石玉梅 李詩哲 耿佃濤* 田秀峰 李玉

1.淄博市市級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院，山東 淄博 255000 2.鄭州大學(xué)西亞斯國(guó)際學(xué)院，河南 鄭州 451100 3.淄博市老年醫(yī)學(xué)會(huì)，山東 淄博 255000

骨質(zhì)疏松癥是一種骨骼變脆弱、易于骨折的疾病，是人類最常見的慢性疾病之一，具有發(fā)病率高、但知曉率和治療率均明顯偏低的臨床特點(diǎn)。骨質(zhì)疏松癥多發(fā)生于老年人群，在圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后人群中最為常見[1]。血紅蛋白是紅細(xì)胞(RBC)中的一種蛋白質(zhì)，在身體中起著至關(guān)重要的作用，它將氧氣從肺部輸送到組織和器官，并將二氧化碳從器官和組織輸送回肺部。如果血紅蛋白測(cè)試顯示一個(gè)人的血紅蛋白水平低于正常水平，則意味著這個(gè)人患有貧血。貧血是另一個(gè)重要的全球健康問題，也是日常臨床實(shí)踐中常見的醫(yī)療狀況[2]。在美國(guó)國(guó)家健康和營(yíng)養(yǎng)檢查調(diào)查(NHANES)的報(bào)告中，2001-2004年至2013-2016年的兩個(gè)調(diào)查周期結(jié)合起來的數(shù)據(jù)顯示，男性貧血的總體患病率為14.1%，65歲及以上女性為10.2%，貧血患病率隨著年齡的增長(zhǎng)而顯著增加。與年輕的人群相比，85歲及以上男性和女性的貧血患病率更高[3]。由此可見，骨質(zhì)疏松癥和貧血均屬于老年高發(fā)性疾病。近年來，關(guān)于血紅蛋白水平與骨質(zhì)疏松癥相互關(guān)系的研究逐漸增多，對(duì)于兩者的相關(guān)性，既有正向影響也有負(fù)向影響的報(bào)道。早期的報(bào)道多集中于鐵負(fù)荷的增加對(duì)骨量的負(fù)面作用，最近關(guān)于低血紅蛋白血癥導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的報(bào)道明顯增多，但總體來說，全球范圍內(nèi)關(guān)于骨質(zhì)疏松癥與血紅蛋白相關(guān)性的研究仍然偏少[4-5]。

高脂血癥也是現(xiàn)代社會(huì)的常見疾病。據(jù)美國(guó)疾病預(yù)防控制中心報(bào)告顯示，2 900萬(12.4%)的美國(guó)成年人總膽固醇升高，7 100萬(33.5%)美國(guó)成年人的LDL水平升高[6]。在患有高脂血癥的情況下，人類的骨質(zhì)疏松性骨骼中可以發(fā)現(xiàn)氧化的脂蛋白顆粒積集聚于血管周圍內(nèi)皮下間隙。高脂血癥會(huì)促進(jìn)脂質(zhì)氧化產(chǎn)物產(chǎn)生，氧化脂質(zhì)會(huì)削弱培養(yǎng)物中的成骨作用并促進(jìn)骨質(zhì)流失[7]。腰椎和其他部位的骨密度與絕經(jīng)后婦女LDL-C水平以及絕經(jīng)前婦女HDL-C水平呈反比關(guān)系，因此高脂血癥與骨密度具有一定的關(guān)聯(lián)性[8]。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年1月至2020年1月在淄博市市級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科住院的圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后患者68例，按照骨密度檢測(cè)結(jié)果分為骨質(zhì)疏松組、骨量減少組、正常組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥49歲；②性別為女性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血紅蛋白、血脂等主要數(shù)據(jù)不全者；②患有急性感染性疾病、自身免疫性疾病(類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎除外)、惡性腫瘤，具有遺傳性疾病史、急性創(chuàng)傷者；③長(zhǎng)期使用腎上腺皮質(zhì)素以及進(jìn)行過其他影響骨代謝激素替代治療的患者；④患有慢性和嚴(yán)重的血液疾病患者。

