董驕銳,唐明霞,趙麗麗,邊繼萍

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,天津 301617;2.天津市第四中心醫(yī)院

2021年疾病報(bào)告表明,冠心病發(fā)病年齡呈年輕化趨勢(shì)愈加明顯,45歲起病的年輕冠心病病人逐漸增多,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention,PCI)治療是冠心病病人重要的血運(yùn)重建手段[1]。隨著我國(guó)冠心病發(fā)病年輕化的趨勢(shì)和生存率的提高,重返工作意味著病人繼續(xù)維持以前的生活及日?；顒?dòng),是恢復(fù)和康復(fù)的重要一步,被認(rèn)為是疾病全面康復(fù)的標(biāo)志之一[2]。中青年行PCI術(shù)后病人往往承擔(dān)著重要的家庭與社會(huì)責(zé)任,希望重新融入社會(huì),早日恢復(fù)入院前的角色,但研究表明,中青年冠心病PCI術(shù)后病人真正重返工作時(shí)間被延長(zhǎng),8%～38%的病人甚至無(wú)法重返工作[3]。因此,了解影響中青年P(guān)CI術(shù)后病人重返工作的因素并采取可能有利于重返工作的措施非常重要。本研究對(duì)中青年冠心病PCI術(shù)后病人重返工作的國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀、影響因素、干預(yù)措施進(jìn)行綜述,旨在后續(xù)為病人重返工作相關(guān)研究及干預(yù)方案的制定提供參考。

1 中青年冠心病PCI術(shù)后病人重返工作的國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀

國(guó)外針對(duì)冠心病病人重返工作的研究開(kāi)展較早,長(zhǎng)期大樣本隨訪的研究開(kāi)展較多,Olsen等[4]進(jìn)行了3年隨訪的大樣本前瞻性研究結(jié)果顯示,PCI術(shù)后3年70%的病人在職,11.2%的病人失業(yè)。一項(xiàng)對(duì)歐洲24個(gè)國(guó)家的1 517例冠心病PCI術(shù)后病人進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn),59.5%的病人可在出院后6個(gè)月至3年內(nèi)重返工作崗位[5]。瑞典引入的國(guó)家疾病認(rèn)證指南[6]建議PCI術(shù)后病人重返工作崗位的時(shí)間為2～4周,盡管介入治療不斷發(fā)展,除疾病本身的不良預(yù)后外,中青年P(guān)CI術(shù)后病人重返家庭的壓力、社會(huì)和職業(yè)責(zé)任以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的壓力可能會(huì)加劇其再入院的風(fēng)險(xiǎn),病人真正重返工作的時(shí)間被延長(zhǎng)。

近年來(lái),中青年冠心病PCI術(shù)后重返工作亦逐漸引起國(guó)內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注。中青年正處于人生事業(yè)的上升期和發(fā)展期,且多半承擔(dān)著家庭的經(jīng)濟(jì)重?fù)?dān),大多數(shù)中青年病人疾病康復(fù)后希望能早日回到工作崗位[7-8]。PCI術(shù)后順利重返工作的中青年病人通過(guò)社會(huì)勞動(dòng)獲得自尊,提升了PCI術(shù)后的生活質(zhì)量[9]。然而,與國(guó)外重返工作情況相比,我國(guó)中青年冠心病PCI術(shù)后病人的重返工作準(zhǔn)備度居中低等水平,重返工作崗位率相對(duì)較低且工作投入水平偏低,社會(huì)功能缺陷,中青年冠心病PCI術(shù)后重返工作情況不容樂(lè)觀。張靜雅等[10]對(duì)156例急性心肌梗死行PCI術(shù)后重返工作中青年病人進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查,結(jié)果顯示重返工作時(shí)間3～6個(gè)月約63%,Hu等[11]的研究結(jié)果顯示中青年冠心病病人PCI術(shù)后3個(gè)月成功重返工作崗位為60.8%,重返工作的時(shí)間為30 d。Jiang等[12]的研究結(jié)果顯示,近50%急性心肌梗死病人在12個(gè)月內(nèi)未重返工作崗位。中青年冠心病PCI術(shù)后病人重返工作后的社會(huì)功能缺陷發(fā)生率為72.26%[13]。提示應(yīng)進(jìn)一步總結(jié)影響中青年P(guān)CI術(shù)后病人重返工作的潛在因素及干預(yù)措施,提供關(guān)于重返工作的康復(fù)指導(dǎo),以幫助其盡快恢復(fù)社會(huì)生活,安全順利地重返工作。

