許 濤 張 林

無錫市兒童醫(yī)院心血管內(nèi)科 (江蘇 無錫 214000)

可逆性胼胝體壓部病變綜合征( reversible corpus callosum lesion syndrome，RESLES)是一種多種病因引起的累及胼胝體壓部(corpus callosum，SCC)可逆性改變?yōu)樘卣鞯呐R床-影像學(xué)綜合征。由Garcia-Monco等在2011年提出[1]，近年來逐漸為臨床所認(rèn)識。其臨床表現(xiàn)多樣而不典型，癥狀持續(xù)≥12 h可診斷為伴輕型腦炎/腦病的可逆性胼胝體壓部病變(mild encephalitis/encepha-lopathy with a reversible splenial lesion，MERS)。2012年Hoshino等[2]提出的MERS診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀起病，如意識障礙、抽搐、幻覺、言語障礙等；(2)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀于10天內(nèi)完全恢復(fù)且無任何后遺癥；(3)急性期頭顱MRI有胼胝體壓部高信號而T1和T2信號改變輕微；(4)可累及整個胼胝體或?qū)ΨQ性白質(zhì)病變；(5)1周左右病變消失，無明顯萎縮性改變信號。根據(jù)其影像學(xué)特點將其分為Ⅰ型(僅累及胼胝體壓部)和Ⅱ型(胼胝體壓部受累外對稱性白質(zhì)病變)。不論Ⅰ型還是Ⅱ型，該疾病病變均可逆，預(yù)后良好。目前川崎病(Kawasaki disease，KD)合并RESLES臨床報道罕見，本文通過回顧性研究1例川崎病合并RESLES患兒的診療資料，并結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)分析，以提高對該類疾病的認(rèn)識。

1 臨床資料

1.1 一般資料本研究為回顧性研究?；純海?，6歲10月，因“發(fā)熱、頭痛、嘔吐1天”于2021-02-06入住無錫市兒童醫(yī)院兒神經(jīng)內(nèi)科。患兒入院前1天發(fā)熱，熱峰39.3℃，伴有前額部陣發(fā)性脹痛，有頭暈，無視物變形、旋轉(zhuǎn)，無黑朦、暈厥，無幻覺或肢體感覺異常，步態(tài)正常，有非噴射性嘔吐3次，以“顱內(nèi)感染？、膿毒血癥”收入院。病程第3天患兒出現(xiàn)軀干部皮膚斑疹并進(jìn)行性增多；頸部及鎖骨上淋巴結(jié)腫大；手足硬腫。病程第4天患兒出現(xiàn)雙眼干性結(jié)膜炎；口唇干紅、楊梅舌?？紤]診斷“川崎病”，遂轉(zhuǎn)入兒心內(nèi)科治療。病程中患兒無咳嗽，無腹瀉，食納尚可，大小便正常。

患兒于2021-02-10日轉(zhuǎn)入兒心內(nèi)科時查體：體溫38.7℃，脈搏 120次/分，呼吸28次/分，血壓96/62mmHg，體重19.5kg。神志清，輕度嗜睡，對答正常，全身皮膚散在斑疹，卡疤無充血、水腫。頸軟，雙眼結(jié)膜充血，無分泌物?？诖礁杉t、皸裂，楊梅舌，雙側(cè)扁桃體II°腫大，無分泌物。雙側(cè)頸部及左側(cè)鎖骨上可觸及數(shù)枚腫大淋巴結(jié)，最大約2cm＊3cm，活動度尚可，無觸痛。心肺查體無特殊。腹軟，全腹無壓痛，肝臟肋下3cm，質(zhì)軟，墨菲氏征陰性，脾肋下未及。掌趾紅斑伴有手足硬腫，無膜狀脫皮。顱神經(jīng)檢查正常，四肢肌力、肌張力正常。深淺感覺檢查正常，腦膜刺激征陰性，深淺反射檢查正常，病理征陰性。

