何麗 王海燕 王莉 陶小慶 李曉華 李姝霖 唐晨曦

腦卒中是一種發(fā)病率、病死率、致殘率和復(fù)發(fā)率均較高的腦血管疾病，腦卒中導(dǎo)致的偏癱是最常見(jiàn)的后遺癥之一，患者常會(huì)出現(xiàn)焦慮、抑郁的負(fù)性情緒，尤其是出院后還面臨自我形象紊亂、自理能力缺乏、得不到專(zhuān)業(yè)的護(hù)理等問(wèn)題，更是加劇了患者的精神心理負(fù)擔(dān)[1]。因此，探索腦卒中偏癱患者出院后的護(hù)理管理模式是需要我們長(zhǎng)期關(guān)注的社會(huì)公共問(wèn)題，這對(duì)于提高腦卒中患者的生命質(zhì)量具有重要意義。隨著醫(yī)學(xué)和科技的發(fā)展與融合，2018年國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見(jiàn)》，四川各省市相繼發(fā)布相關(guān)政策推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”工作，利用互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)與醫(yī)療健康相結(jié)合是當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展的新方向，微信已成為眾多醫(yī)療機(jī)構(gòu)首選的互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)之一[2]。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作（multi-disciplinary team，MDT）延續(xù)護(hù)理是護(hù)理人員與多個(gè)學(xué)科專(zhuān)家組成團(tuán)隊(duì)，針對(duì)患者實(shí)際情況制訂個(gè)性化的護(hù)理方案進(jìn)行全方面的護(hù)理[3]。目前，利用微信平臺(tái)的延續(xù)護(hù)理模式已在腦卒中患者的功能鍛煉和心理護(hù)理中應(yīng)用，但利用微信平臺(tái)與MDT延續(xù)護(hù)理相結(jié)合的模式對(duì)腦卒中偏癱患者心理狀態(tài)的影響還有待研究。因此，本研究利用微信平臺(tái)進(jìn)行MDT延續(xù)護(hù)理管理，觀察干預(yù)前后腦卒中偏癱患者負(fù)性情緒、自理能力、心理彈性、創(chuàng)傷后成長(zhǎng)及幸福感的變化，探討腦卒中偏癱患者院外有效適宜的延續(xù)護(hù)理模式。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年6月—2021年12月南充市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治住院的120例腦卒中偏癱患者為研究對(duì)象，納入條件：①符合第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議關(guān)于腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診為腦卒中且一側(cè)肌力在2級(jí)(含)以上、肌張力3級(jí)(含)以下者；③意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)，具有正常的認(rèn)知和溝通能力，能夠使用微信；④患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)，自愿參加本次研究。排除條件：①患有精神障礙性疾病者；②存在認(rèn)知或溝通障礙者；③完全癱瘓或者處于植物生存狀態(tài)者。按照組間基本資料具有可比性的原則分為對(duì)照組和觀察組，每組60例。對(duì)照組中男30例，女30例；平均年齡56.2±8.3歲；左側(cè)偏癱34例，右側(cè)偏癱26例。觀察組中男32例，女28例；平均年齡56.9±8.5歲；左側(cè)偏癱32例，右側(cè)偏癱28例。兩組患者性別、年齡、偏癱位置方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 行常規(guī)護(hù)理，入院當(dāng)天和出院前1d評(píng)估患者病情、心理狀態(tài)、日常生活能力等情況，住院期間和出院前1 d予以飲食、藥物、康復(fù)、心理護(hù)理、定期復(fù)診等健康教育。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上利用微信平臺(tái)實(shí)行MDT延續(xù)護(hù)理，具體實(shí)踐方法如下。

（1）小組構(gòu)建：成立由2名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、4名神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士、2名心理咨詢(xún)師、1名腦心健康管理師、1名康復(fù)管理師為一體的MDT管理小組。

（2）小組分工：由神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人，制定項(xiàng)目的計(jì)劃、流程、協(xié)調(diào)溝通、監(jiān)督反饋等工作；神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生篩選確定研究對(duì)象、收集患者信息、評(píng)估運(yùn)動(dòng)功能、協(xié)同小組成員制訂延續(xù)護(hù)理健康教育計(jì)劃；神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士負(fù)責(zé)建立MDT微信服務(wù)群，培訓(xùn)患者使用微信、評(píng)估患者日常生活能力、制訂和推送健康教育知識(shí)等；心理咨詢(xún)師負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行心理狀態(tài)的評(píng)估、干預(yù)與評(píng)價(jià)；腦心健康管理師和康復(fù)管理師協(xié)同神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、護(hù)士負(fù)責(zé)制定、實(shí)施、指導(dǎo)康復(fù)方案。