2 中青年冠心病PCI術(shù)后病人重返工作影響因素

2.1 個(gè)體因素

2.1.1 社會(huì)人口學(xué)因素

2.1.1.1 性別

性別是冠心病PCI術(shù)后病人重返工作的重要影響因素。Stendardo等[14]的研究表明,女性重返工作的比例低于男性,病假時(shí)間長(zhǎng)于男性,中位病假天數(shù)分別為71 d和47 d[14]。Hu等[11]的研究顯示,女性病人重返工作是男性病人的0.379倍,在疾病恢復(fù)過(guò)程中,男性的身心健康水平高于女性,提高了他們成功重返工作崗位的可能性。此外,在中國(guó)傳統(tǒng)文化中,男性通常是家庭的主要經(jīng)濟(jì)支柱,也是他們重返工作的比例高于女性的原因之一。Stendardo等[14]的研究也表明PCI術(shù)后男性回歸勞動(dòng)力市場(chǎng)的概率低于女性,男性常承擔(dān)著較高強(qiáng)度的體力勞動(dòng),因此常會(huì)導(dǎo)致疾病反復(fù)。Cauter等[5]研究顯示并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)重返工作和性別之間的關(guān)聯(lián),但可能與本研究中女性比例不足有關(guān)?？傮w而言,女性病人的重返工作的比例較低,因此,醫(yī)護(hù)人員需要更多地關(guān)注女性病人,幫助她們盡快順利重返工作崗位。

2.1.1.2 年齡

Salzwedel等[15]的研究結(jié)果顯示,重返工作崗位的病人比未重返工作崗位的病人在生活質(zhì)量、精神心理狀態(tài)、生活成本、家庭收益水平等方面有更好的表現(xiàn)。但有研究表明,PCI病人年齡越大,重返工作崗位的概率越低,提早退休的可能性越大,約19%的62歲及以下的PCI術(shù)后病人會(huì)在3年內(nèi)退休,這一比例幾乎是普通人群的2倍[4,11]。病假天數(shù)隨年齡增長(zhǎng)而增加,與≤45歲缺血性心臟病病人相比,≥56歲的病人平均病假天數(shù)延長(zhǎng)約20 d[5]。隨著人口老齡化的加深,提高中青年P(guān)CI術(shù)后病人的重返工作,可以在一定程度上減輕社會(huì)負(fù)擔(dān),因此,促進(jìn)就業(yè)年齡的中青年冠心病病人重返工作至關(guān)重要。

2.1.1.3 教育水平和經(jīng)濟(jì)狀況

Olsen等[16]根據(jù)性別分層評(píng)估重返工作的影響因素發(fā)現(xiàn),受教育程度較高的男性和女性就業(yè)機(jī)會(huì)都較高。研究表明,文化水平與社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位息息相關(guān),文化水平高的病人,社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位也相對(duì)較高,實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值感強(qiáng),重返工作意向高,因此縮短了重返工作的時(shí)間[5,9]。經(jīng)濟(jì)水平高預(yù)示著患病后可及時(shí)獲取醫(yī)療資源,良好的疾病治療環(huán)境,舒適的護(hù)理康復(fù)照護(hù)及較低的診療經(jīng)濟(jì)壓力,甚至較少的負(fù)性情緒,均與病人心理、社會(huì)適應(yīng)及臨床預(yù)后密切相關(guān)[17-18]。

