夏露，陳銀忠，李孟陽，胡艷琴，王歸雁，安紫菡，陳子維

1.大理大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，云南 大理 671000；2.大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，云南 大理 671000

隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，鼻竇炎導(dǎo)致的眶內(nèi)、顱內(nèi)并發(fā)癥在臨床上已少見，一旦發(fā)生可導(dǎo)致失明、神經(jīng)后遺癥甚至死亡等嚴(yán)重后果。厭氧菌導(dǎo)致的眶內(nèi)、顱內(nèi)感染可表現(xiàn)為特征性的積氣，若合并有耐甲氧西林表皮葡萄球菌(methicillin-resistant Staphylococcus epidermidis，MRSE)感染時治療難度會大大增加。本文報道一例我院2021 年10月收治的鼻-眶-顱厭氧菌及MRSE 混合感染的患者，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行探討，旨在增加五官科及神經(jīng)科醫(yī)生對該病的認(rèn)識，提高診治水平，避免漏診誤診帶來的嚴(yán)重后果。

1 病例簡介

患者，女，50 歲，因“鼻塞頭痛2 d、加重伴左眼腫痛1 d”就診于眼科，行CT(圖1)提示：左側(cè)上頜竇、篩竇炎癥；左側(cè)眼瞼及眶后腫脹積氣；額部顱骨內(nèi)板下積氣。行MRI(圖2)提示：左側(cè)上頜竇及篩竇炎；左眼瞼及眶周軟組織腫脹；額部顱骨內(nèi)板下積氣。檢查后該患者至耳鼻喉科以“(1)急性鼻竇炎并發(fā)癥；(2)左側(cè)眶周蜂窩織炎；(3)顱內(nèi)感染”收住入院。患者既往有鼻竇炎病史3個月余，否認(rèn)頭面部外傷史，否認(rèn)自身免疫疾病、糖尿病病史。?？茩z查見左側(cè)眼瞼腫脹，皮膚紅腫，皮溫高，睜眼困難。左側(cè)中鼻道見白色膿性分泌物，左側(cè)上頜竇區(qū)、篩竇區(qū)壓痛明顯。腦膜刺激征陰性。

圖1 患者2022年10月9日CT影像Figure 1 CT on October 9,2022

圖2 患者2022年10月9日MRI影像Figure 2 MRI on October 9,2022

入院血常規(guī)：白細(xì)胞20.35×109/L，中性粒細(xì)胞百分比95.3%，超敏C 反應(yīng)蛋白＞10 mg/L，常規(guī)C 反應(yīng)蛋白103.38 mg/L，血沉40 mm/h，空腹血糖5.07 mmol/L。入院后予以抗生素抗感染、激素沖擊治療，在局麻鼻內(nèi)鏡下行左側(cè)上頜竇、篩竇開放術(shù)，引出大量膿液。術(shù)后第2天患者左側(cè)上眼瞼紅腫處自行破潰、流膿，予以排膿、排氣并加壓包扎治療，排出大量膿液和氣體。鼻腔、眼部分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗檢出厭氧菌和耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)，為多重耐藥菌。入院1 周行頭顱MRI 平掃+增強(圖3)示：右額部硬膜外膿腫；左側(cè)上頜竇、篩竇及蝶竇炎癥。神經(jīng)外科會診后建議保守治療。結(jié)合分泌物培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，感染科會診后建議更換抗生素為“嗎啉硝唑、達(dá)托霉素和替考拉寧”聯(lián)合抗感染治療?；颊咿D(zhuǎn)入感染科，予以以上高級抗生素抗感染治療10+d后復(fù)查CT(圖4)示：右額部大片狀低密度灶，右額部硬膜外間隙梭形低密度影；左側(cè)上頜竇、篩竇炎?；颊唢B內(nèi)感染較前加重，治療效果差，轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院耳鼻咽喉科，隨即轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科繼續(xù)治療。上級醫(yī)院予以“頭孢曲松+利奈唑胺”抗感染，“甘油果糖”減輕腦水腫以及呼吸循環(huán)支持等治療。治療9 d 后，患者病情較前好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療10+d 后出院。3 個月后電話隨訪，患者頭痛、眼痛較前減輕，偶有流膿涕，無肢體活動障礙、意識障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥。

