謝利莎 熊艷 帥緯緯

宮頸癌是最常見的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤,會造成陰道及會陰部皮膚黏膜組織的糜爛、潰瘍、出血,患者疼痛,恐懼,生活苦不堪言，具有較高發(fā)病率和致死率[1]。手術(shù)為目前宮頸癌主要治療手段，但術(shù)后患者極易因外在特征改變、軀體功能受限、導(dǎo)尿管長期留置等因素誘發(fā)多器官功能障礙，如膀胱及盆底功能障礙，發(fā)生率高達(dá)12%～53%，臨床分別表現(xiàn)為排尿和儲尿功能障礙或異常，尿、糞失禁和盆腔器官脫垂或便秘等[2]。因此術(shù)后早期康復(fù)指導(dǎo)與前瞻性護(hù)理對改善預(yù)后有積極作用。健康行為改變理論是以促進(jìn)個體全方位健康水平為目標(biāo)，貫穿社會認(rèn)知理論、自我調(diào)節(jié)理論、行為促進(jìn)理論，明確個體護(hù)理需求和問題，提供針對性護(hù)理決策，幫助個體改善并維持健康行為，從而達(dá)到理想健康狀態(tài)[3]，在慢性病管理中得到廣泛應(yīng)用，但在惡性腫瘤患者中應(yīng)用研究較少。為此，本研究將基于健康行為改變理論的康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于宮頸癌患者臨床護(hù)理中。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取我院2019年4月—2021年7月宮頸癌患者98例為研究對象，納入條件：經(jīng)臨床診斷確診為宮頸癌[4]；年齡≥18歲；首次手術(shù)治療；簽署知情同意書；具備正常溝通能力。排除條件：存在精神障礙；癌癥腦部轉(zhuǎn)移；臨床資料不完整。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對照組和觀察組，每組49例。對照組年齡24～66歲，平均35.58±8.34歲；已婚32例，未婚10例，離異或喪偶7例；病理類型：鱗癌18例，腺癌21例，腺鱗癌10例。觀察組年齡25～65歲，平均36.87±7.56歲；已婚29例，未婚8例，離異或喪偶12例；病理類型：鱗癌16例，腺癌20例，腺鱗癌13例。兩組上述資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 護(hù)理方法

對照組術(shù)前行常規(guī)宣教、術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)后密切觀察病情變化，給予留置導(dǎo)尿管護(hù)理、用藥指導(dǎo)、并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理；指導(dǎo)患者早期下床活動，講解術(shù)后注意事項，定期回訪等。觀察組在對照組基礎(chǔ)上實施基于健康行為改變理論的康復(fù)護(hù)理，共2個月，內(nèi)容如下。

1.2.1 成立基于健康行為改變理論的康復(fù)護(hù)理小組 由1名主治醫(yī)生、1名護(hù)士長、2名護(hù)士成立基于健康行為改變理論的康復(fù)護(hù)理小組。通過科室內(nèi)學(xué)習(xí)、PPT案例分析等定期組織專業(yè)知識培訓(xùn)，涵蓋宮頸癌、手術(shù)護(hù)理重點(diǎn)、健康行為改變理念等內(nèi)容。培訓(xùn)后考核，過關(guān)入組。

1.2.2 基于健康行為改變理論的康復(fù)護(hù)理措施

1.2.2.1 前意向期

（1）灌輸希望：入院時收集患者資料并進(jìn)行評估，根據(jù)評估結(jié)果采用動機(jī)性訪談[5]，幫助患者加深對疾病了解；提高對術(shù)后尿不盡或便秘的認(rèn)識與原因認(rèn)知，以及對盆底功能及膀胱功能康復(fù)的了解度，糾正患者運(yùn)動和飲食的不良習(xí)慣。

（2）制訂計劃：根據(jù)患者病情與個體情況，制訂個性化階梯式分期目標(biāo)與自我管理計劃，目標(biāo)即控制疾病癥狀，改善盆底功能與膀胱功能，提高生活質(zhì)量，并自制目標(biāo)進(jìn)程計劃板，將目標(biāo)實現(xiàn)日程化和具體化，同時設(shè)置相應(yīng)的目標(biāo)完成獎勵，增強(qiáng)患者積極性與主觀能動性。