1.2 研究方法

1.2.1一般資料收集：收集患者年齡、體重、身高、生育史、母乳喂養(yǎng)史、月經(jīng)初潮年齡、絕經(jīng)年齡、骨折史和藥物治療史。

1.2.2實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)：用電阻抗方法及化學(xué)方法分別測(cè)定受試者的血紅蛋白、血脂水平。

1.2.3診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)專家組在1994年確定的骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，T值≤-2.5為骨質(zhì)疏松，-1>T值>-2.5者為骨量減少，T值≥-1者為骨量正常。由專業(yè)技術(shù)人員通過雙能X線骨密度儀(Norland XR-46型)測(cè)定受試者腰椎骨密度,記錄L1～4的平均T值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)全部資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組計(jì)量資料比較采用方差分析的方法，所有數(shù)據(jù)均進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，方差齊性檢驗(yàn)未通過的數(shù)據(jù)，則進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料分析

參與本研究的受試者共68人，其中骨質(zhì)疏松組27人、骨量減少組27人、骨量正常組14人。骨質(zhì)疏松組平均年齡(71.85±8.34)歲，平均體質(zhì)量指數(shù)(23.21±2.245)kg/m2；骨量減少組平均年齡(64.89±8.48)歲，平均體質(zhì)量指數(shù)(23.85±3.223)kg/m2；骨量正常組平均年齡(66.50±10.80)歲，平均體質(zhì)量指數(shù)(22.845±3.241)kg/m2。以上數(shù)據(jù)均通過方差齊性檢驗(yàn)。各組之間體質(zhì)量指數(shù)比較均不存在顯著性差異(P>0.05)；骨質(zhì)疏松組和骨量減少組之間比較年齡存在顯著性差異(P<0.05)；骨質(zhì)疏松組與正常組、骨量減少組與正常組之間比較年齡均不存在顯著性差異(P>0.05)。

2.2 各組間血紅蛋白水平比較

在進(jìn)行比較的三組人群中，骨量減少組的平均血紅蛋白水平最高，骨質(zhì)疏松組次之，正常組最低；骨量減少組與骨質(zhì)疏松組和正常組之間的血紅蛋白水平均存在顯著差異(P<0.05)；但骨質(zhì)疏松組和正常組之間的平均血紅蛋白水平不存在顯著性差異(P>0.05)。見表1。

表1 各組間血紅蛋白水平的比較Table 1 Comparison of hemoglobin levels among groups

2.3 各組間血脂水平比較

在三組的血脂指標(biāo)比較中，甘油三酯具有最大的組間差異性(P<0.01)。其中骨量減少組的甘油三酯水平最高，其次是骨質(zhì)疏松組，正常組最低。將正常組與骨量減少組和骨質(zhì)疏松組的甘油三酯平均值進(jìn)行比較，結(jié)果顯示均有明顯的顯著性差異(P<0.01)，但方差齊性檢驗(yàn)顯著性差異過高(P<0.01)，結(jié)果有疑問。骨量減少組與骨質(zhì)疏松組的甘油三酯平均值則沒有顯著性差異(P>0.05)。對(duì)于各組低密度脂蛋白膽固醇(LDL-c)平均值比較也是骨量減少組最高，骨質(zhì)疏松組次之，正常組最低；各組之間平均值的比較沒有顯著性差異(P>0.05)。高密度脂蛋白膽固醇(HDL-c)平均值比較則正常組為最高，骨量減少組次之，骨質(zhì)疏松組最低，但各組之間平均值的比較沒有顯著性差異(P>0.05)。見表2。

表2 各組間血脂水平比較

2.4 各組間甘油三酯平均值的非參數(shù)檢驗(yàn)

