李文婷 駱妍 王平 劉燕

糖尿病足是糖尿病最嚴重的并發(fā)癥之一，隨著全球糖尿病發(fā)病率逐年提高，糖尿病足發(fā)病率也有逐漸上升的趨勢[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，15%～25%的糖尿病患者在其一生中將發(fā)生足潰瘍[2]。糖尿病足的預后差，治療費用高，給患者和患者家屬帶來了極大的生理、心理和經(jīng)濟負擔[2-4]。糖尿病足危險人群是指無活動性潰瘍，但存在周圍神經(jīng)病變，伴或不伴足畸形或外周動脈疾病，或足潰瘍病史，或下肢或足（部分）截肢史的糖尿病患者[5]。有研究表明，采取預防或延遲足部潰瘍的措施將大大減少糖尿病足發(fā)生的可能性[6]。3STEPFUN程序是由越南學者Nguyen等[7]設計的健康教育程序,在改善糖尿病足患者足部自我護理行為和足潰瘍上成效顯著。STEPFUN模式是以自我效能理論為指導，開展階段性（STEP）健康教育，包括60～75 min的小組理論及實踐授課（face to face education），糖尿病足預防護理包（ulcer prevention kit）以及3次定期的隨訪電話（normal telephone call）。本研究對社區(qū)糖尿病足危險人群進行STEPFUN程序干預，取得了較好的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2021年1—6月在南昌市東湖區(qū)下設的社區(qū)中有糖尿病足危險的132例糖尿病患者作為研究對象。納入條件：①符合《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》[8]中2型糖尿病的診斷標準；②年齡≥40歲；③長期居住于所屬社區(qū)并在南昌市某醫(yī)院接受了至少2個月的治療和隨訪；④符合糖尿病高危足篩查標準，國際糖尿病足工作組（International Working Group on the Diabetic Foot，IWGDF）的糖尿病足風險分級為1級及以上[9]；⑤生活能自理；⑥可通過電話聯(lián)系。排除條件：①合并重要臟器功能不全或合并糖尿病急性并發(fā)癥者；②足部目前存在潰瘍者；③超過趾骨以上部位截肢史、下肢血管外科手術后患者；④精神病，語言溝通障礙；⑤嚴重視力障礙。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對照組和觀察組，各66例。在研究過程中失訪10例，失訪率7.6%。最終完成本研究且數(shù)據(jù)完整者共122例，觀察組62例，對照組60例。對照組中男32例，女28例；年齡40～73歲，平均 60.38±7.44歲；病程：0～5年 23例，6～10年13例，大于10年24例。觀察組中男39例，女23例；年齡40～72歲，平均59.94±8.14歲；病程：0～5年26例，6～10年14例，大于10年22例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審批（倫理批號：2021068），所有患者均自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 患者接受社區(qū)衛(wèi)生服務站點的常規(guī)糖尿病日常管理服務,為期6個月，包括參加糖尿病健康教育講座、疾病或用藥相關知識咨詢等,3個月后進行1次隨訪，評估患者目前的足部護理情況，根據(jù)評估后發(fā)現(xiàn)的問題進行干預，必要時請?？漆t(yī)師、糖足治療師協(xié)助處理。在此期間，患者有問題可隨時咨詢就診。

1.2.2 觀察組 接受以STEPFUN模式為基礎的健康教育,為期6個月，具體措施如下。

（1）組建STEPFUN程序小組：STEPFUN程序小組由專科護士2名（獲得糖尿病?？谱o士證書），內(nèi)分泌醫(yī)師、醫(yī)技師、糖足治療師及營養(yǎng)師各1名組成。小組各成員在本領域工作≥5年，各成員合作職責：內(nèi)分泌科醫(yī)師負責疾病診斷和治療方案擬定；?？谱o士負責健康評估、干預及評價；醫(yī)技師、糖足治療師和營養(yǎng)師提供各自領域的診斷、治療、咨詢服務。