主要輔助檢查：血常規(guī)：WΒC 23.42＊10^9/L、N90.7%、L3.0%、Hb131g/L、PLT 152＊10^9/L、CRP 138mg/L。肝功能：ALT 1059U/L，AST 1978U/L、ALΒ 39g/L、ΒA 283.2umol/L，TΒIL 23umol/L。電解質(zhì)：血鈉 137.2mmol/L。血沉：65mm/h。血氨 71umol/L。NT-proΒNP 1017pg/ml。病原學(xué)檢查均陰性。腦脊液檢查患兒家屬拒絕。頸部Β超：雙側(cè)頸部皮下低回聲團(tuán)塊，較大約23＊28mm。心電圖：正常范圍心電圖。急性期及恢復(fù)期心超：左右冠狀動脈均在正常范圍內(nèi)。頭顱MRI：胼胝體壓部異常信號，考慮RESLES(圖1)。腦電圖檢查：異常兒童腦電圖：背景節(jié)律偏慢(圖2)

治療及隨訪：入院后予頭孢匹胺抗感染，甘草酸二銨保肝治療，患兒頭痛、頭暈好轉(zhuǎn)但仍有反復(fù)發(fā)熱，并出現(xiàn)各川崎病典型癥狀體征。診斷RESLES后未予特殊治療。確診川崎病后停用頭孢匹胺，予大劑量阿司匹林及人免疫球蛋白治療，予丙球應(yīng)用后次日患兒體溫恢復(fù)正常，未再訴有頭暈、頭痛，02-14日患兒出院。出院后定期隨訪至今，患兒心超冠狀動脈內(nèi)徑正常。出院后2周患兒復(fù)查頭顱MRI正常。

1.2 文獻(xiàn)檢索以“Kawasaki disease”、“reversible splenial lesion syndrome”、“mild encephalitis/encepha-lopathy with a reversible splenial lesion”為檢索詞，在生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(PubMed)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CΒM)、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺中進(jìn)行檢索，共檢索到國內(nèi)文獻(xiàn)0篇，國外文獻(xiàn)5篇，包括本文1例在內(nèi)共報告川崎病合并可逆性胼胝體壓部病變綜合征9例[3-7](表1)。

2 討 論

川崎病是一種發(fā)病機制不明的急性發(fā)熱性全身性血管炎性疾病，臨床表現(xiàn)以抗生素治療無效的發(fā)熱、雙眼干性結(jié)膜炎、口唇及口腔粘膜病變、多形性皮疹、頸部淋巴結(jié)腫大及肢端病變?yōu)橹饕攸c。冠狀動脈損害是其主要且最重要的并發(fā)癥，除此之外，全身多個系統(tǒng)均可受累。神經(jīng)系統(tǒng)受累主要表現(xiàn)有無菌性腦膜炎、單側(cè)面神經(jīng)炎、驚厥、共濟(jì)失調(diào)等[8-9]。有研究認(rèn)為在川崎病急性期合并神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的患兒其冠脈損害的發(fā)生率較高(19%)[10]，而Takanashi J[5]研究認(rèn)為KD合并RESLES也似乎有著更高的冠脈損害發(fā)生率。

RESLES是一種新的臨床影像學(xué)綜合征，病因復(fù)雜，兒童患者以輪狀病毒、流感病毒、EΒ病毒、支原體等感染誘發(fā)常見，此外癲癇發(fā)作及抗癲癇藥物的應(yīng)用亦是常見原因[11]，而其在川崎病患兒中罕有發(fā)現(xiàn)。本文報道患兒，根據(jù)其癥狀體征及實驗室檢查，符合KD[12]和RESLES的診斷標(biāo)準(zhǔn)。包括本文1例目前共有9例KD合并RESLES/MERS患兒報道。9例患兒中8例為女性，尚需更多樣本研究其有無性別差異。發(fā)病年齡2-14歲，平均年齡6.4±3.8歲，相較于川崎病5歲以下的好發(fā)年齡偏大，可能與RESLES發(fā)病機制有關(guān)(嬰幼兒神經(jīng)纖維髓鞘發(fā)育不成熟)。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀以譫妄、嗜睡等非特異性癥狀為主，部分患兒表現(xiàn)為言語障礙(4/9)、視覺幻覺(5/9)、情緒障礙(2/9)、抽搐(1/9)等，這與胼胝體聯(lián)絡(luò)兩側(cè)大腦半球間的運動、感覺、語言以及視聽等功能受損有關(guān)。文獻(xiàn)所述患兒神經(jīng)系統(tǒng)癥狀持續(xù)時間短，均無遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，這也與其胼胝體的影像學(xué)特征相一致。