由于甘油三酯(TG)的平均值數(shù)據(jù)方差齊性檢驗(yàn)沒有通過，為了證實(shí)血脂檢測(cè)中唯一具有顯著差異性的陽性結(jié)果的可靠性，本次研究對(duì)甘油三酯檢測(cè)的平均值進(jìn)行了非參數(shù)檢驗(yàn)分析，以證實(shí)三組之間甘油三酯存在顯著性差異結(jié)論的可靠性。最后的結(jié)果顯示，甘油三酯仍然存在著明顯的組間差異(P<0.01)；確切地說，正常組與骨量減少組和骨質(zhì)疏松組的甘油三酯水平之間均存在明顯差異(P<0.01)，但骨量減少組和骨質(zhì)疏松組之間卻沒有明顯的顯著性差異(P>0.05)。見圖1。

圖1 各組間甘油三酯平均值的非參數(shù)檢驗(yàn)Fig.1 Nonparametric test of the mean value of triglycerides between groups注：1：正常組；2：骨量減少組；3：骨質(zhì)疏松組。

3 討論

在參與本研究的人群中，各組之間的體質(zhì)量指數(shù)沒有顯著性差異。在骨質(zhì)疏松組和骨量減少組之間存在年齡的顯著性差異，但其余各組之間均不存在差異。這個(gè)結(jié)果符合圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后女性的骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率隨年齡逐漸上升的特點(diǎn)。

血紅蛋白是人體內(nèi)最重要的蛋白質(zhì)之一，它擔(dān)負(fù)著向全身各個(gè)部位和各大系統(tǒng)運(yùn)輸氧氣的任務(wù)，而氧氣則是人體最重要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，對(duì)人體的生命活動(dòng)來說，氧氣須臾不可或缺[9]。人體血紅蛋白的水平對(duì)骨質(zhì)疏松癥也具有很大的影響。一方面，低血紅蛋白血癥帶來的骨骼缺氧，影響到成骨細(xì)胞的活性，會(huì)導(dǎo)致骨量的減少，進(jìn)而引起骨質(zhì)疏松癥[10]，另一方面，高血紅蛋白血癥導(dǎo)致的人體鐵超負(fù)荷，會(huì)造成骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。2017年，一篇在《藥理學(xué)前沿》雜志發(fā)表的，由匈牙利德布勒森大學(xué)教授維克托里亞·杰尼撰寫的綜述性文獻(xiàn)認(rèn)為，慢性缺氧可能會(huì)干擾骨骼代謝，缺氧條件下氧化應(yīng)激增加和細(xì)胞外酸化會(huì)影響骨形成和重塑。但也有越來越多的證據(jù)表明，鐵有助于破骨細(xì)胞的分化、活化和骨吸收。破骨細(xì)胞具有很高的能量需求，這是由大量線粒體推動(dòng)的，線粒體生物發(fā)生是一個(gè)鐵依賴性過程。鐵過載時(shí)，成骨細(xì)胞形成礦化骨結(jié)節(jié)的能力降低，不僅成骨分化下降，而且成熟成骨細(xì)胞的活性和細(xì)胞外基質(zhì)礦化也受到過量鐵的負(fù)面影響[11]。所以，血紅蛋白的水平對(duì)骨質(zhì)疏松癥應(yīng)當(dāng)起兩面性的作用。而在本次研究中，骨量減少組的血紅蛋白量明顯高于正常組，這證實(shí)了鐵過載對(duì)骨骼的負(fù)面作用。而低血紅蛋白血癥(貧血)對(duì)骨質(zhì)疏松癥的影響在男性中更為多見[12]。由于本研究的對(duì)象是圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后的女性群體，所以沒有發(fā)現(xiàn)類似的情況。在女性尤其圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后女性中，由于絕經(jīng)引起的人體鐵丟失減少，可能鐵過載的情況更常見，高血紅蛋白的負(fù)面作用更加明顯。骨質(zhì)疏松組的血紅蛋白與正常組相比沒有顯著性差異，就說明了圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后人群很少出現(xiàn)低血紅蛋白血癥，而且低血紅蛋白血癥對(duì)骨質(zhì)疏松癥的影響也不太大。骨質(zhì)疏松組的血紅蛋白水平低于骨量減少組，其原因可能是年齡偏大，隨著年齡的增長(zhǎng)，血紅蛋白水平會(huì)有一定程度的降低，骨質(zhì)疏松組的病人，年齡明顯大于骨量減少組。

