向艷華 劉美華 彭丹 彭劍雄 卓智

床旁康復(fù)是指在床邊開展的系列康復(fù)護(hù)理或治療，包括康復(fù)評(píng)估、康復(fù)訓(xùn)練等，臨床研究顯示，床旁康復(fù)對(duì)并發(fā)癥預(yù)防、功能及病情恢復(fù)均有促進(jìn)作用[1]。危重癥患兒病情危急，且治療期臥床時(shí)間長(zhǎng)，機(jī)體功能受到不同程度影響[2-3]。戚少丹等[4]研究顯示，危重癥患兒有較高的獲得性衰弱風(fēng)險(xiǎn)，通過床旁康復(fù)護(hù)理，軀體實(shí)現(xiàn)功能性活動(dòng)，有助于肌力恢復(fù)。危重癥患兒床旁康復(fù)活動(dòng)包含主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，臨床觀察發(fā)現(xiàn)，床旁活動(dòng)期間患兒多伴有不同程度的運(yùn)動(dòng)恐懼情緒，護(hù)理依從性下降，對(duì)康復(fù)進(jìn)程、康復(fù)效果均有一定影響[5]?，F(xiàn)有研究多集中老年患者、骨折患者、心腦血管疾病患者，而缺乏對(duì)危重癥患兒康復(fù)期運(yùn)動(dòng)恐懼問題的關(guān)注，難以為臨床護(hù)理提供支持[6]。本研究采用運(yùn)動(dòng)恐懼癥量表評(píng)估患兒床旁康復(fù)運(yùn)動(dòng)恐懼水平，并通過單因素分析、多元線性回歸分析篩選學(xué)齡期危重癥患兒床旁康復(fù)期運(yùn)動(dòng)恐懼的影響因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

選取2019年7月—2021年12月收治的學(xué)齡期危重癥患兒150例為調(diào)查對(duì)象，納入條件：年齡＞6歲；符合兒童重癥監(jiān)護(hù)室（PICU）收入標(biāo)準(zhǔn)；早期需行床旁康復(fù)運(yùn)動(dòng)；具備基本的溝通能力；患兒入院前無運(yùn)動(dòng)恐懼問題；該研究符合《赫爾辛基宣言》要求，患兒家屬均知情同意。排除條件：合并有肢體功能障礙相關(guān)疾病，如骨折或肢體手術(shù)；有嚴(yán)重的焦慮、抑郁等心理或精神問題；因病情惡化或轉(zhuǎn)院等原因退出；臨床資料缺失。

1.2 調(diào)查工具與內(nèi)容

（1）一般資料調(diào)查問卷：采用自制的一般資料問卷調(diào)查患兒性別、年齡、肥胖情況、文化程度、疾病類型、病程、疼痛程度、鎮(zhèn)痛管理情況、合并慢性疼痛疾病、運(yùn)動(dòng)跌倒史、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、護(hù)士對(duì)早期活動(dòng)的認(rèn)知行為。

（2）運(yùn)動(dòng)恐懼水平：床旁康復(fù)第1天，采用恐動(dòng)癥量表（TSK）評(píng)估患兒運(yùn)動(dòng)恐懼水平；量表共有17個(gè)評(píng)價(jià)條目，分為危險(xiǎn)感知、運(yùn)動(dòng)回避、運(yùn)動(dòng)恐懼及功能紊亂4個(gè)維度，條目評(píng)價(jià)均采取4級(jí)評(píng)分法，有非常不同意、一般、同意、非常同意4級(jí)，分值范圍1～4分，其中有反向計(jì)分條目4個(gè)，分別為第4、8、12、16條目，總分為68分；如評(píng)分＞37分，判定為有明顯運(yùn)動(dòng)恐懼；量表Cronbach’sα系數(shù)為0.859[7]。

（3）疼痛面部情緒評(píng)分：床旁康復(fù)第1天，基于疼痛面部情緒評(píng)分法測(cè)定患兒疼痛程度，采用快樂到悲傷、哭泣6個(gè)不同面部表情，分別表示無痛（0分）、有點(diǎn)痛（2分）、輕微疼痛（4分）、明顯疼痛（6分）、嚴(yán)重疼痛（8分）、劇烈疼痛（10分），指導(dǎo)患兒根據(jù)自身疼痛感受，選擇相應(yīng)臉譜示意[8]。

