邢寅雪 王靜 范志亮 尹曉茜 欒紹群

邢臺市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 河北省邢臺市 054000

病毒性腦膜炎是由各種病毒感染引起軟腦膜彌漫性炎癥之后出現(xiàn)的一組臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、頭痛等，可伴有惡心、嘔吐，嚴重者可出現(xiàn)意識障礙及癲癇發(fā)作，部分患者查體可發(fā)現(xiàn)腦膜刺激征。腦膜炎的初步評判是通過腦膜刺激征如頸部抵抗、Brudzinski 征或Kering 征來進行評估[1]。但臨床工作中，輕癥表現(xiàn)的病毒性腦膜炎患者常常神經(jīng)系統(tǒng)查體無明顯陽性體征，腦膜刺激征常為陰性，患者通常僅有急性出現(xiàn)的頭痛癥狀，甚至部分患者發(fā)熱伴隨癥狀或前驅感染史亦不典型，這給臨床診斷及鑒別診斷帶來了困難。腦電圖可以反應皮層腦電活動的異常，目前臨床用于輔助檢查病毒性腦膜炎患者是否存在腦功能異常。本研究對輕癥病毒性腦膜炎患者進行2小時腦電圖監(jiān)測及腰椎穿刺，探討腦電圖監(jiān)測對輕癥病毒性腦膜炎的輔助診斷價值。

資料與方法

一、一般資料

選取邢臺市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2022 年1 月至2023 年1 月輕癥病毒性腦膜炎表現(xiàn)的53 例患者資料進行回顧性研究，其中男25 例，女28 例，年齡17～67 歲?；颊呔驮\時主要表現(xiàn)為頭痛不適，病程6 h～15 d，其中有1 例患者于頭痛、發(fā)熱7 天后出現(xiàn)精神反應異常表現(xiàn)，其余均以頭痛為主要表現(xiàn)。53例患者中28 例伴有發(fā)熱，25 例不伴有發(fā)熱，但存在前驅感染史或咽痛、咳嗽等癥狀。納入標準：①患者以近期急性出現(xiàn)頭痛為主要表現(xiàn)，可伴有惡心、嘔吐；②伴有發(fā)熱或頭痛癥狀前存在可追溯的腹瀉、感冒等病毒感染史。排除標準：①伴有意識障礙及抽搐發(fā)作的重癥表現(xiàn)的患者；②排除持續(xù)慢性頭痛、偏頭痛發(fā)作及緊張性頭痛患者；③高血壓、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、顱內(nèi)占位等相關因素所致頭痛者；④腦梗死、發(fā)育異常、內(nèi)環(huán)境紊亂等相關因素所致腦電圖異常的可能；⑤迅速進展加重的細菌性腦膜炎表現(xiàn)者；⑥慢性及亞急性病程表現(xiàn)考慮結核性腦膜炎的患者。

二、研究方法

所有患者均采用10-20 腦電電極系統(tǒng)安放頭皮電極并進行腦電圖記錄，安放電極后對患者進行睜閉眼反應測試、過度換氣誘發(fā)試驗后持續(xù)記錄2 h。以雙極、參考和平均導聯(lián)讀取數(shù)字腦電圖，低頻濾波設置在1 Hz，高頻濾波設置在70 Hz，并以10μV/mm的靈敏度和30 mm/s的時間分辨率進行閱圖。參照《臨床腦電圖學》第2 版[2]診斷標準判定腦電圖閱讀結果，根據(jù)診斷參考標準將成人腦電圖背景異常分為正常范圍腦電圖、界線性腦電圖、輕度異常腦電圖、中度異常腦電圖及重度異常腦電圖，記錄讀圖后的判定結果，統(tǒng)計時將界線性腦電圖納入異常腦電圖范圍統(tǒng)計腦電圖異常結果檢出率。

所有患者行腰椎穿刺檢查，記錄患者的腦脊液壓力及腦脊液常規(guī)、生化、細胞學化驗結果。

觀察患者2 小時腦電圖監(jiān)測結果，腰穿檢查結果、頭顱影像學檢查結果以及抗病毒治療后預后轉歸情況。

三、統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 軟件進行統(tǒng)計學處理，符合正態(tài)分布的計量資料用（）表示，不滿足正態(tài)分布的計量資料用M（Q1,Q3）表示；計數(shù)資料用頻數(shù)（%）表示，采用檢驗。P<0.05 認為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、頭顱影像學結果

