功能進(jìn)行調(diào)整，為后續(xù)的心理治療打好基礎(chǔ)。此外，由于心理治療會直接讓患者感知到被AN影響的行為和情緒，使患者會認(rèn)為治療很困難，因此，患者對心理治療有很高的退出率。但CRT不直接針對患者的病情，對于一些病情嚴(yán)重、沒有做好準(zhǔn)備處理自己問題的患者有很高的吸引力。無論是在后續(xù)的心理治療還是藥物治療當(dāng)中，醫(yī)患關(guān)系的穩(wěn)固對于患者的改變有很大影響[23]。通過CRT訓(xùn)練，讓AN患者盡可能恢復(fù)受損的認(rèn)知功能，并提高對自己思維風(fēng)格的覺察，可促進(jìn)患者和醫(yī)生的相互信任，對轉(zhuǎn)變錯誤的信念和行為習(xí)慣產(chǎn)生積極效果。同時，國外研究發(fā)現(xiàn)，如果單純采用CRT，不結(jié)合其他療法，雖然可改善AN患者的神經(jīng)認(rèn)知功能，但是對社會認(rèn)知功能的改善可能沒有明顯效果。例如，DAHLGREN等[24]對挪威20例13～18歲女性AN患者進(jìn)行CRT訓(xùn)練，結(jié)果表明，10個療程后，患者的脫落率為5%；神經(jīng)心理測試和精神病學(xué)測試結(jié)果明顯改善；83%的患者與治療師之間建立了良好的關(guān)系，感受到自己被尊重；但是仍有40%的患者表示自己在娛樂和社交活動上的改變較少。

4 CRT在輔助治療AN中的應(yīng)用

4.1 CRT輔助常規(guī)加強(qiáng)治療在AN治療中的應(yīng)用目前，對AN的治療經(jīng)常采用常規(guī)加強(qiáng)治療，該療法是將多種方法并用，成為一個加強(qiáng)的治療項(xiàng)目，包括飲食行為正?；粘Ｉ?、治療目標(biāo)和評價方面的討論，心理動力治療，藝術(shù)治療，認(rèn)知行為治療，社會技能訓(xùn)練，心理教育等，還可能包括由精神科醫(yī)生負(fù)責(zé)的藥物治療。對住院AN患者一般給予更高強(qiáng)度的生理和心理的常規(guī)加強(qiáng)治療，而門診患者一般接受的治療強(qiáng)度較低。常規(guī)加強(qiáng)治療旨在幫助AN患者恢復(fù)體質(zhì)量，矯正飲食模式和對待體型的態(tài)度，發(fā)展正常的家庭關(guān)系以及社會技能，并為患者提供合適的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)[25]。KUCHARSKA等[26]為了評估綜合治療對AN患者認(rèn)知功能方面的影響，對47例女性AN患者進(jìn)行為期10周的綜合治療模式，其中CRT由治療師每周進(jìn)行60 min，于綜合治療前后評估認(rèn)知功能；結(jié)果發(fā)現(xiàn)，綜合治療前AN患者存在明顯的神經(jīng)認(rèn)知缺陷，治療后患者在神經(jīng)認(rèn)知方面有了明顯改善，且AN患者在拉夫圖形流暢性測試和連線測驗(yàn)中的表現(xiàn)與健康對照者相似，這說明經(jīng)過綜合治療后AN患者的執(zhí)行能力和注意力轉(zhuǎn)換逐漸恢復(fù)到健康人水準(zhǔn)。BROCKMEYER等[27]將女性AN患者分為常規(guī)加強(qiáng)治療組(n=82)和CRT輔助組(n=85)，并在治療前、治療結(jié)束(第10周)、6個月隨訪時進(jìn)行3次評估，評估的指標(biāo)主要是體質(zhì)量指數(shù)、飲食失調(diào)、精神病理等相關(guān)問題；結(jié)果顯示，隨訪6個月，2組患者在各項(xiàng)評估指標(biāo)中均無差異，但CRT輔助組在定勢轉(zhuǎn)移方面有短期改善。因此，認(rèn)為CRT作為治療AN患者的輔助手段，并不比標(biāo)準(zhǔn)治療更有效，僅在改善神經(jīng)認(rèn)知方面有短期效益，在改善臨床和認(rèn)知結(jié)果方面的效果并不突出。MENEGUZZO等[28]將女性AN患者隨機(jī)分為常規(guī)治療組(n=28，平均年齡20.55歲)和CRT輔助治療組(n=31，平均年齡20.36歲)，2組患者分別進(jìn)行常規(guī)治療和CRT輔助常規(guī)治療，共治療8周，每周1次；2組患者均在治療前、后進(jìn)行2次評估，包括飲食精神病理診斷、臨床損傷評估、認(rèn)知靈活性、強(qiáng)迫行為等方面；結(jié)果表明，CRT干預(yù)前后，2組患者在體質(zhì)量指數(shù)、飲食精神病理方面無顯著變化，但CRT組患者在認(rèn)知靈活性、中央?yún)f(xié)調(diào)能力和未來聚焦能力方面都得到了改善，患者會更清楚地認(rèn)識到AN對其生活的影響，對通過治療改變其生活能力更有信心，也能夠更積極地參與到治療中。