（3）方案實(shí)施：①患者入院第1天MDT管理小組成員按照職責(zé)分工了解患者病情、收集患者基本信息、評(píng)估患者的心理狀態(tài)和日常生活能力等，明確患者需求，對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育指導(dǎo)。②患者出院前1 d掃碼進(jìn)入MDT微信服務(wù)群，培訓(xùn)并掌握操作使用方法。③神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士每周一在微信群推送文字、圖片、音頻、視頻等形式的情緒調(diào)控方法（腹式呼吸、冥想、音樂(lè)療法等）、偏癱康復(fù)指導(dǎo)（主被動(dòng)肢體功能鍛煉、日常生活功能訓(xùn)練等）、腦卒中相關(guān)知識(shí)（危險(xiǎn)因素、病情觀察、治療方案、藥物療效、配合要點(diǎn)等）等。④每天19:30—21:30安排1名團(tuán)隊(duì)成員線上值班，了解患者的心理狀態(tài)、日常生活能力、生活質(zhì)量等情況，對(duì)患者提出的問(wèn)題進(jìn)行解答、指導(dǎo)、記錄，每周例會(huì)時(shí)對(duì)患者存在的共性問(wèn)題進(jìn)行討論、制定方案、形成宣教資料在群內(nèi)共享，針對(duì)個(gè)性化問(wèn)題由團(tuán)隊(duì)專(zhuān)業(yè)人員以私聊的形式進(jìn)行指導(dǎo)。⑤患者出院后持續(xù)干預(yù)8周，再次評(píng)估患者的心理狀態(tài)和日常生活能力等。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）心理狀態(tài)：采用焦慮自評(píng)量表（SAS）和抑郁自評(píng)量表（SDS）[4]評(píng)估患者的焦慮和抑郁水平，SAS量表、SDS量表各包含20個(gè)條目，均采用Likert 4級(jí)計(jì)分法，總評(píng)分20～80分，分值越高提示患者焦慮、抑郁越嚴(yán)重。量表的Cronbach’sα系數(shù)分別為0.66和0.71，提示量表信度良好。

（2）日常生活能力：采用日常生活能力評(píng)分量表（Barthel 指數(shù)）[5]評(píng)定患者的日常生活能力，Barthel 指數(shù)可信度及靈敏度高，重復(fù)測(cè)驗(yàn)信度為0.98，評(píng)定者間信度為0.95。該量表由進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、大便、小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地步行、上下樓梯10個(gè)項(xiàng)目組成，總評(píng)分0～100分，分值越高提示患者日常生活能力越強(qiáng)。

（3）心理彈性：心理彈性量表（CD-RISC）[6]有良好信度，Cronbach’sα系數(shù)為0.902。該量表包括樂(lè)觀、力量、堅(jiān)韌與控制3個(gè)維度共25個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，總評(píng)分0～100分，分值越高提示患者心理彈性越好。

（4）創(chuàng)傷后成長(zhǎng)：創(chuàng)傷后成長(zhǎng)評(píng)定量表（Posttraumatic Growth Inventory，PTGI）[7]信度良好，Cronbach’sα系數(shù)為0.874。該量表包括精神改變、新的可能性、個(gè)人力量、人生感悟、人際關(guān)系5個(gè)維度共20個(gè)條目，采用Likert 6級(jí)計(jì)分法，總分0～100分，分值越高提示患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平越高。

（5）總體幸福感：采用總體幸福感量表（General Well-Being Schedule，GWB）[8]評(píng)估參與者的幸福感情況，該量表具有良好的信度和效度。該量表包括對(duì)健康的擔(dān)憂、對(duì)生活的滿意和興趣、精力、憂郁或快樂(lè)的情緒、對(duì)情緒和行為的控制、放松和緊張6個(gè)維度共18個(gè)項(xiàng)目，分值越高提示主觀幸福感越強(qiáng)。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，方差齊時(shí)組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)組間均數(shù)比較采用t’檢驗(yàn)。以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后焦慮、抑郁情緒及日常生活能力評(píng)分比較

干預(yù)前兩組患者的SAS、SDS、Barthel 指數(shù)評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后觀察組的SAS、SDS評(píng)分較對(duì)照組下降（P＜0.05），Barthel 指數(shù)較對(duì)照組升高（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后焦慮、抑郁情緒及日常生活能力評(píng)分比較（分）

2.2 兩組患者干預(yù)前后心理彈性評(píng)分比較

干預(yù)前兩組患者的心理彈性總分和各維度評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后觀察組的樂(lè)觀、力量、堅(jiān)韌與控制和心理彈性總分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后心理彈性評(píng)分比較（分）

2.3 兩組患者干預(yù)前后創(chuàng)傷后成長(zhǎng)評(píng)分比較

干預(yù)前兩組患者的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)總分和各維度評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后觀察組的精神改變、新的可能性、個(gè)人力量、人生感悟、人際關(guān)系和總分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后創(chuàng)傷后成長(zhǎng)評(píng)分比較（分）

續(xù)表

2.4 兩組患者干預(yù)前后總體幸福感評(píng)分比較

干預(yù)前兩組患者的總體幸福感各維度評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后觀察組患者對(duì)生活的滿意和興趣、對(duì)健康的擔(dān)憂、精力、憂郁或快樂(lè)的情緒、對(duì)情緒和行為的控制、放松和緊張6個(gè)維度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 4。

