彭思芹 俞荷花 蔣卓娟

機(jī)械通氣是臨床上最常用的器官功能支持方式之一，機(jī)械通氣患者多為病情危重、長期臥床的患者，由于長期缺乏運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致機(jī)體免疫力降低，生理功能和營養(yǎng)狀況欠佳，容易發(fā)生ICU獲得性衰弱，導(dǎo)致病情加重，延長機(jī)械通氣時(shí)間，增加不良事件的發(fā)生率[1-2]。有研究顯示[3-4]，早期對ICU機(jī)械通氣患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，能縮短患者的ICU住院時(shí)間，促進(jìn)患者快速康復(fù)。然而，目前早期康復(fù)在國內(nèi)外ICU中的應(yīng)用情況并不理想，ICU早期康復(fù)干預(yù)實(shí)施率不高。4E模式包括參與（engage）、教育（educate）、執(zhí)行（execute）和評價(jià)（evaluate）4個(gè)環(huán)節(jié)，重視團(tuán)隊(duì)協(xié)作和教育培訓(xùn)，可為復(fù)雜的操作和實(shí)踐提供依據(jù)和指導(dǎo)[5]。4E模式主要用于質(zhì)量改進(jìn)，在多個(gè)領(lǐng)域均有應(yīng)用，如預(yù)防術(shù)后切口感染、譫妄管理等，均取得良好效果?；?E模式的早期康復(fù)干預(yù)應(yīng)用在ICU機(jī)械通氣患者中，目前尚少見。因此，本文將基于4E模式的早期康復(fù)干預(yù)應(yīng)用于我院ICU機(jī)械通氣患者中，分析其對患者的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年1—12月我院ICU收治的86例ICU機(jī)械通氣患者作為研究對象，納入條件：①年齡超過18周歲的成年患者；②接受機(jī)械通氣不超過72 h者；③患者均簽署知情同意書；④急性生理與慢性健康評分（APACHE II）≥15分者；⑤Barthel指數(shù)≥61分者。排除條件：①精神異常無法配合研究者；②有臟器嚴(yán)重功能障礙者；③無法活動(dòng)者，如肺栓塞、骨折等；④同時(shí)參與其他研究者。按照組間基本資料具有可比性的原則分為對照組和觀察組，每組43例。對照組中男28例，女15例；年齡22～74歲，平均年齡41.3±5.2歲；文化程度：小學(xué)及以下9例，中學(xué)及?？?8例，本科及以上16例；機(jī)械通氣原因：呼吸系統(tǒng)疾病15例，消化系統(tǒng)疾病12例，心血管系統(tǒng)疾病10例，重癥感染6例。觀察組中男25例，女18例；年齡26～75歲，平均年齡42.2±5.4歲；文化程度：小學(xué)及以下8例，中學(xué)及?？?7例，本科及以上18例；機(jī)械通氣原因：呼吸系統(tǒng)疾病14例，消化系統(tǒng)疾病10例，心血管系統(tǒng)疾病11例，重癥感染8例。兩組患者性別、年齡、文化程度以及機(jī)械通氣原因比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護(hù)理，包括日常護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練、監(jiān)測生命體征、專家會(huì)診等?？祻?fù)措施：①確保肢體各關(guān)節(jié)的功能位。②每2 h進(jìn)行1次翻身，拍背。③給予雙下肢氣壓治療，每次30 min，每日2次。④四肢關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，每次30 min，每日2次。⑤指導(dǎo)患者進(jìn)行咳嗽、深呼吸訓(xùn)練等。

1.2.2 觀察組 采取基于4E模式的早期康復(fù)干預(yù)，主要內(nèi)容如下。

（1）參與：①組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)干預(yù)小組。組員有ICU主任及護(hù)士長各1名，ICU護(hù)士2名，主治醫(yī)師1名，康復(fù)師1名。②統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。對護(hù)理人員展開培訓(xùn)，使護(hù)理人員理解早期康復(fù)的重要性。③確定障礙因素和措施。對護(hù)理人員進(jìn)行訪談，分析可能影響早期康復(fù)開展的因素，討論解決方案。④制訂訓(xùn)練計(jì)劃。結(jié)合循證證據(jù)和臨床實(shí)踐，制訂個(gè)性化的早期康復(fù)干預(yù)計(jì)劃與方案。