圖3 患者2021年10月16日MRI平掃+增強影像Figure 3 MRI plain scan+enhancement on October 16,2021

圖4 患者2021年11月3日CT影像Figure 4 CT on November 3,2021

2 討論

鼻竇在解剖上與上牙、眼眶、顱底關(guān)系密切而復(fù)雜，單側(cè)鼻竇炎應(yīng)常規(guī)排除牙源性感染。該患者曾在外院行口腔全景片提示牙源性鼻竇炎可能。在鼻竇炎的并發(fā)癥期，炎癥侵襲骨質(zhì)，經(jīng)骨質(zhì)缺損或經(jīng)血道擴散可引起眶內(nèi)、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥[1]。對于免疫功能及血糖正常的鼻竇炎患者，并發(fā)眶內(nèi)及顱內(nèi)感染是非常罕見的并發(fā)癥[2]。5%～40%的急性鼻竇炎患者會出現(xiàn)眼眶受累[3]。約有3%的急性鼻竇炎患者會進(jìn)展為顱內(nèi)并發(fā)癥[4]。該例患者入院影像顯示顱內(nèi)感染為右側(cè)，而急性鼻竇炎、眶內(nèi)并發(fā)癥均為左側(cè)，且鼻-顱底骨質(zhì)未見破壞，故考慮病菌經(jīng)血道擴散導(dǎo)致顱內(nèi)并發(fā)癥。

當(dāng)鼻竇炎患者懷疑眶內(nèi)或顱內(nèi)并發(fā)癥時應(yīng)行CT和MRI檢查[5]，CT和MRI的聯(lián)合檢查可明確急性鼻竇炎眶內(nèi)、顱內(nèi)并發(fā)癥的類型、范圍、部位[6]。該病例中患者入院CT示顱骨內(nèi)板、眼瞼及眶后積氣，提示可能為厭氧菌中的產(chǎn)氣莢膜桿菌感染[7]。入院時影像顯示患者顱內(nèi)少量積氣、膿腫不明顯，早期即對患者應(yīng)用甲硝唑，1 周后復(fù)查影像學(xué)示眶內(nèi)、顱內(nèi)積氣均消失，提示厭氧菌感染得到控制。影像學(xué)同時顯示硬膜外膿腫形成，患者在感染科再治療半個月后復(fù)查影像學(xué)時顱內(nèi)感染擴散，入院檢查后已排除自身免疫疾病、血糖高等基礎(chǔ)疾病，故考慮為MRSE 毒力強，抗機體吞噬能力較強導(dǎo)致的感染。

牙源性鼻竇炎急性發(fā)作時處理病灶牙可能會形成醫(yī)源性的異位引流竇道，導(dǎo)致上頜竇口腔瘺[8]。一般急性鼻竇炎通常采用敏感抗生素保守抗感染治療。若合并眶內(nèi)、顱內(nèi)感染，抗感染的同時應(yīng)手術(shù)開放副鼻竇引流膿液，以避免更嚴(yán)重的并發(fā)癥。同時，應(yīng)早期留取膿液行病菌培養(yǎng)及藥敏試驗，根據(jù)結(jié)果調(diào)整用藥[9]。當(dāng)有眶內(nèi)、顱內(nèi)積氣時需強烈懷疑厭氧菌感染，厭氧菌培養(yǎng)通常需要3～7 d，在獲得培養(yǎng)結(jié)果前應(yīng)盡快使用對厭氧菌有效和易穿透血腦屏障的抗生素[10]。若眶內(nèi)和顱內(nèi)膿腫形成，可考慮外科干預(yù)及時引流膿腫[11]。