2.1.2 重返工作準(zhǔn)備度

目前重返工作準(zhǔn)備度尚未有一個(gè)公認(rèn)的概念。重返工作準(zhǔn)備度指患病前承擔(dān)一定工作任務(wù)的病人,因傷病而離開(kāi)工作崗位后,對(duì)于重新回到工作崗位行為轉(zhuǎn)變的準(zhǔn)備情況,而準(zhǔn)備度水平將影響重返工作這一行為結(jié)果發(fā)生的相對(duì)速度[19]。Aasdahl等[20]的研究結(jié)果顯示,重返工作準(zhǔn)備度的水平對(duì)病人以后的工作參與狀況有預(yù)測(cè)作用。但現(xiàn)階段國(guó)內(nèi)針對(duì)重返工作準(zhǔn)備度研究多集中在橫斷面研究,提示未來(lái)可增加提升重返工作準(zhǔn)備度的具體干預(yù)措施以及開(kāi)發(fā)或漢化相關(guān)測(cè)評(píng)工具的關(guān)注度。

2.2 心理因素

2.2.1 積極心理因素

樂(lè)觀、心理彈性和自我效能等積極心理因素有助于中青年P(guān)CI術(shù)后病人順利適應(yīng)并重返工作崗位,其中心理彈性和自我效能對(duì)PCI術(shù)后1年的工作能力有預(yù)測(cè)作用[21]。良好的心理彈性對(duì)促進(jìn)疾病的發(fā)展和預(yù)后起積極作用[22]。自我效能感是個(gè)體對(duì)于自己完成某一項(xiàng)工作的自信程度。重返工作自我效能即病人對(duì)自己所具有的滿足重返工作崗位所需能力的信心[23]。自我效能感越高的病人更容易積極應(yīng)對(duì)疾病,重新建立社會(huì)角色,重返工作準(zhǔn)備度越高,更易重返工作[19]。Volker等[24]調(diào)查了病假超過(guò)4周的員工的重返工作自我效能情況,并對(duì)員工進(jìn)行了2年隨訪,結(jié)果顯示,重返工作自我效能對(duì)病人重返工作有預(yù)測(cè)作用,提高病人重返工作自我效能,可以促進(jìn)其盡早回歸工作崗位。當(dāng)前國(guó)外對(duì)重返工作自我效能已開(kāi)展不同程度的研究,而國(guó)內(nèi)對(duì)此關(guān)注較少。重返工作自我效能作為重返工作過(guò)程中一個(gè)重要的預(yù)測(cè)因子,提示要關(guān)注病人的重返工作自我效能和疾病行為等因素,而不是僅僅關(guān)注患病員工的癥狀。未來(lái)的研究應(yīng)重視對(duì)不同治療階段和重返工作期間的心理健康和心臟生活質(zhì)量的深入隨訪,識(shí)別和支持病人的積極心理因素,幫助提高PCI術(shù)后病人重返工作崗位及工作能力的恢復(fù)。

2.2.2 消極心理因素

2.2.2.1 焦慮、抑郁

焦慮、抑郁是中青年P(guān)CI術(shù)后病人未能重返工作崗位的主要原因之一。抑郁對(duì)全職復(fù)工和減少工作時(shí)間均有較大影響[14]。在接受PCI術(shù)后的冠心病病人中,焦慮是心血管疾病發(fā)病率和死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[25]。中青年P(guān)CI術(shù)后病人后期持續(xù)的抑郁或焦慮可能對(duì)病人的身體健康和預(yù)后產(chǎn)生負(fù)面影響,在術(shù)后第6個(gè)月對(duì)692例PCI病人的心理癥狀調(diào)查顯示,由于難以接受疾病的變化,62例僅有焦慮癥狀,59例僅有抑郁癥狀,100例同時(shí)存在焦慮和抑郁癥狀[26]。然而,PCI術(shù)后病人在重返工作后,其主觀心理健康有所改善,恢復(fù)工作的病人焦慮或抑郁癥狀得到改善,生活質(zhì)量得到進(jìn)一步提高[5]。因此,應(yīng)重視病人的心理健康與早期干預(yù),及時(shí)提供有關(guān)疾病相關(guān)知識(shí)及工作益處的信息,改善病人對(duì)疾病進(jìn)展的恐懼心理,增強(qiáng)病人重返工作的信心,促進(jìn)其早日重返工作崗位。