所有患者進行了頭顱CT 檢查，均未見異常。45 例患者進行了頭顱MRI 檢查，其中36 例患者頭顱MRI 檢查結果正常，9 例存在點狀的缺血性異常信號，與頭痛表現(xiàn)無關。

二、腦電圖監(jiān)測結果

53 例患者中，腦電圖正常25 例，異常28 例，異常率52.8%。界線性異常腦電圖3 例，表現(xiàn)為背景中β 快波增多。24 例輕度異常腦電圖中5 例表現(xiàn)為背景枕區(qū)α 節(jié)律減慢至8 Hz 且調(diào)節(jié)、調(diào)幅欠佳；19 例表現(xiàn)為背景節(jié)律中夾雜較多的θ 慢波，分布于全導或額區(qū)為著。1 例中度異常腦電圖表現(xiàn)為后頭部為著的θ 慢波增多并混有稍多的δ 慢波。

三、腰椎穿刺術結果分析

患者腦脊液壓力波動于105～300 mmH2O 之間（1 mmH2O=0.0098 kPa），中位腦脊液壓力170（135,200）mmH2O，其中腦脊液壓力升高（>200 mmH2O）者18 例，占比34.0%。腦脊液常規(guī)化驗顯示白細胞升高16 例，異常率30.2%；腦脊液生化主要表現(xiàn)為腦脊液蛋白輕度升高，其中檢出異常者14例，占比26.4%；腦脊液細胞學鏡下檢查異常主要表現(xiàn)為淋巴細胞升高為主，部分患者伴有激活的單核細胞或少量中性粒細胞升高，檢出異常者17 例，異常檢出率為32.1%。其中任一項腰穿檢查結果異常均記為腰穿結果異常，異常率為56.6%。

四、腦電圖監(jiān)測結果與腰穿結果比較

腦電圖異常率與腦脊液總體異常率比較，差異無統(tǒng)計學意義（52.8% 比56.6%，P>0.05），但腦電圖異常率均高于腦脊液常規(guī)（30.2%）及細胞學（32.1%）異常率（P<0.05）。

五、患者預后轉歸情況

53 例患者中，43 例患者經(jīng)足療程抗病毒治療后頭痛癥狀消失，10 例患者頭痛癥狀明顯減輕緩解。1 個月后隨訪，無患者存在后遺癥狀，均預后良好。

討 論

一項系統(tǒng)綜述提示震動時頭痛加重可能為腦膜炎刺激征的一種表現(xiàn)，該測試的綜合敏感性和特異性分別為65.3%和70.4%[3]。但該項檢查主要來源于患者的癥狀描述，受患者主觀疼痛耐受能力等因素干擾較多，因此震動時頭痛這一主訴癥狀對輕癥病毒性腦膜炎患者的輔助診斷證據(jù)有限。我們需要更多客觀的輔助檢查結果篩查僅有頭痛表現(xiàn)的輕癥病毒性腦膜炎患者的異常，進而輔助支持病毒性腦膜炎的臨床診斷。頭顱CT 檢查對腦出血的鑒別診斷具有優(yōu)勢，頭顱MRI 檢查可以篩查腦實質的異常信號改變，但均對于病毒性腦膜炎的輔助診斷價值不高。