1.2.2.2 行為改變期(路徑思維)

（1）認(rèn)知調(diào)整：為患者講解宮頸癌術(shù)后盆底功能障礙與膀胱功能障礙的定義、危害、原因、康復(fù)鍛煉的重要性、生活誤區(qū)，查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)資料，結(jié)合宮頸癌術(shù)后康復(fù)指南[6]制訂健康教育手冊，手冊內(nèi)容以患者疾病發(fā)展軌跡為線索，簡單通俗的語言配以圖案，充分反映疾病相關(guān)行為、日常生活行為和自我概念行為特點(diǎn)，內(nèi)容主要涵蓋宮頸癌概述、診斷、治療、日常生活問題、個體化飲食建議、盆底康復(fù)與膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練重要性等內(nèi)容。

（2）盆底功能：歸納與綜合分析影響術(shù)后盆底與膀胱功能康復(fù)進(jìn)程的因素，制訂計劃[7]，其中陰道啞鈴訓(xùn)練包含1～5個型號，初期以1號啞鈴訓(xùn)練為主，后根據(jù)患者情況逐漸替換為較重的啞鈴，①陰道啞鈴訓(xùn)練。第1步，仰臥位或蹲位，將啞鈴頭端朝前插入陰道至1示指深處，指導(dǎo)患者收縮盆底肌肉，夾緊啞鈴并站立；第2步，半臥位，雙腿自然分開，將啞鈴頭端朝前插入陰道至1示指深處，指導(dǎo)收縮盆底肌肉，夾緊啞鈴維持5 s后放松；第3步，站立位，將啞鈴頭端朝前插入陰道至1示指深處，模擬行走、下蹲、咳嗽及蹦跳等動作，控制啞鈴不滑落，10 s后放松，各15 min/次，2次/d。②縮肛訓(xùn)練。患者取合適體位，深吸氣的同時收縮肌肉保持3 s后呼氣，放松肌肉，反復(fù)練習(xí)。

（3）膀胱功能：①定時/提示性排尿?；谂拍蛞?guī)律，安排患者在指定時間排尿，如餐前30min、早上起床或每天睡前15 min。②延時性排尿。指導(dǎo)患者學(xué)會控制排尿頻次，如日間排尿頻次從2 h逐漸延長至4 h，夜間排尿由自覺意識控制，逐漸調(diào)整為2～3次。③意識性排尿。排尿或?qū)蚯?min，指導(dǎo)患者平躺，保持全身放松，引導(dǎo)其想象在安靜的衛(wèi)生間，聽著流水聲，然后投入全部感覺準(zhǔn)備自己排尿，隨后由護(hù)理人員接尿或?qū)蚬芫徛拍?。④反射性排尿。?dǎo)尿或排尿前30 min，護(hù)士用掌心順時針按摩膀胱區(qū)，力度由輕到重，再由重到輕，如此反復(fù)，或?qū)⒒颊唠p手重疊于恥骨，輕叩擊恥骨上區(qū)尋找刺激點(diǎn)，通過刺激肛門、牽拉陰毛或擠壓陰蒂促進(jìn)膀胱反射性收縮，至患者做出排尿動作后，協(xié)助其用力將尿液排出。⑤代償性排尿。括約肌及逼尿肌活動不足的患者，采用屏氣法幫助其排空膀胱，指導(dǎo)患者坐位，身體向前傾斜屏住呼吸，腹部施壓，向下做用力排便動作。

1.2.2.3 行動維持期（動力思維）

（1）社會促進(jìn)：邀請預(yù)后良好的患者分享經(jīng)驗，共同探討應(yīng)對措施，如講述個人健康行為的益處；普及居家鍛煉重要性等。同時鼓勵家屬等提供情感支持，鼓勵患者參加團(tuán)隊活動，培養(yǎng)愛好，增強(qiáng)康復(fù)信心。