2.2.2.2 恐懼疾病進(jìn)展

恐懼疾病進(jìn)展是指?jìng)€(gè)體面對(duì)一切現(xiàn)實(shí)存在的疾病及其生物、心理、社會(huì)后果或疾病復(fù)發(fā)所產(chǎn)生的一種反應(yīng)性、有意識(shí)的恐懼[27],有PCI手術(shù)史的冠心病病人是發(fā)生恐懼疾病進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[28],而恐懼疾病進(jìn)展、疾病接受度是PCI術(shù)后病人重返工作的主要影響因素[29]。謝嬋等[30]對(duì)未重返工作者重返工作意向調(diào)查顯示,43.02%的中青年P(guān)CI術(shù)后病人對(duì)重返工作意向較消極,可能由于PCI手術(shù)的麻醉方式多為局部浸潤(rùn)麻醉,病人在手術(shù)過(guò)程中全程清醒,PCI手術(shù)的不良體驗(yàn)感可導(dǎo)致病人焦慮、恐懼,而長(zhǎng)期的恐懼感會(huì)影響病人的工作能力,病人擔(dān)心重返工作崗位會(huì)加重疾病進(jìn)展。提示要為病人提供充足的關(guān)于病情及治療的信息,提高PCI術(shù)后病人對(duì)疾病的正確認(rèn)知,幫助其保持較低水平的恐懼疾病進(jìn)展。

2.3 職業(yè)因素

2.3.1 工作滿意度

工作滿意度是PCI術(shù)后早期恢復(fù)工作的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子。與工作滿意度較低的中青年P(guān)CI術(shù)后病人相比,工作滿意度較高的病人更有可能在2個(gè)月內(nèi)重返工作崗位。因此令人滿意的工作可能增強(qiáng)了早期重返工作的動(dòng)機(jī)[31]。高工作速度、對(duì)工作場(chǎng)所的低投入、低認(rèn)可(獎(jiǎng)勵(lì))和低控制與PCI術(shù)后3個(gè)月的短期病假相關(guān)[32]。當(dāng)病人對(duì)自己的工作感到滿意和積極地感知自己的工作環(huán)境時(shí),獨(dú)立于社會(huì)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、醫(yī)學(xué)和心理因素,他們更有可能早期進(jìn)行重返工作。

2.3.2 工作壓力

許多流行病學(xué)研究證明了壓力對(duì)健康的負(fù)面影響,特別是對(duì)心血管疾病的負(fù)面影響,但對(duì)于重返工作的影響尚未有統(tǒng)一結(jié)論。調(diào)查顯示,工作壓力是導(dǎo)致存在心血管疾病病人心律失常、復(fù)發(fā)心肌梗死和猝死的危險(xiǎn)因素,也可以導(dǎo)致病人重返工作后生活質(zhì)量的下降[33]。但Mehrdad等[34]對(duì)248例冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后病人的前瞻性調(diào)查結(jié)果顯示,有工作壓力的病人提前重返工作的概率是正常人群的2.3倍?？赡艿脑蚴侵星嗄瓴∪苏幱谑聵I(yè)拼搏期,重返工作意愿強(qiáng)會(huì)主動(dòng)提高自我管理行為,運(yùn)用外界支持,爭(zhēng)取早日重返工作。

2.3.3 社會(huì)職業(yè)類別

Stendardo等[14]的研究表明,社會(huì)職業(yè)類別是重返工作的有力預(yù)測(cè)因素,特別是從事高強(qiáng)度體力工作的體力勞動(dòng)者,會(huì)降低心臟病病人重返工作的可能性。腦力勞動(dòng)為主的病人重返工作崗位的概率比體力勞動(dòng)為主的病人高2.902倍[11],以體力勞動(dòng)為主的病人復(fù)職率最低,因其職業(yè)的體力要求較高,且出院后因疾病的限制而不得不避免高強(qiáng)度的活動(dòng)。非個(gè)體經(jīng)營(yíng)是PCI術(shù)后病人重返工作的預(yù)測(cè)因素,但在接受緊急冠狀動(dòng)脈成形術(shù)的隊(duì)列調(diào)查中發(fā)現(xiàn)個(gè)體經(jīng)營(yíng)的病人更快重返工作的概率較高[14],因?yàn)樗麄儠?huì)根據(jù)自己的身體情況靈活地調(diào)整工作時(shí)間和強(qiáng)度。出現(xiàn)此結(jié)果的原因可能是不同國(guó)家為個(gè)體經(jīng)營(yíng)者提供的幫助政策不同。如果沒(méi)有政策幫助,個(gè)體經(jīng)營(yíng)者可能覺(jué)得他們無(wú)法承擔(dān)病假的費(fèi)用,因此會(huì)選擇盡快重返工作。