KD合并RESLES發(fā)病機制尚不明確。根據(jù)既往對其他病因引起的RESLES研究認(rèn)為，細(xì)胞毒性腦水腫尤其是興奮性神經(jīng)毒素腦水腫為本病重要的病理生理機制，由于胼胝體壓部的髓鞘中含水量多且對于水電解質(zhì)紊亂自我調(diào)控能力差，導(dǎo)致此部位更容易發(fā)生髓鞘層的分離和髓鞘間隙水腫，但其并不會導(dǎo)致神經(jīng)纖維損傷[13]。有學(xué)者研究認(rèn)為感染所致炎癥細(xì)胞的浸潤、血液中炎癥因子的釋放、氧化應(yīng)激等參與了RESLES中細(xì)胞毒性腦水腫的發(fā)病機制[14-15]。而在川崎病中，急性期全身免疫系統(tǒng)的激活是其中心特征，其病理檢查可見血管周圍大量的炎性細(xì)胞浸潤[16]，血液中多種促炎細(xì)胞因子及趨化因子如腫瘤壞死因子-α、血管內(nèi)皮生長因子、白介素-1、白介素-6、基質(zhì)金屬蛋白酶9顯著升高，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷、血管滲漏、低白蛋白血癥[17]。而這些病理生理機制均可以導(dǎo)致患兒組織水腫表現(xiàn)，既往在川崎病組織病理學(xué)檢查中也確實發(fā)現(xiàn)了腦水腫表現(xiàn)[18]。此外，Sato T等認(rèn)為川崎病患兒由于自身的腦血管炎導(dǎo)致的腦灌注壓降低也有可能導(dǎo)致RESLES[4]。低鈉血癥亦被認(rèn)為是RESLES重要發(fā)病機制[19]，而在川崎病中，低鈉血癥亦常見，且低鈉血癥的川崎病患兒有較高的冠脈損害和川崎病休克綜合征發(fā)生率[20-21]。本文中，以134-144mmol/L為標(biāo)準(zhǔn)值[6]，10例患兒中有7例患兒存在低鈉血癥，提示低鈉血癥可能參與了川崎病合并RESLES的發(fā)病過程。

RESLES由于其癥狀的自限性且不遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，一般無特異性治療，臨床主要針對原發(fā)病治療和對癥治療為主。有學(xué)者給予部分神經(jīng)系統(tǒng)癥狀重的患兒以糖皮質(zhì)激素或人免疫球蛋白治療，預(yù)后較好[22-23]。在川崎病中，人免疫球蛋白是川崎病的標(biāo)準(zhǔn)治療之一，糖皮質(zhì)激素在IVIG無反應(yīng)型川崎病及重癥川崎病中的有效性和安全性也得到確認(rèn)，這與RESLES的治療有著良好的共性。本文川崎病合并RESLES的9例患兒中，所有患兒均給予了人免疫球蛋白治療，有2例患兒因為抽搐、言語障礙等另給予甲潑尼龍30mg/(kg.d)沖擊治療，所有患兒短期內(nèi)復(fù)查頭顱MRI胼胝體異常信號均消失，無神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥出現(xiàn)。目前川崎病合并RESLES積累病例較少，糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的必要性和劑量選擇尚有待進(jìn)一步評估。

本文通過我院1例結(jié)合既往報道的9例川崎病合并RESLES患兒的臨床、影像學(xué)特點進(jìn)行分析，以期增加我們對于這類疾病的認(rèn)識。期待后續(xù)更多相關(guān)病例的積累，進(jìn)行進(jìn)一步的臨床、放射學(xué)和免疫學(xué)研究，以明確川崎病合并RESLES的發(fā)病率、機制和預(yù)后。