表4 兩組患者干預(yù)前后總體幸福感評(píng)分比較（分）

3 討論

隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，人們對(duì)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)需求漸漸從醫(yī)院延伸到社會(huì)和家庭，有研究指出[9]，腦卒中患者出院時(shí)對(duì)康復(fù)、情感、治療建議等方面有較高的需求，由于自身知識(shí)缺乏和社區(qū)醫(yī)療資源有限，不能滿足患者這方面的需求。利用微信平臺(tái)的延伸護(hù)理服務(wù)模式作為一種新型護(hù)理服務(wù)模式，可有效幫助患者院外護(hù)理，MDT模式將三級(jí)甲等醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理資源與社會(huì)和家庭的需求整合對(duì)接，滿足患者從院內(nèi)到院外的專(zhuān)業(yè)護(hù)理需求[10]。

當(dāng)前，微信已成為人們?nèi)粘Ｉ钪胁豢苫蛉钡囊徊糠?，劉嶸等[11]指出基于信息化的延續(xù)護(hù)理可有效改善腦卒中患者的異常情緒，提高其日常生活能力。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組的SAS、SDS評(píng)分較對(duì)照組均有所下降，觀察組日常生活能力評(píng)分較對(duì)照組提高，提示通過(guò)微信服務(wù)群對(duì)腦卒中偏癱患者提供MDT延續(xù)護(hù)理服務(wù)可改善患者的負(fù)性情緒，提升其日常生活能力，這與戴翠梅等[12-13]結(jié)果一致。研究報(bào)道[9,14]，我國(guó)70%～80%腦卒中患者存在偏癱，1年復(fù)發(fā)率為17%，5年復(fù)發(fā)率可達(dá)41%，這給患者的心理、生理、經(jīng)濟(jì)上造成巨大的壓力。MDT延續(xù)護(hù)理通過(guò)成立專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)并利用微信平臺(tái)對(duì)出院后患者提供情緒調(diào)控方法、主被動(dòng)肢體功能鍛煉、日常生活功能訓(xùn)練等偏癱康復(fù)指導(dǎo)，實(shí)時(shí)關(guān)注患者的心理和康復(fù)情況，幫助患者改善消極情緒，建立康復(fù)信心，提升自理能力。

近年來(lái)，有研究報(bào)道[3]指出MDT作為一種以患者為中心的診療模式，通過(guò)多學(xué)科專(zhuān)業(yè)人員集體討論并為患者制訂個(gè)性化治療方案，在腦卒中的治療康復(fù)過(guò)程中起著舉足輕重的作用。臨床癥狀的治愈不再是評(píng)價(jià)腦卒中結(jié)局的唯一標(biāo)準(zhǔn)，患者心理的健康也是衡量腦卒中治療效果的重要指標(biāo)。心理彈性是指?jìng)€(gè)體在面對(duì)創(chuàng)傷、危險(xiǎn)、災(zāi)難等重大壓力時(shí)能從容適應(yīng)的能力，良好的心理彈性有利于患者調(diào)整積極心態(tài)來(lái)應(yīng)對(duì)疾病[6]。創(chuàng)傷后成長(zhǎng)是個(gè)體在與創(chuàng)傷事件抗?fàn)幒蟮姆e極心理體驗(yàn)。主觀幸福感是個(gè)體對(duì)自己生活質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)后的一種正向心理感受，它們對(duì)改善患者的負(fù)性情緒體驗(yàn)和生活質(zhì)量均有十分重要的作用[15-16]。王建玲等[17]研究發(fā)現(xiàn)心理彈性水平較高者會(huì)采用樂(lè)觀積極的態(tài)度應(yīng)對(duì)疾病，減少負(fù)性情緒，促進(jìn)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)，提高幸福感。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，干預(yù)后觀察組的心理彈性、創(chuàng)傷后成長(zhǎng)、總體幸福感評(píng)分均明顯升高，與王建玲等[17]報(bào)道的結(jié)果一致。創(chuàng)傷后成長(zhǎng)和總體幸福感都是積極的心理因素[16]，通過(guò)利用手機(jī)微信對(duì)出院后患者進(jìn)行信息化管理，使延續(xù)護(hù)理更加便利高效，MDT模式實(shí)時(shí)提供針對(duì)性的心理干預(yù)、康復(fù)指導(dǎo)，能加強(qiáng)與患者溝通互動(dòng)，減輕負(fù)性情緒的心理負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)患者的積極情緒體驗(yàn)，提升患者滿意度。

綜上所述，基于微信平臺(tái)的MDT延續(xù)性護(hù)理能有效改善腦卒中偏癱患者的焦慮抑郁情緒，提高日常生活自理能力，增強(qiáng)心理彈性，促進(jìn)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)，提升幸福感和滿意度，改善心理狀況。此外本研究納入樣本量有限，觀察周期較短，未來(lái)可進(jìn)一步增加樣本量，分類(lèi)研究青年、老年腦卒中患者的變化區(qū)別，并對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期追蹤評(píng)估研究。