當可疑存在病毒性腦膜炎時，腰椎穿刺被認為是常規(guī)的輔助檢查操作[4]。病毒性腦膜炎患者的腦脊液壓力正常或輕度升高，常規(guī)化驗多顯示白細胞計數(shù)輕度升高，多在 100 個細胞/μL 之內(nèi)，淋巴細胞比例多大于80%[5]。腦脊液生化葡萄糖和蛋白質通常處于正常水平[6]。腦脊液細胞學多表現(xiàn)為淋巴細胞增多為主，早期可合并中性粒細胞及激活的單核細胞增多[7]。腰椎穿刺輔助診斷病毒性腦膜炎的診斷價值較高，但該項檢查系有創(chuàng)操作，患者接受度較低，很難廣泛開展。并且在輕癥病毒性腦膜炎患者起病初期該項檢查結果常不典型，可僅出現(xiàn)其中一項結果異常，甚至無異常發(fā)現(xiàn)。紀冰等[8]研究指出腦脊液細胞學檢查在疾病識別能力、特異性發(fā)現(xiàn)和誤判方面明顯優(yōu)于腦脊液常規(guī)檢查，而腦脊液常規(guī)檢查在檢驗速度和成本方面也有著自己獨有的優(yōu)勢。本研究回顧性分析了53 例輕癥病毒性腦膜炎患者的腰椎穿刺結果，腦脊液常規(guī)及細胞學異常檢出率大致相似，分別為30.2%和32.1%，腦脊液生化異常的檢出率相對較低，多數(shù)患者大致正常。約有34.0%的患者存在腦脊液壓力升高。在腰椎穿刺術相關的各項檢查中，輕癥病毒性腦膜炎患者所表現(xiàn)的異常不盡相同，可表現(xiàn)為單一一項或多項異常，單項腦脊液檢查指標的異常率明顯低于綜合分析結果，總體異常檢出率為56.6%，與劉娟[9]研究結果相近。腦脊液壓力檢測、腦脊液常規(guī)、生化及細胞學形態(tài)鏡下檢查在腰椎穿刺分析中缺一不可。

相較于有創(chuàng)的腰椎穿刺術檢查，患者更希望先進行無創(chuàng)的檢查進行輔助診斷，頭顱影像學檢查對病毒性腦膜炎患者的輔助診斷價值較低。本研究中頭顱CT 均未發(fā)現(xiàn)異常，頭顱MRI 僅有16.9%的患者發(fā)現(xiàn)異常，但表現(xiàn)為缺血性病灶，無法解釋與頭痛表現(xiàn)的相關性。當存在腦膜炎時，腦組織皮層電活動會受到影響。腦電圖可以記錄大腦皮層神經(jīng)元電活動，反映大腦功能狀態(tài)，敏感性較高。如臨床病史采集及輔助檢查已排除缺氧、嚴重代謝性疾病及其它器質性腦損傷病變，腦電圖異常可作為病毒性腦炎早期診斷的一個重要指標[10]。

既往研究報道病毒性腦膜炎患者可存在大腦皮層受累，合并出現(xiàn)輕度腦電圖異常，損害程度較輕且為一過性，2 周后恢復正常[11]。王瑞金等[12]分析了62 例病毒性腦膜炎患者的腦電圖結果，提示52%的患者存在腦電圖異常，主要表現(xiàn)為局部或散在慢波增多。本研究均為輕癥患者，以頭痛為主要表現(xiàn)，僅有1 例患者合并存在短暫的精神行為異常，所有患者均無抽搐發(fā)作及意識障礙等嚴重表現(xiàn)。研究顯示與常規(guī)腦電圖比較，較長時間的動態(tài)腦電圖可提高病毒性腦炎的診斷率[13]。本研究患者進行的2 小時腦電圖監(jiān)測，腦電圖異常檢出率為52.8%，多為輕度異常，主要表現(xiàn)為前頭部為著的θ 慢波增多，少部分患者表現(xiàn)為枕區(qū)α 節(jié)律減慢。

與腰穿結果比較，雖然腦電圖異常檢出率略低，但二者差異無統(tǒng)計學意義。對于病毒性腦膜炎患者的輔助檢查，臨床工作中多關注于腦脊液常規(guī)化驗及細胞學檢查，單獨與這兩項化驗比較，其異常檢出率均顯著低于2 小時腦電圖異常率。2 小時腦電圖檢查在捕捉病毒性腦膜炎患者的皮層腦功能異常方面具有優(yōu)勢，對異?；颊叩臋z出能力不低于腰椎穿刺術檢查，這為通過較長時間的腦電圖監(jiān)測進行無創(chuàng)篩查病毒性腦膜炎患者提供了有力的證據(jù)支持。但臨床工作中仍需要通過詳細病史詢問及多項檢查結果進行綜合輔助診斷，降低漏診率，提高診療效率。