（2）教育：對ICU醫(yī)師及護(hù)士進(jìn)行機(jī)械通氣、康復(fù)知識(shí)等培訓(xùn)，包括理論講座和床邊演示操作2個(gè)方面，培訓(xùn)后對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行考核，考核通過者方可上崗對患者實(shí)施早期康復(fù)干預(yù)。

（3）執(zhí)行：ICU護(hù)士根據(jù)所制訂的計(jì)劃對患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

1）訓(xùn)練前：①評估啟動(dòng)指征。由護(hù)理人員和醫(yī)師對患者共同實(shí)施啟動(dòng)指征的評估，評估內(nèi)容包括神經(jīng)系統(tǒng)（無神經(jīng)肌肉疾??；無急性顱腦損傷或脊髓損傷；無顱內(nèi)壓升高；無癲癇）、呼吸系統(tǒng)[40次/min＞呼吸頻率＞5次/min；吸入氧濃度分?jǐn)?shù)＜0.6；呼氣末正壓＜10 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）；血氧飽和度＞90%]、循環(huán)系統(tǒng)[130次/min＞心率＞40次/min；180 mmHg＞收縮壓＞90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；110 mmHg＞平均動(dòng)脈壓 ＞65 mmHg；無心肌梗死、心肺復(fù)蘇史；無惡性心律失常；多巴胺≤10μg/（kg·min），去甲腎上腺素/腎上腺素≤0.1 mg/（kg·min）]、導(dǎo)管（未使用股動(dòng)脈導(dǎo)管、主動(dòng)脈球囊反搏、股動(dòng)脈鞘等）以及禁忌證（深靜脈血栓形成；活動(dòng)性出血；肺栓塞；主動(dòng)脈瘤破裂；發(fā)熱；不穩(wěn)定性骨折；高頻振蕩通氣等）。②確定訓(xùn)練等級。通過評估，如果患者符合全部啟動(dòng)指征，醫(yī)護(hù)人員則根據(jù)患者意識(shí)、肌力等情況確定訓(xùn)練等級，進(jìn)行早期康復(fù)干預(yù)，并于干預(yù)后每日查房時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評估，訓(xùn)練等級標(biāo)準(zhǔn)如下，I級，患者意識(shí)障礙或不能配合指令者（訓(xùn)練內(nèi)容：由護(hù)士協(xié)助患者保持肢體關(guān)節(jié)功能位；每2 h進(jìn)行1次翻身、拍背；給予雙下肢氣壓治療，每日2次；四肢關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，每日2次）；II級，患者意識(shí)清醒，能配合指令（訓(xùn)練內(nèi)容：每天進(jìn)行握拳訓(xùn)練，十指握拳、放松，各10 s為1次，20次為1組，每天2組；每天雙手交叉重疊于頭頂并抬舉，每組20次，每日2組；踝關(guān)節(jié)屈伸加1次環(huán)繞，每組20次，每日2組；于病床上進(jìn)行踩踏運(yùn)動(dòng)，每分鐘20轉(zhuǎn)，每次10 min，每日2次；坐位訓(xùn)練，30°、60°、90°階梯式抬高床頭，每日逐漸增加半臥位角度至垂直端坐，每次30 min，每日2次）；III級，患者意識(shí)清醒，能配合指令活動(dòng)，肌力達(dá)到4級以上（訓(xùn)練內(nèi)容：包括II級的所有運(yùn)動(dòng)；護(hù)士協(xié)助患者坐于床沿處，雙肘支撐桌面，肘下墊軟枕，雙腿自然下垂，腳下放置踏板，保持姿勢每次30 min，每日2次）。③準(zhǔn)備工作。訓(xùn)練前評估患者意識(shí)，叮囑患者注意事項(xiàng)和配合要點(diǎn)。觀察患者的血氧水平，聽診肺部情況等，確?；颊邭獾劳〞?。于患者坐起之前30 min停止腸內(nèi)營養(yǎng)，避免誤吸。檢查呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備，并固定各管道及連線等。