（4）創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙評(píng)估：床旁康復(fù)第1天，采用創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙核查量表對(duì)患兒實(shí)施評(píng)價(jià)，量表共有20個(gè)條目，分為侵入性癥狀（第6、8、9、11、12條目）、回避癥狀（第3、17條目）、警覺性增高癥狀（第4、5、7、13、15、18條目）、負(fù)性認(rèn)知和情緒改變（第1、2、10、14、16、19、20條目）4個(gè)維度，條目評(píng)價(jià)均采取5級(jí)評(píng)分法，有從不、極少、有時(shí)、很多時(shí)候、總是，分值范圍0～4分，如評(píng)分＞40分，則有明顯的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙[9-10]。

1.3 調(diào)查方法

研究人員對(duì)危重癥患兒臨床資料實(shí)施回顧性分析，提取信息并錄入一般資料問卷，完成后采用唱讀式雙人核查法檢查信息一致性，對(duì)錄入錯(cuò)誤或不全信息進(jìn)行修訂。采用TSK量表、疼痛面部情緒評(píng)分法、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙核查量表對(duì)患兒進(jìn)行評(píng)價(jià)，護(hù)士將量表書面語轉(zhuǎn)化成患兒易懂、能懂的口頭表達(dá)，向患兒提問，根據(jù)患兒回答填表。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用“均數(shù)±均準(zhǔn)差”表示，單因素分析采用t檢驗(yàn)，學(xué)齡期危重癥患兒床旁康復(fù)期運(yùn)動(dòng)恐懼的影響因素采用多元線性回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 學(xué)齡期危重癥患兒床旁康復(fù)期運(yùn)動(dòng)恐懼的單因素分析

學(xué)齡期危重癥患兒床旁康復(fù)期TSK評(píng)分為53.58±8.28分。單因素分析顯示，學(xué)齡期危重癥患兒床旁康復(fù)期運(yùn)動(dòng)恐懼影響因素有文化程度、疾病類型、疼痛程度、鎮(zhèn)痛管理情況、合并慢性疼痛疾病、運(yùn)動(dòng)跌倒史、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、護(hù)士對(duì)早期活動(dòng)的認(rèn)知行為（P＜0.05），見表1。

表1 學(xué)齡期危重癥患兒床旁康復(fù)期恐動(dòng)的單因素分析

續(xù)表

2.2 變量賦值表（表2）

表2 變量賦值表

2.3 影響學(xué)齡期危重癥患兒床旁康復(fù)期運(yùn)動(dòng)恐懼的多元線性回歸分析

以TSK評(píng)分為因變量，以單因素分析中差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的分析因素為自變量行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示，疾病類型、疼痛程度、鎮(zhèn)痛管理情況、運(yùn)動(dòng)跌倒史、護(hù)士對(duì)早期活動(dòng)的認(rèn)知行為是學(xué)齡期危重癥患兒床旁康復(fù)期運(yùn)動(dòng)恐懼的影響因素（P＜0.05），見表3。

表3 影響學(xué)齡期危重癥患兒床旁康復(fù)期運(yùn)動(dòng)恐懼的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 學(xué)齡期危重癥患兒床旁康復(fù)期運(yùn)動(dòng)恐懼現(xiàn)狀

研究結(jié)果顯示，學(xué)齡期危重癥患兒床旁康復(fù)期TSK評(píng)分為53.58±8.28分，運(yùn)動(dòng)恐懼患兒共116例，運(yùn)動(dòng)恐懼發(fā)生率為77.33%。李長(zhǎng)琴等[11]研究顯示，患兒運(yùn)動(dòng)恐懼得分為45.12±5.33分，運(yùn)動(dòng)恐懼發(fā)生率為96.92%，與本研究相比，李長(zhǎng)琴等[11]研究運(yùn)動(dòng)恐懼評(píng)分偏低，但運(yùn)動(dòng)恐懼發(fā)生率高，提示本研究患兒運(yùn)動(dòng)恐懼水平相較于李長(zhǎng)琴研究偏高。究其原因，兩研究對(duì)象存在差異，若骨折患兒治療期配合護(hù)士開展主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)恐懼、運(yùn)動(dòng)回避均能得到有效改善，而相比之下，危重癥患兒對(duì)康復(fù)運(yùn)動(dòng)的感知力弱，運(yùn)動(dòng)恐懼情緒嚴(yán)重。