血脂也是潛在影響骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率的可能原因之一。近年來國(guó)內(nèi)外發(fā)表了一些相關(guān)的文獻(xiàn)[13]，這些文獻(xiàn)對(duì)于血脂的各項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果與骨質(zhì)疏松癥的關(guān)系存在很多的獨(dú)到見解，但對(duì)于血脂與骨質(zhì)疏松癥是否有直接的聯(lián)系仍然存在著爭(zhēng)議。低密度脂蛋白膽固醇(LDL-c)是造成人體動(dòng)脈硬化的主要血脂因素，也可能是影響骨質(zhì)疏松癥并造成椎體骨折的重要血脂成分之一[14]。本次研究在觀察正常組、骨量減少組、骨質(zhì)疏松癥的差異時(shí)，顯示三組之間的低密度脂蛋白膽固醇水平不存在明顯的顯著性差異。高密度脂蛋白膽固醇(HDL)也是血脂的重要組成部分，它具有降低動(dòng)脈硬化風(fēng)險(xiǎn)的作用，對(duì)于其對(duì)骨質(zhì)疏松癥可能的影響也屢有報(bào)道[15]，但多數(shù)研究沒有發(fā)現(xiàn)其中存在明顯的相互聯(lián)系[16]。而本次研究證實(shí)了高密度脂蛋白膽固醇在三組之間不存在顯著性差異。甘油三酯(TG)是血脂的組成成分之一，過去普遍認(rèn)為它與動(dòng)脈硬化的關(guān)系沒有膽固醇密切，但近年來很多研究證實(shí)它與動(dòng)脈硬化也有一定的聯(lián)系。在甘油三酯與骨質(zhì)疏松癥的關(guān)系方面，有證據(jù)顯示甘油三酯水平的高低與女性骨質(zhì)疏松癥尤其是骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重并發(fā)癥自發(fā)性骨折的發(fā)生密切相關(guān)。有報(bào)道[17]表明，甘油三酯水平上升2.8 mmol/L可以導(dǎo)致2～5年內(nèi)骨折風(fēng)險(xiǎn)增加31%，同時(shí)導(dǎo)致女性生命過程中的總體風(fēng)險(xiǎn)增加11%。但也有研究[18]認(rèn)為甘油三酯對(duì)骨質(zhì)疏松癥起到保護(hù)作用，不過這個(gè)研究的前提是體質(zhì)量指數(shù)與甘油三酯水平同時(shí)上升。本研究發(fā)現(xiàn)，甘油三酯在正常組與骨量減少組和骨質(zhì)疏松組之間存在著明顯的差異，這就可以解釋為什么甘油三酯增高會(huì)明顯的增高自發(fā)性骨折的發(fā)生率。關(guān)于甘油三酯對(duì)骨質(zhì)疏松癥有保護(hù)作用的觀點(diǎn)，這方面相關(guān)的文獻(xiàn)很少，而且這樣的情況往往都發(fā)生在體質(zhì)量指數(shù)偏高的人群里。在本研究的受試者中，各組之間體質(zhì)量指數(shù)不存在明顯的顯著性差異。

本次研究結(jié)果顯示，血紅蛋白水平確實(shí)可能與骨質(zhì)疏松相關(guān)，但呈雙向作用。對(duì)圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后人群來說，過高的血紅蛋白水平所帶來的鐵負(fù)載增高，可能會(huì)增加骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生概率。人體血脂水平對(duì)骨質(zhì)疏松也有影響，在此次研究中，主要是甘油三酯水平與骨質(zhì)疏松呈明顯的正相關(guān)關(guān)系，但沒有發(fā)現(xiàn)低密度脂蛋白膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇水平的高低對(duì)骨質(zhì)疏松有明顯的影響。

當(dāng)然本研究也存在一定的不足之處，參加研究的人數(shù)較少，整體資料還不是十分完善。今后會(huì)在進(jìn)一步的研究中增加受試人群的數(shù)量，盡量增加數(shù)據(jù)類別，以便產(chǎn)生更優(yōu)質(zhì)的研究成果。