2）訓(xùn)練中：若患者在訓(xùn)練過程中出現(xiàn)指標(biāo)異常，則需要立即停止訓(xùn)練，分析導(dǎo)致指標(biāo)異常的原因，消除原因且患者能穩(wěn)定方可恢復(fù)訓(xùn)練，如患者依然無法穩(wěn)定，則取消當(dāng)天訓(xùn)練，第2天重新評估患者狀態(tài)后再行訓(xùn)練。指標(biāo)異常包括神經(jīng)系統(tǒng)異常（患者興奮躁動(dòng)；顱內(nèi)壓升高）、呼吸系統(tǒng)異常（呼吸頻率超過40次/min或不足5次/min；血氧飽和度低于90%；氧濃度分?jǐn)?shù)≥0.6；呼氣末正壓≥10 cmH2O；人機(jī)不同步）、循環(huán)系統(tǒng)異常（心率超過130次/min或不足40次/min；心律失常、新發(fā)心肌梗死；體位性低血壓、新增血管升壓藥）以及其他異常（疼痛、疲勞等無法堅(jiān)持訓(xùn)練者；墜床或插管移位等）。

3）訓(xùn)練后：護(hù)理人員記錄患者訓(xùn)練期間情況，包括訓(xùn)練的等級、時(shí)長、內(nèi)容、訓(xùn)練前后的生命體征、不良事件發(fā)生率、每日訓(xùn)練感受等。

（4）評價(jià)：每周進(jìn)行1次小組會(huì)議，討論訓(xùn)練方案的不足之處，針對患者情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者預(yù)后情況、肌力水平、Barthel評分、ICU譫妄發(fā)生率、ICU譫妄持續(xù)時(shí)間以及ICU獲得性衰弱（ICU-AW）發(fā)生率。

（1）預(yù)后情況：包括機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間以及總住院時(shí)間。

（2）肌力水平：采用MRC肌力評定法評估 ，總分值60分，其中60分表示肌力正常，0分表示為完全癱瘓，總分低于48分可診斷為ICU-AW[6]。

（3）日常生活能力：采用Barthel指數(shù)評估患者日常生活能力，滿分100分，分值越高，生活能力越好[7]。

（4）觀察并記錄兩組患者ICU譫妄發(fā)生率、ICU譫妄持續(xù)時(shí)間以及ICU-AW發(fā)生率。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，方差齊時(shí)組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)組間均數(shù)比較采用t’檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率描述，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者預(yù)后情況比較

觀察組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間及總住院時(shí)間均比對照組短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者預(yù)后情況比較

2.2 兩組患者肌力水平和日常生活能力評分比較

干預(yù)前，兩組患者M(jìn)RC以及Barthel評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組MRC和Barthel評分高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者肌力水平和日常生活能力評分比較（分）

2.3 兩組患者ICU譫妄發(fā)生率、ICU譫妄持續(xù)時(shí)間以及ICU-AW發(fā)生率比較

觀察組ICU譫妄發(fā)生率、ICU-AW發(fā)生率均低于對照組，觀察組ICU譫妄持續(xù)時(shí)間短于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組ICU譫妄發(fā)生率、ICU譫妄持續(xù)時(shí)間以及ICU-AW發(fā)生率比較

3 討論

機(jī)械通氣是ICU危重癥患者較常見的治療方式之一，隨著我國近年來對危重癥醫(yī)學(xué)的深入研究，機(jī)械通氣在臨床運(yùn)用越來越廣泛。ICU機(jī)械通氣患者由于長期臥床，難以下床活動(dòng)，容易引發(fā)各種癥狀，如脫機(jī)困難、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、神經(jīng)肌肉功能異常等，最終導(dǎo)致呼吸肌萎縮，呼吸肌張力和耐力明顯下降，影響患者呼吸功能[8-10]。如何對患者進(jìn)行早期康復(fù)干預(yù)，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，提高患者肌力，降低不良事件的發(fā)生，一直是臨床關(guān)注的重點(diǎn)內(nèi)容。