2.4 社會(huì)支持

社會(huì)支持是指人們通過(guò)社交網(wǎng)絡(luò)獲得的物質(zhì)、情感或精神支持[35]。Hu等[11]的研究顯示,社會(huì)支持是中青年病人PCI術(shù)后重返工作崗位的保護(hù)因素,病人獲得的社會(huì)支持越多,他們就越容易重返工作。良好的社會(huì)支持可以為病人提供物質(zhì)和精神兩方面的支持,有利于其身心健康,提高其社會(huì)適應(yīng)能力,從而促進(jìn)其順利重返工作。目前,72.26%中青年冠心病PCI術(shù)后病人存在社會(huì)功能缺陷[13]。趙新娜等[13]對(duì)PCI術(shù)后病人遠(yuǎn)期社會(huì)功能的調(diào)查結(jié)果顯示,52.8%的病人在PCI術(shù)后3年內(nèi)減少了與其他家庭和社會(huì)的接觸,甚至9.8%的病人從不參加任何社會(huì)活動(dòng)。社會(huì)支持度低的病人往往更容易抑郁,表現(xiàn)出更差的健康行為,同時(shí)有些病人在疾病和工作發(fā)生沖突時(shí),不能與同事、領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行良好的溝通[36],提示必須聯(lián)合病人家庭成員、朋友或同事等重要他人,為病人提供必要的社會(huì)支持,以便病人能夠成功控制自己的病情,幫助病人重新融入社會(huì)并迅速重返工作崗位。

2.5 疾病相關(guān)因素

2.5.1 射血分?jǐn)?shù)

射血分?jǐn)?shù)是反映心臟收縮功能的指標(biāo)之一,射血分?jǐn)?shù)≤40%則更表明心臟收縮功能障礙,即心臟泵出的血液不能完全滿足身體工作的生理需求,從而阻礙了恢復(fù)工作。病假時(shí)間和重返工作崗位率受左心室收縮功能的影響。Hu等[11]的研究顯示,射血分?jǐn)?shù)≥50%的病人重返工作的概率是射血分?jǐn)?shù)≤50%的病人的2.053倍[11]。此外,重返工作崗位的病人如果左心室功能降低,則更加會(huì)再次停止工作。左心室功能受損對(duì)女性和體力工作要求高的病人的預(yù)后影響更為明顯。

2.5.2 胸痛

由于PCI術(shù)后病人仍有不同程度的心絞痛發(fā)作[13],限制了病人的體力活動(dòng),導(dǎo)致工作能力下降。未重返工作的中青年P(guān)CI病人胸痛發(fā)生率更高,術(shù)后重返工作的意愿更低[37]。因此,應(yīng)更詳細(xì)地指導(dǎo)病人PCI術(shù)后進(jìn)行體育鍛煉的可能性以及由此產(chǎn)生的早日重返工作的前景。此外,應(yīng)告知病人心臟疼痛的最常見(jiàn)特征,以避免誤解。

2.5.3 疲勞

疲勞是一種身心不健康的感覺(jué),主要表現(xiàn)為主觀感覺(jué)疲勞、軀體肌肉無(wú)力、記憶障礙等。研究發(fā)現(xiàn),輕度疲勞病人的重返工作崗位概率是重度疲勞病人的3倍,中度疲勞病人的重返工作崗位概率是重度疲勞病人的6倍,持續(xù)的疲勞會(huì)導(dǎo)致不安的情緒,如焦慮、抑郁和憤怒,會(huì)削弱中青年病人重返工作的能力,并阻止其成功地回到工作崗位[11]。疲勞可增加心絞痛、心肌梗死和非計(jì)劃血運(yùn)重建等主要心血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn),從而使中青年P(guān)CI術(shù)后病人無(wú)法順利重返工作場(chǎng)所[37]。