（2）行動維持：創(chuàng)建微信群，實現(xiàn)院外持續(xù)疾病管理，定期在群內(nèi)發(fā)送疾病相關(guān)管理知識。發(fā)放功能康復(fù)日記表[8]，見表1。出院后囑咐患者每日根據(jù)情況詳細(xì)記錄日記，每周以圖片形式上傳至群內(nèi)，未及時上傳者電話提醒，為持續(xù)性增強(qiáng)患者健康信念、行為與自我管理能力提供雙向保障。

表1 宮頸癌術(shù)后患者疾病管理日記

1.3 觀察指標(biāo)

（1）盆底功能障礙：采用盆底功能障礙簡表（PFDI-20）[9]進(jìn)行評估，該表共20條目，由肛門直腸障礙、泌尿生殖障礙、盆腔器官脫垂障礙3個分量表組成，均采用0～4分評分法，滿分100分，PFDI-20總分為0～300分，分?jǐn)?shù)與盆底功能障礙成反比。該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.948。

（2）膀胱功能恢復(fù)效果：統(tǒng)計比較兩組患者拔除尿管后排尿癥狀及置管期間或拔管后48 h內(nèi)泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率，評定膀胱功能恢復(fù)效果。泌尿系統(tǒng)感染判斷依據(jù)為患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，甚至是肉眼血尿以及腰部疼痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀。排尿癥狀采用中文版女性下尿路排尿癥狀問卷(ICIQ-FLUTS)[10]進(jìn)行評價，該問卷包含12個尿失禁相關(guān)問題，采用0～10分評分法，總分120分，分值與膀胱功能恢復(fù)成反比。該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.971。

（3）生活質(zhì)量：采用癌癥康復(fù)評價簡表（CARES-SF）[11]評價患者生活質(zhì)量，該量表包括生理、婚姻關(guān)系等4個維度34個條目，采用4分評分法，心理社會、生理與生活質(zhì)量呈反比，性功能、婚姻關(guān)系、醫(yī)患關(guān)系與生活質(zhì)量呈正比。該量表 Cronbach’sα系數(shù)為 0.840。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

選用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較行t檢驗或t’檢驗；計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用校正χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組盆底功能情況比較

基于健康行為改變理論的康復(fù)護(hù)理干預(yù)前，兩組盆底功能障礙評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組肛門直腸障礙、泌尿生殖障礙、盆腔器官脫垂障礙評分、總分均低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組盆底功能障礙評分比較（分）

2.2 兩組膀胱功能恢復(fù)效果比較

基于健康行為改變理論的康復(fù)護(hù)理干預(yù)后，觀察組（ICIQ-FLUTS）評分與泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率均低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組膀胱功能恢復(fù)效果比較

2.3 兩組生活質(zhì)量評分比較

基于健康行為改變理論的康復(fù)護(hù)理干預(yù)前，兩組生活質(zhì)量評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組CARES-SF評分高于對照組，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組生活質(zhì)量評分比較（分）