（2）第一階段—小組理論及實踐授課：以8～10名研究對象為1個小組，在第1周接受60～75min的理論及實踐課程，理論授課形式包括播放視頻、PPT授課、現(xiàn)場問答，內(nèi)容涉及糖尿病足潰瘍的概述；日常足部護理的重要性；足部護理的知識；識別足部問題。實踐授課包括糖足預防護理包的使用方法；現(xiàn)場示范足部護理措施；兩人一組，互相檢查對方足部護理行為，并相互評價。

（3）第二階段—糖尿病足預防護理包：小組授課結束后向研究對象發(fā)放糖尿病足預防護理包，包括足部護理手冊、A3紙打印的足部護理步驟指南和足部護理工具包（尼龍絲1根、溫度計1支、棉襪1雙、白色棉質(zhì)毛巾1條、鏡子1個、指甲鉗1枚、中性香皂1塊、放大鏡1個、中性潤膚乳1瓶、雙足按摩示意圖1張），用于居家自我護理。

（4）第三階段—定期隨訪電話：干預后的第2、10、20周分別進行電話隨訪，隨訪內(nèi)容包括：①詢問健康狀況；②再次講解足部護理步驟；③了解目前足部護理情況，遇到的困難或障礙；④提供咨詢或建議；⑤設定下一階段的目標；⑥預約下次隨訪時間。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）糖尿病足知識問卷：借助中文版糖尿病患者知識量表[10]的足部護理項目評定患者足部護理認識情況。該量表包括糖尿病患者足部檢查、足部日常護理、趾甲修剪、足部問題處理、鞋型選擇、足部皮膚干燥的處理6個維度，共24個條目，總分24分，得分越高，代表足部護理知識掌握的越好；量表 Cronbach’sα系數(shù)為 0.909。

（2）中文版諾丁漢足部護理評估量表：借助中文版諾丁漢足部護理評估量表[11]（Chinese Version of the Nottingham Assessment of Functional Footcare，CNAFF）評價糖尿病患者的足部護理行為狀況。量表共有24個條目，采用Likert 4級評分法，總分為72分，得分越高，代表足部護理行為越好；得分≤45分，代表足部護理行為水平相對較低；量表Cronbach’sα系數(shù)為 0.77。

（3）足部情況：參考國內(nèi)外文獻資料[12-13]的基礎上，結合工作經(jīng)驗、聽取專家意見，自行設計足部評估表，評估表分為兩部分。第一部分根據(jù)IWGDF糖尿病足風險分級情況分別賦值0～3分，得分越高，代表糖尿病足風險更高。第二部分記錄足部皮膚狀況及趾甲狀況，包括皮膚干燥、皮膚開裂、趾甲清潔度等14個條目，每個條目符合計1分，不符合計0分，總分14分，得分越高，代表足部情況更嚴重。問卷的內(nèi)容效度為0.78，重測信度r=0.897，Cronbach’sα值為 0.88。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布計量資料用“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t或t’檢驗；非正態(tài)分布計量資料采用M（P25,P75）表示，組間中位數(shù)比較進行秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后糖尿病足知識問卷得分比較

干預前，兩組的糖尿病足知識問卷評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組的糖尿病足知識問卷評分均高于干預前，且觀察組的糖尿病足知識問卷評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組干預前后糖尿病知識問卷得分的比較（分）

2.2 兩組干預前后CNAFF評分比較

干預前，兩組的CNAFF評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組的CNAFF評分均高于干預前，且觀察組的CNAFF評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組干預前后CNAFF得分的比較（分）

2.3 兩組干預前后足部情況比較

干預前，兩組的IWGDF糖尿病足風險分級及足部皮膚情況、趾甲狀況比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組的IWGDF糖尿病足風險分級得分以及足部皮膚及趾甲狀況評分優(yōu)于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組干預前后足部情況的比較（分）