2.5.4 其他疾病因素

Olsen等[4]評(píng)估了PCI術(shù)后3年受聘的預(yù)測(cè)因素提示,就業(yè)機(jī)會(huì)隨著既往心血管疾病發(fā)病率的增加而降低。Cauter等[5]探討了145例60歲以下經(jīng)PCI術(shù)后急性ST段抬高型心肌梗死病人的重返工作情況,發(fā)現(xiàn)不充分的醫(yī)療政策和心肌梗死后心臟康復(fù)的延遲可能導(dǎo)致住院和病假的延長(zhǎng)。慢性腎臟病是經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)后病人退出工作的主要原因[38],術(shù)后腦卒中和心肌梗死、出院時(shí)使用利尿劑、使用鈣通道阻滯劑、糖尿病這些影響因素可能會(huì)導(dǎo)致≤50歲的PCI病人永久性工作殘疾[39]。提示要對(duì)中青年P(guān)CI術(shù)后病人進(jìn)行心臟康復(fù)和早期健康教育來(lái)加強(qiáng)二級(jí)預(yù)防依從性的必要性。

3 中青年冠心病PCI術(shù)后重返工作干預(yù)措施

3.1 延續(xù)性護(hù)理

智能設(shè)備應(yīng)用程序提高了PCI術(shù)后延續(xù)性護(hù)理的護(hù)理質(zhì)量。王靜等[40]通過(guò)組建延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊(duì)基于大數(shù)據(jù)研發(fā)PCI信息管理平臺(tái),平臺(tái)會(huì)定時(shí)提醒病人及其家屬,病人可查看平臺(tái)生成的自我管理報(bào)告并且可通過(guò)在線或留言形式向平臺(tái)醫(yī)護(hù)人員咨詢并接受針對(duì)性干預(yù)指導(dǎo)。通過(guò)搭建PCI術(shù)后延續(xù)性護(hù)理信息化數(shù)據(jù)平臺(tái)促進(jìn)病人對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)因素的識(shí)別,加強(qiáng)病人自我管理行為,降低病人抑郁程度,提高病人心肺功能,幫助病人重返工作崗位,提高病人滿意度。Strauss等[41]通過(guò)智能設(shè)備應(yīng)用程序,在線對(duì)病人個(gè)人的健康管理進(jìn)行記錄并解決目前存在的問(wèn)題,為接受PCI的病人提供了一個(gè)潛在的、新穎且可及的隨訪機(jī)會(huì),并確定改善治療的機(jī)會(huì)。此外,在延續(xù)性護(hù)理環(huán)境中使用智能設(shè)備應(yīng)用程序時(shí),隨時(shí)間推移的應(yīng)答率與評(píng)估其收集以病人為中心的結(jié)局的可行性是非常重要的。

3.2 運(yùn)動(dòng)康復(fù)

心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)是心臟康復(fù)的核心[42],研究顯示,接受運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的病人比沒(méi)有接受運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的病人表現(xiàn)出更高的工作滿意度[31]。Pedersen等[43]的調(diào)查結(jié)果顯示,心臟康復(fù)將增加病人重返工作的概率。吳巧等[44]對(duì)干預(yù)組通過(guò)Ⅰ期院內(nèi)康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和Ⅱ期門(mén)診康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,明顯提高了PCI術(shù)后病人心功能、改善生活質(zhì)量以及降低血清和肽素水平。宗帥等[42]通過(guò)八段錦對(duì)病人進(jìn)行干預(yù),結(jié)果顯示病人心功能、運(yùn)動(dòng)耐力及生活質(zhì)量均可得到明顯改善,同時(shí)還可降低心臟不良事件發(fā)生率。但研究干預(yù)和觀察時(shí)間均較短,八段錦的遠(yuǎn)期作用價(jià)值不明。此外,中青年P(guān)CI術(shù)后病人采用中醫(yī)太極運(yùn)動(dòng)相結(jié)合的方式,可提高出院后的PCI病人的機(jī)體功能,幫助病人順利重返工作崗位[45]。

3.3 心理干預(yù)