3 討論

3.1 基于健康行為改變理論的康復(fù)護(hù)理對宮頸癌患者術(shù)后盆底功能與生活質(zhì)量的影響

手術(shù)是治療宮頸癌的主要方式，預(yù)后良好[12]。然其作為創(chuàng)傷性手術(shù)，術(shù)后膀胱功能障礙及盆底功能障礙發(fā)生率較高。加上診療期間受心理問題嚴(yán)重、疾病認(rèn)知不足等因素影響，患者自我效能、術(shù)后生活質(zhì)量較低[13]。本研究顯示，干預(yù)后觀察組PFDI-20評分均低于對照組，生活質(zhì)量評分優(yōu)于對照組，分析原因可能為通過評估患者康復(fù)需求與認(rèn)知，利用有效資源為其制訂科學(xué)化、人性化且高質(zhì)量的護(hù)理計劃，在前意向期以煥發(fā)希望及確定目標(biāo)和計劃為主，挖掘患者積極心理，激發(fā)其康復(fù)動機(jī)和主觀能動性，為后續(xù)護(hù)理開展提供基礎(chǔ)；行為改變期以認(rèn)知調(diào)整、提供康復(fù)技能為主，幫助患者糾正康復(fù)誤區(qū)，加深健康知識掌握度，強(qiáng)化自我保健意識，提高遵醫(yī)行為[14-15]。盆底肌鍛煉是促進(jìn)術(shù)后盆底功能康復(fù)的首選方式，本研究通過反復(fù)、不同時間與強(qiáng)度的盆底肌收縮，有利于盆底肌肉和力量的提升，增強(qiáng)盆底支持張力，改善盆底血液循環(huán)，進(jìn)而促進(jìn)盆底功能的康復(fù)。同時，有意識地、有效地進(jìn)行盆底肌肉收縮，可以收縮尿道，增加尿道壓力，還有助于膀胱功能的同步改善。此外，通過為患者提供心理社會支持及居家自我管理日記，鼓勵其正確對待疾病，可促進(jìn)軀體癥狀與心理靈活性的改善，提高術(shù)后生存質(zhì)量。

3.2 基于健康行為改變理論的康復(fù)護(hù)理對宮頸癌患者膀胱功能的影響

有研究表明[16]，膀胱功能障礙的發(fā)生不僅會導(dǎo)致膀胱順應(yīng)性降低，引起泌尿系統(tǒng)感染、膀胱高壓或攣縮等系列并發(fā)癥，阻礙術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，且大部分患者因排尿不暢、尿失禁等癥狀的出現(xiàn)，導(dǎo)致心理精神壓力巨大，影響術(shù)后康復(fù)體驗及生活質(zhì)量。因此，針對術(shù)后膀胱功能癥狀程度，制訂早期綜合性管理與康復(fù)計劃，促進(jìn)術(shù)后患者膀胱功能康復(fù)尤為重要?；诮】敌袨楦淖兝碚摰目祻?fù)護(hù)理實施后，觀察組ICIQ-FLUTS評分與泌尿系統(tǒng)感染率均低于對照組，分析其原因為規(guī)范的膀胱管理及訓(xùn)練是促進(jìn)宮頸癌術(shù)后患者膀胱功能康復(fù)的關(guān)鍵，在前期健康信息支持基礎(chǔ)上，幫助患者掌握膀胱功能障礙的危害及康復(fù)鍛煉的重要性，激發(fā)其康復(fù)動機(jī)及行為改變信念后，為患者制訂科學(xué)的膀胱功能訓(xùn)練方案。其中定時或提示性排尿可使患者養(yǎng)成定時排尿習(xí)慣，維持會陰部皮膚干燥；延時性排尿訓(xùn)練可幫助患者逐漸延長排尿間隔時間，改善尿失禁現(xiàn)象；意識性排尿、反射性排尿及代償性排尿訓(xùn)練有助于改善膀胱括約肌和逼尿肌的協(xié)調(diào)功能，幫助患者建立正常儲尿和排尿功能，減少并避免尿失禁現(xiàn)象，促進(jìn)膀胱收縮功能的恢復(fù)。

綜上所述，相較于傳統(tǒng)護(hù)理，基于健康行為改變理論的康復(fù)護(hù)理更具有專業(yè)性和可靠性，且針對性、實用性強(qiáng)，有利于患者癥狀改善，使其養(yǎng)成并維持積極態(tài)度和健康行為，進(jìn)而有效改善宮頸癌患者術(shù)后生活質(zhì)量。但本研究存在部分依據(jù)與實踐之間有差距的問題，今后研究中可持續(xù)進(jìn)行評估和改進(jìn)，促進(jìn)循證實踐的完成，進(jìn)一步擴(kuò)大應(yīng)用范圍。此外，還需靈活審視評價指標(biāo)，關(guān)注相關(guān)措施的更新并采取動態(tài)、持續(xù)評估來進(jìn)一步驗證研究可行性和有效性。