綜上所述，CRT并不關(guān)注飲食行為的失調(diào)，而注重認(rèn)知加工和治療動力方面的改變，使患者意識到改變的重要性，但這種輔助結(jié)果是否可靠還需要進(jìn)一步研究。

4.2 CRT輔助家庭治療在AN治療中的應(yīng)用家庭治療需要全部家庭成員參與，治療師通過調(diào)節(jié)家庭成員之間的相互作用方式，從而促進(jìn)患者心理問題的解決[29]。CRT輔助家庭治療時，一般把CRT放在家庭治療前進(jìn)行。在CRT輔助治療中，除非AN患者或其家人提及與進(jìn)食相關(guān)的話題，否則治療師不會發(fā)起主動討論[30]。GIOMBINI等[31]研究發(fā)現(xiàn)，年輕患者及其家長都很重視CRT，認(rèn)為CRT帶有吸引力，能夠聚焦于患者的思維方式，將治療與日常生活相聯(lián)系，家長表示自己也需要參加CRT，以便在家庭中繼續(xù)支持年輕患者。TIMKO等[30]為了確定父母參與CRT的可行性，首先進(jìn)行了預(yù)試驗(yàn)，其將60例12～18歲AN患者及其家庭成員隨機(jī)分為3組：常規(guī)對照組只接受住院治療；家庭娛樂控制組由AN患者本人接受CRT，并與家庭成員一起進(jìn)行與治療無關(guān)的家庭娛樂活動；家庭參與組由AN患者和其家長同時接受CRT。在入院時、出院時和隨訪1、3、6個月時進(jìn)行社會心理與認(rèn)知行為的追蹤測量，并在數(shù)次回訪中記錄病情的恢復(fù)情況。結(jié)果表明，家庭參與組AN患者及其家人都接受CRT干預(yù)，可顯著提高AN患者的治療效果及出院后繼續(xù)接受營養(yǎng)治療、藥物治療或常規(guī)心理治療的意愿。TIMKO等[32]隨后正式將CRT應(yīng)用于12～18歲AN患者及其家庭，其研究將54組AN患者及其家庭隨機(jī)分為3組：第1組只接受家庭治療，第2組接受家庭治療和對父母的CRT，第3組接受家庭治療和對青少年的CRT，所有家庭成員參與其中，但CRT過程中治療師僅針對父母或青少年等受試者進(jìn)行指導(dǎo)，其余對象不進(jìn)行干預(yù)；結(jié)果表明，接受CRT輔助家庭治療的2組AN患者的認(rèn)知靈活性均明顯改善，且第3組AN患者的認(rèn)知靈活性改善效果更好。這項(xiàng)研究既證實(shí)，CRT具有輔助家庭治療的效果，又確定了在家庭治療中青少年AN患者為CRT的最佳對象。LOCK等[33]采用單組前后測設(shè)計(jì)，對15例同時患有強(qiáng)迫癥的美國12～18歲青少年AN患者進(jìn)行研究，其中家庭治療與CRT均進(jìn)行15次，治療9個月以上，在每個治療過程中均先進(jìn)行30 min的CRT，再進(jìn)行家庭治療；結(jié)果表明，治療后，患者的體質(zhì)量指數(shù)顯著增加、兒童耶魯-布朗-強(qiáng)迫癥量表、進(jìn)食障礙量表和耶魯-布朗-康奈爾飲食障礙量表的得分都顯著低于治療前，表明患者的體質(zhì)量增加、有關(guān)飲食的認(rèn)知和行為的強(qiáng)迫性明顯降低、進(jìn)食障礙傾向有所緩解。

4.3 CRT輔助認(rèn)知行為治療在AN治療中的應(yīng)用認(rèn)知行為治療是一種常用的心理治療方法，其核心技術(shù)在于認(rèn)為認(rèn)知、情感和行為三者之間是相互作用、相互影響的。認(rèn)知行為治療的目標(biāo)就是通過幫助患者修正不切實(shí)際的信念、假設(shè)和負(fù)性自動思維，進(jìn)而使其采取更實(shí)際的想法和行為來調(diào)節(jié)情緒。CRT輔助AN患者的認(rèn)知行為治療，也是先進(jìn)行CRT訓(xùn)練，再進(jìn)行認(rèn)知行為治療。LOCK 等[34]對46例門診AN患者(女41例，男5例；平均年齡22.7歲，平均患病時間6.4 a)進(jìn)行對照研究，研究中將患者隨機(jī)分為4個月的認(rèn)知行為治療組(對照組)和2個月的CRT再加2個月的認(rèn)知行為治療組(觀察組)，并在治療期間以及治療后進(jìn)行神經(jīng)認(rèn)知以及體質(zhì)量指數(shù)等方面的隨訪評估；結(jié)果顯示，觀察組患者的脫落率(13%)低于對照組(33%)，且觀察組在定勢轉(zhuǎn)換和任務(wù)規(guī)劃等神經(jīng)認(rèn)知功能上的改善程度更好。DARCY等[35]將CRT與認(rèn)知行為治療結(jié)合應(yīng)用于1例50歲白人女性AN患者，治療持續(xù)2 a，共54個療程，在第6個療程時由CRT訓(xùn)練階段進(jìn)入認(rèn)知行為治療階段；結(jié)果顯示，療程結(jié)束時，患者達(dá)到正常體質(zhì)量范圍，同時患者的抑郁情緒也得到了很大改善，生活質(zhì)量明顯提高。