田蓓等[22]構(gòu)建正念認(rèn)知療法的干預(yù)方案,對(duì)觀察組病人進(jìn)行為期8周的正念認(rèn)知技能培訓(xùn),結(jié)果顯示正念認(rèn)知療法可有效調(diào)節(jié)PCI術(shù)后冠心病病人的心理彈性。改善冠心病病人負(fù)性情緒的同時(shí),提高了病人對(duì)疾病的認(rèn)知,充分調(diào)動(dòng)了病人康復(fù)的積極主動(dòng)性,提高了病人自我照護(hù)和日常生活活動(dòng)能力。張平[46]在干預(yù)過(guò)程中根據(jù)每個(gè)病人不同的情況進(jìn)行了評(píng)估,根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行了個(gè)性化的干預(yù),對(duì)容易發(fā)生惱火、激動(dòng)、發(fā)怒和不耐煩性格特點(diǎn)的病人,利用認(rèn)知療法、放松訓(xùn)練等進(jìn)行了重點(diǎn)干預(yù);對(duì)緊張、不愉快、過(guò)分擔(dān)憂、悲觀和易惱怒性格的病人,采用認(rèn)知、行為療法并結(jié)合支持和放松技術(shù),之后又通過(guò)團(tuán)體訓(xùn)練、個(gè)別輔導(dǎo)和運(yùn)動(dòng)療法促進(jìn)其參與集體活動(dòng)。結(jié)果顯示,心理干預(yù)對(duì)這2種性格的冠心病人的負(fù)性情緒和情緒表達(dá)均有改善作用。提示重視中青年P(guān)CI術(shù)后病人可能出現(xiàn)的負(fù)性情緒,采取針對(duì)性干預(yù)措施,調(diào)動(dòng)其管理疾病的積極性,促進(jìn)其早日順利地重返工作崗位。

3.4 聯(lián)合干預(yù)

3.4.1 預(yù)康復(fù)

傳統(tǒng)的心肺康復(fù)計(jì)劃大多關(guān)于PCI術(shù)后的運(yùn)動(dòng)療法和風(fēng)險(xiǎn)管理,而預(yù)康復(fù)則涉及在預(yù)定的干預(yù)前增強(qiáng)功能能力和優(yōu)化風(fēng)險(xiǎn)狀況。預(yù)康復(fù)的理念是基于功能能力越強(qiáng)的病人對(duì)干預(yù)的耐受性越好,手術(shù)前后結(jié)局越好這一原則[47]。除改善體能外,預(yù)康復(fù)的范圍已擴(kuò)大到包括術(shù)前的多因素風(fēng)險(xiǎn)干預(yù),包括心理社會(huì)咨詢、戒煙、控制糖尿病、營(yíng)養(yǎng)咨詢和戒酒,研究表明,納入預(yù)康復(fù)計(jì)劃的病人減少了術(shù)后并發(fā)癥,并顯示出更好的功能、社會(huì)心理和手術(shù)相關(guān)結(jié)局[48]。綜上所述,干預(yù)前的預(yù)康復(fù)可進(jìn)一步增強(qiáng)身體功能,降低不良事件的風(fēng)險(xiǎn),并為病人恢復(fù)正常活動(dòng)及重返工作崗位做好準(zhǔn)備。提示重視術(shù)前康復(fù),進(jìn)一步探索預(yù)康復(fù)對(duì)中青年P(guān)CI術(shù)后病人重返工作的影響。

3.4.2 運(yùn)動(dòng)聯(lián)合延續(xù)性護(hù)理

有氧運(yùn)動(dòng)聯(lián)合抗阻運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上進(jìn)行延續(xù)性家庭護(hù)理干預(yù),能促進(jìn)中青年P(guān)CI術(shù)后病人心功能恢復(fù),控制心血管危險(xiǎn)因素,有效改善睡眠質(zhì)量,減少主要不良心血管事件發(fā)生[49]。PCI術(shù)后病人心臟康復(fù)中應(yīng)用基于微信平臺(tái)的延續(xù)護(hù)理模式可有效改善病人的心功能,提高病人運(yùn)動(dòng)耐力,減少心血管不良事件發(fā)生,改善病人的生存質(zhì)量[50]。

3.4.3 以職業(yè)康復(fù)為導(dǎo)向的聯(lián)合干預(yù)