3.2 學(xué)齡期危重癥患兒床旁康復(fù)期運(yùn)動(dòng)恐懼影響因素分析

3.2.1 外科危重癥 因創(chuàng)傷及治療等因素影響，外科危重癥患兒床旁康復(fù)活動(dòng)中軀體疼痛感更強(qiáng)，進(jìn)而造成康復(fù)活動(dòng)中斷，患兒運(yùn)動(dòng)恐懼情緒嚴(yán)重；同時(shí)，因外傷危重癥患兒軀體不適感強(qiáng)烈，其主觀上抵觸床旁康復(fù)活動(dòng)，加之部分護(hù)士與患兒溝通不暢，缺乏有效引導(dǎo)與安撫，導(dǎo)致患兒對(duì)床旁康復(fù)運(yùn)動(dòng)心生恐懼[12]。

3.2.2 疼痛評(píng)分≥6分、未接受鎮(zhèn)痛管理 創(chuàng)傷、手術(shù)及其他治療均可引起軀體疼痛不適，加之長(zhǎng)時(shí)間臥床，危重癥患兒肢體肌肉與關(guān)節(jié)缺乏有效活動(dòng)或鍛煉，患兒運(yùn)動(dòng)靈活性差，活動(dòng)難度相對(duì)偏大。此外，部分康復(fù)活動(dòng)動(dòng)作可能對(duì)創(chuàng)傷或治療部位形成張力作用，導(dǎo)致疼痛加重，進(jìn)而加劇患兒運(yùn)動(dòng)恐懼情緒[13]。通過有效鎮(zhèn)痛管理，能在一定程度上緩解患兒康復(fù)期的疼痛不適，提升其護(hù)理依從性，消除運(yùn)動(dòng)恐懼情緒，但如缺乏有效鎮(zhèn)痛管理，則難以消除患兒對(duì)疼痛的敏感心理，故護(hù)理依從性差、運(yùn)動(dòng)恐懼情緒嚴(yán)重[14]。

3.2.3 運(yùn)動(dòng)跌倒史 因長(zhǎng)期臥床，肢體缺乏有效鍛煉，患兒四肢關(guān)節(jié)僵硬且肌力不足，加之疼痛及其他因素影響，患兒床旁康復(fù)運(yùn)動(dòng)時(shí)姿態(tài)控制、穩(wěn)定性差，易發(fā)生跌倒事件，輕則加重患兒軀體疼痛不適，重則造成新傷害，導(dǎo)致患兒產(chǎn)生“活動(dòng)即會(huì)增加傷痛”的錯(cuò)誤認(rèn)知，運(yùn)動(dòng)恐懼情緒顯著加重[15]。

3.2.4 護(hù)士對(duì)早期活動(dòng)的認(rèn)知較差 任蕾等[16]研究顯示，護(hù)士對(duì)危重癥患兒早期活動(dòng)的態(tài)度較為積極，但相關(guān)認(rèn)知不足，且行為干預(yù)方面存在欠缺，導(dǎo)致危重癥患兒早期活動(dòng)遭遇較多障礙；護(hù)士對(duì)危重癥患兒早期活動(dòng)的認(rèn)知涉及早期活動(dòng)時(shí)間、項(xiàng)目及阻礙因素等，而危重癥患兒運(yùn)動(dòng)恐懼則屬于早期活動(dòng)的主要阻礙因素，如護(hù)士對(duì)此缺乏有效認(rèn)知與行為干預(yù)下，難以實(shí)現(xiàn)對(duì)患兒運(yùn)動(dòng)恐懼相關(guān)因素的管理，床旁康復(fù)運(yùn)動(dòng)恐懼情緒難以得到緩解，對(duì)危重癥患兒病情恢復(fù)影響較大。

綜上所述，學(xué)齡期危重癥患兒床旁康復(fù)期階段運(yùn)動(dòng)恐懼水平相對(duì)偏高，且其影響因素復(fù)雜，臨床應(yīng)加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)恐懼影響因素的分析，并積極采取相應(yīng)的護(hù)理措施。本研究存在不足：取樣范圍來自同一醫(yī)院，未考慮到樣本來源的多樣性，可能造成研究潛在偏倚，后續(xù)研究應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大取樣范圍，如從不同地區(qū)、層級(jí)的醫(yī)院選取樣本，驗(yàn)證研究結(jié)論。