5 CRT輔助治療AN存在的問題及未來研究方向

目前，國外的許多研究表明，CRT輔助治療AN的效果較好，但是一些因素，如研究設(shè)計(jì)不同(臨床觀察、單組前后測、隨機(jī)化的控制組試驗(yàn))、患者的年齡不同，都可能會影響對CRT輔助治療效果的判斷。目前，國外學(xué)者對CRT輔助治療AN效果的研究大致分為3個遞進(jìn)的發(fā)展階段[36]：第1階段，采用質(zhì)的描述法對CRT 輔助AN治療的可能性進(jìn)行初步研究，發(fā)現(xiàn)其對于神經(jīng)心理的改變確實(shí)有促進(jìn)作用。第2階段為了避免缺少量化研究的局限性，采用元分析方法，使用前后測設(shè)計(jì)，多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，CRT輔助治療確實(shí)對神經(jīng)心理功能的提高有改善作用，但是效果量偏小。第3階段，為避免第2階段所采用的單組前后測設(shè)計(jì)在被試選擇上存在偏見的缺陷(未設(shè)對照組)，進(jìn)行元分析時只選取那些采用了隨機(jī)化的控制組試驗(yàn)設(shè)計(jì)的AN輔助療法的實(shí)證研究，根據(jù)對7項(xiàng)研究的元分析發(fā)現(xiàn)，CRT 輔助組在中心信息整合性上的改善較控制組并不顯著；由于不同研究中對定勢轉(zhuǎn)換能力所用的測量工具不同，所以得出的結(jié)果無法整合；CRT輔助可降低脫落率，但是仍需要進(jìn)行更多的研究才能得出確切結(jié)論。總之，目前對CRT輔助治療AN的效果還難以得出非常準(zhǔn)確的判斷，未來的實(shí)證研究應(yīng)采用更加嚴(yán)格的研究方法，例如采用隨機(jī)化的控制試驗(yàn)，且對CRT輔助治療AN的實(shí)證研究需要采用更精確的測量工具、增加樣本量、考慮患者的不同性別等，并對其治療效果進(jìn)行長期的追蹤研究。

此外，CRT對AN患者的干預(yù)原理是從改善執(zhí)行功能入手，包括增加認(rèn)知靈活性、中心信息整合性和目標(biāo)規(guī)劃性等。由于目前國外對CRT輔助治療AN的報(bào)道總數(shù)仍較少，且主要集中在CRT輔助常規(guī)加強(qiáng)治療、家庭治療和認(rèn)知行為治療，那么對于CRT輔助更多不同種類的療法的可行性和效果，值得今后進(jìn)一步研究。

CRT是一項(xiàng)與提高執(zhí)行功能有關(guān)的心理技術(shù)。此技術(shù)還被發(fā)展成相同原理的計(jì)算機(jī)認(rèn)知矯正療法技術(shù)(computerized cognitive remediation therapy，CCRT)，以更加方便推廣和使用。關(guān)于CRT和CCRT輔助慢性精神分裂癥患者的療效研究發(fā)現(xiàn)，二者的療效有相似之處，但也存在差異，表明CRT技術(shù)的不同使用介質(zhì)、訓(xùn)練環(huán)境、醫(yī)患關(guān)系等所產(chǎn)生的訓(xùn)練效果并不完全一樣[16，24，37]。目前，尚未見到CCRT在輔助AN治療中的應(yīng)用，今后值得在這方面進(jìn)行探索。

6 小結(jié)

總之，國外CRT已經(jīng)被廣泛應(yīng)用到對AN患者的治療中，大多取得了較為積極的效果，其中不僅涉及恢復(fù)神經(jīng)認(rèn)知功能，而且對醫(yī)患關(guān)系的改善作用明顯，從而有利于取得長期的穩(wěn)定的治療效果[31，33]。因此，CRT開辟了AN治療的新領(lǐng)域，為AN患者恢復(fù)健康提供了更多的可能性。建議CRT也應(yīng)該在國內(nèi)AN治療中嘗試推廣使用并進(jìn)行相關(guān)研究。