4E模式是由國外學(xué)者提出的一種結(jié)構(gòu)化質(zhì)量改進(jìn)方法[11]，將臨床實(shí)踐過程分為參與、教育、執(zhí)行和評價(jià)4個(gè)環(huán)節(jié)。4E模式重視多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的參與以及對參與人員的教育培訓(xùn)，注重評價(jià)和解決影響執(zhí)行的各項(xiàng)障礙因素，兼顧臨床實(shí)踐中的實(shí)際情況，為臨床實(shí)踐提供參考[12-13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間及總住院時(shí)間均比對照組短，提示基于4E模式的早期康復(fù)干預(yù)能明顯縮短患者的機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間。分析原因，基于4E模式的早期康復(fù)干預(yù)，通過組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)小組，充分整合各學(xué)科的優(yōu)勢，共同進(jìn)行早期康復(fù)啟動(dòng)指征評估、確定訓(xùn)練等級，從而更合理地制訂訓(xùn)練計(jì)劃，為早期康復(fù)干預(yù)的規(guī)范化實(shí)施提供了保障。同時(shí)，根據(jù)訓(xùn)練等級分階段進(jìn)行一系列被動(dòng)活動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)，可最大程度促進(jìn)患者肺復(fù)張，保持肺泡內(nèi)換氣效率，清除痰液，使呼吸肌得到鍛煉，增強(qiáng)患者的肺功能，從而促進(jìn)患者盡早脫機(jī)，縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組MRC、Barthel評分均高于對照組，這一結(jié)果與于紅靜等[15]通過實(shí)施4E模式護(hù)理，能有效改善患者M(jìn)RC肌力，提高患者生活能力的研究結(jié)果一致。這是由于長時(shí)間臥床休息和制動(dòng)可能會(huì)引起肌肉萎縮，導(dǎo)致功能失調(diào)，使患者日常生活能力降低。有研究表明[16-17]，早期進(jìn)行神經(jīng)電刺激、肌力訓(xùn)練等可有效防止肌肉萎縮，增強(qiáng)肌力，從而改善患者日常生活能力。本研究中基于4E模式的早期康復(fù)干預(yù)在通過評估、確定患者訓(xùn)練等級后，給予相應(yīng)等級的康復(fù)訓(xùn)練，比如，前期患者存在意識(shí)障礙時(shí)，由護(hù)士協(xié)助保持肢體關(guān)節(jié)功能位、翻身拍背等被動(dòng)訓(xùn)練；患者意識(shí)清醒后，結(jié)合其肌力情況，分等級、循序漸進(jìn)地進(jìn)行握拳、踝關(guān)節(jié)屈伸、床上踩踏運(yùn)動(dòng)及床邊相關(guān)訓(xùn)練等康復(fù)干預(yù)，從而使患者肌力明顯提升，日常生活能力顯著改善。本研究結(jié)果顯示，觀察組ICU-AW發(fā)生率低于對照組，分析原因可能是由于基于4E模式的ICU早期康復(fù)干預(yù)可避免患者長期臥床，增加了患者的活動(dòng)時(shí)間，減輕肌肉萎縮，降低了ICU-AW發(fā)生率。另外觀察組ICU譫妄發(fā)生率、ICU譫妄持續(xù)時(shí)間均優(yōu)于對照組，分析原因，基于4E模式的ICU早期康復(fù)干預(yù)，通過合理的訓(xùn)練和干預(yù)，增加了患者的活動(dòng)，有利于促進(jìn)患者身體新陳代謝，排泄身體中堆積的鎮(zhèn)痛藥物，降低ICU譫妄發(fā)生率。同時(shí)，ICU早期康復(fù)干預(yù)可以幫助患者較好集中注意力，亦有利于緩解譫妄狀態(tài)，減少譫妄持續(xù)的時(shí)間。

綜上所述，基于4E模式的早期康復(fù)干預(yù)可有效改善患者的肌力和日常生活能力，降低ICU-AW及譫妄發(fā)生率，減少譫妄持續(xù)的時(shí)間，此護(hù)理康復(fù)措施對ICU機(jī)械通氣患者的康復(fù)具有一定的指導(dǎo)意義。然而，本研究樣本量較小，隨訪時(shí)間偏短，無法體現(xiàn)出該康復(fù)措施的遠(yuǎn)期效果，因此在今后的臨床護(hù)理實(shí)踐中有待進(jìn)一步驗(yàn)證。