Scafa等[51]研究了職業(yè)醫(yī)學(xué)專家通過(guò)康復(fù)計(jì)劃的早期干預(yù)在改善重返工作方面發(fā)揮的作用,以工作為導(dǎo)向的干預(yù),促進(jìn)工作恢復(fù),病人恢復(fù)工作的比例從51%增加至78%?？祻?fù)計(jì)劃聯(lián)合職業(yè)醫(yī)學(xué)專家針對(duì)病人個(gè)人工作能力的客觀評(píng)估,為病人合理復(fù)工提供建議,有利于病人最大限度地減少健康風(fēng)險(xiǎn),提高對(duì)心臟康復(fù)的依從性,根據(jù)病人的殘余能力,在知情的情況下安全重返工作崗位,減少因不活動(dòng)而造成的社會(huì)成本。Yu等[52]通過(guò)對(duì)仍在工齡的心肌梗死PCI術(shù)后病人進(jìn)行出院前評(píng)估以確定醫(yī)療因素、職業(yè)或社會(huì)心理障礙,經(jīng)醫(yī)療評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)較低且病人出院后即開(kāi)始早期綜合工作康復(fù),結(jié)果顯示,通過(guò)系統(tǒng)流程改善醫(yī)療因素、降低風(fēng)險(xiǎn)、提高工作能力的早期重返工作崗位方案,可促進(jìn)心肌梗死病人安全、早期重返工作崗位。提示早期評(píng)估醫(yī)療、職業(yè)和社會(huì)心理因素,及時(shí)實(shí)施職業(yè)康復(fù)計(jì)劃,有利于青年心臟病病人盡早恢復(fù)工作。目前,國(guó)內(nèi)缺乏以職業(yè)康復(fù)為導(dǎo)向的針對(duì)性的指導(dǎo)方案,職業(yè)康復(fù)對(duì)重返工作的干預(yù)效果有待驗(yàn)證。

心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)及二級(jí)預(yù)防可以提高PCI術(shù)后病人全面康復(fù),恢復(fù)病人社會(huì)功能。以上的聯(lián)合干預(yù)提示醫(yī)護(hù)人員在幫助病人重返工作時(shí),要從多方式、多層面、多學(xué)科來(lái)開(kāi)展干預(yù),如促進(jìn)身心健康的恢復(fù)、手術(shù)前后的健康教育、運(yùn)動(dòng)康復(fù)、職業(yè)康復(fù)以及出院后的延續(xù)性護(hù)理等。

4 小結(jié)

綜上所述,中青年冠心病PCI術(shù)后病人作為家庭和社會(huì)的主要?jiǎng)趧?dòng)力,受個(gè)體、心理、職業(yè)、疾病等多方面因素的影響,重返工作情況亟待改善。因此,有必要促進(jìn)中青年冠心病PCI術(shù)后病人重返工作崗位。目前,國(guó)內(nèi)針對(duì)中青年冠心病PCI術(shù)后重返工作,尚存在以下不足:1)重返工作時(shí)間、重返工作率多以二級(jí)指標(biāo)為主,未將其作為干預(yù)研究的主要結(jié)局指標(biāo);2)以橫斷面調(diào)查為主,關(guān)于中青年重返工作的針對(duì)性干預(yù)措施的研究較少,缺乏行之有效的干預(yù)模式。對(duì)未來(lái)的建議:1)考慮將是否重返工作、重返工作時(shí)長(zhǎng)、重返工作能力等作為研究的結(jié)局指標(biāo);2)應(yīng)參考國(guó)外相對(duì)成熟的管理體系,應(yīng)考慮病人的身心狀況、工作性質(zhì)及工作環(huán)境,提供復(fù)工建議,建立符合我國(guó)文化背景的護(hù)理干預(yù)方案,加以驗(yàn)證應(yīng)用;3)進(jìn)一步開(kāi)展心臟康復(fù)聯(lián)合職業(yè)干預(yù)對(duì)提高中青年冠心病PCI術(shù)后重返工作的相關(guān)研究。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)幫助中青年冠心病PCI術(shù)后病人盡快恢復(fù)社會(huì)功能、早日重返工作、實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值、促進(jìn)社會(huì)返工率與再就業(yè)率的提升,減輕社會(huì)負(fù)擔(dān)。