3 討論

在糖尿病足發(fā)生前，盡早地識別危險人群并積極采取預防措施，可有效降低糖尿病足引起的截肢發(fā)生率[3]。健康教育是糖尿病足防治的一項經(jīng)濟且有效手段，但多數(shù)糖尿病足危險人群在醫(yī)院接受治療的時間相對少于在社區(qū)進行居家自我治療的時間，而常規(guī)的社區(qū)健康教育缺乏針對性、系統(tǒng)性，難以滿足患者足部自我護理需求。

3.1 STEPFUN程序能有效地提高社區(qū)糖尿病足危險人群的糖尿病足知識水平

本研究結果顯示，干預6個月后觀察組患者的糖尿病足知識問卷得分高于對照組，與許華嬌等[14]研究結果一致。分析原因為自我效能是促使個體采取正確行動進行自我管理的主要因素之一[15],提高自我效能可促使患者自主學習糖尿病足相關知識。以往的健康教育僅依靠言語勸說，無法觸動患者重視對糖尿病足知識的學習，而本研究采用的STEPFUN程序是基于自我效能感的4個影響因素全面開展的健康教育，在第1周的集體授課活動中，由內(nèi)分泌科醫(yī)師和糖尿病專科護士進行主講，結合幻燈片、視頻、體驗道具等材料，配合糖尿病足預防護理包現(xiàn)場展示，使健康教育內(nèi)容形象、生動，并充分發(fā)動小組討論，易于患者理解接受。同時，在患者居家自主學習期間，對患者進行了3次電話回訪，及時了解患者的問題并給出適當建議，促使患者主動學習，從而有效提高了糖尿病足知識水平。

3.2 STEPFUN程序能有效改善糖尿病足危險人群的足部護理行為

本研究結果顯示，與對照組相比，參與STEPFUN程序的患者在干預6個月后足部護理行為得到了改善，與其他研究結果一致[7,16]。原因可能是STEPFUN程序能夠幫助患者充分認識到自身的疾病狀態(tài)，引起其對糖尿病足的危險因素的重視。如本研究問卷調(diào)查時發(fā)現(xiàn)部分患者沒有檢查鞋子的習慣，還有部分患者對“洗腳前測量水溫”的重要性認識不足，通過STEPFUN程序中的集體理論授課使患者充分認識到以往足部護理知識的匱乏，鼓勵其主動參與到足部護理行動中。同時，本研究還采取發(fā)放糖尿病足預防護理包和電話隨訪的方式，以確?；颊吣軌蜷L期堅持足部自護，養(yǎng)成良好的自護習慣，提高患者堅持足部護理行為的信心。而接受常規(guī)健康教育的患者因缺乏對足部護理的全面認知，在短時間內(nèi)沒有看到明顯效果就會放棄足部的自我護理行為，因此對照組患者足部護理行為改善不明顯。

3.3 STEPFUN程序能改善糖尿病足危險人群的足部情況

根據(jù)干預后6個月的足部評估表結果可見，觀察組患者的足部情況優(yōu)于對照組，說明與常規(guī)教育相比，STEPFUN程序在降低足潰瘍風險因素和改善足部情況方面，尤其是足部皮膚干燥、開裂、雞眼等方面具有明顯優(yōu)勢，與其他研究結果[17-18]相似。原因可能是，STEPFUN程序采取了理論授課與實踐指導、小組討論互動等相結合的干預形式，干預措施具有多樣性和持續(xù)性，充分發(fā)揮自我效能對患者足部護理的強化作用，利于糖尿病足危險人群主動采取足部保護行動。此外，本研究通過糖尿病足預防護理包、電話隨訪答疑的方式提供延續(xù)性專業(yè)支持，可在一定程度上避免足部潰瘍危險因素的發(fā)生。

綜上所述，將STEPFUN程序應用于糖尿病足危險人群，可提高其足部護理知識和自護能力、降低糖尿病足發(fā)生風險。但本研究研究對象局限于城鎮(zhèn)社區(qū)居住的糖尿病足危險人群，且干預時間較短，下一步將擴大樣本量和來源，并延長研究時間，繼續(xù)深入研究。