閆昌葆 劉大方 張 杰 耿佩強(qiáng) 趙 亮

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院血管外科，北京 101100)

慢性靜脈疾病(chronic venous disease，CVD)約占血管外科疾病的60%，在中國下肢靜脈疾病的患病率為 8.89%[1]。淺靜脈曲張是很常見的CVD表現(xiàn)，大隱靜脈曲張最為常見，患病率約為10%[2]，已成為血管外科的主要病種之一，手術(shù)治療效果肯定，成為主要治療方法。隨著血管外科腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)腔內(nèi)熱消融治療也逐漸取代傳統(tǒng)剝脫手術(shù)成為主流手術(shù)方式[3]。然而，腔內(nèi)治療很大程度依賴器械的設(shè)計(jì)，雖然大部分大隱靜脈曲張都可以獲得成功治療，由于少數(shù)迂曲的大隱靜脈主干，限制熱消融導(dǎo)管的通過性，從而導(dǎo)致治療失敗。Fcare射頻導(dǎo)管相對(duì)其他射頻導(dǎo)管最大優(yōu)勢(shì)是可塑型性，可通過迂曲的靜脈主干進(jìn)行治療。2021年1～12月我院采用Fcare射頻導(dǎo)管行大隱靜脈主干射頻消融術(shù)治療11例大隱靜脈主干迂曲的原發(fā)性大隱靜脈曲張，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組11例，男7例，女4例。年齡45～73 歲，(59.4±3.6)歲。病程 5～21年，(10.6±6.6)年。左下肢8例，右下肢3例。CEAP分級(jí)[4]：C3級(jí)1例，C4級(jí)6例，C5級(jí)4例。靜脈臨床嚴(yán)重程度評(píng)分[1](Venous Clinical Severity Score，VCSS)5～8分，(6.9±1.0)分。術(shù)前超聲提示股隱靜脈處可見持續(xù)反流，膝上段大隱靜脈主干迂曲或存在明顯分支靜脈，迂曲類型：島狀型9例，分支型1例，走行迂曲型1例(圖1)。1例C4級(jí)、3例C5級(jí)小腿存在>3.5 mm交通支。靶病變最寬直徑4.4～11.3 mm，(7.7±2.4)mm。合并癥：3例原發(fā)性高血壓，3例糖尿病，1例冠心病。

圖1 A.島狀型，由于大隱靜脈主干局部瘤樣擴(kuò)張形成；B.分支型，多為主干存在的屬支或穿支靜脈；C.迂曲型，由于大隱靜脈本身走行迂曲形成 圖2 A.塑形后的射頻導(dǎo)管；B.超聲示導(dǎo)管頭端與大隱靜脈迂曲段關(guān)系 圖3 超聲示大隱靜脈主干內(nèi)高回聲閉合，無血流信號(hào)

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷為原發(fā)性大隱靜脈曲張，CEPA分級(jí)C2級(jí)以上；②大隱靜脈主干直徑2～18 mm；③患側(cè)大隱靜脈與股靜脈交匯處有返流且>6 s；④下肢深靜脈通暢。排除標(biāo)準(zhǔn)：①深靜脈血栓形成；②大隱靜脈主干靶病變段內(nèi)血栓形成；③未糾正的凝血功能障礙；④嚴(yán)重的肝腎功能異常；⑤妊娠哺乳期；⑥有先天性心血管發(fā)育畸形；⑦全身情況不佳不能耐受手術(shù)；⑧裝有心臟電極、心臟起搏器。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 完善術(shù)前常規(guī)檢查。術(shù)前站立位超聲評(píng)估病變情況，包括股隱靜脈反流情況、靶血管最大直徑、靶血管迂曲程度、穿通支/交通支分布情況，標(biāo)記曲張血管。

1.2.2 儀器 靜脈腔內(nèi)射頻閉合治療系統(tǒng)(比利時(shí)馥凱醫(yī)療器械有限公司，F(xiàn)Care Systems NV，批文號(hào)：國械注進(jìn)20183010341)及配套 CR45i 射頻熱凝導(dǎo)管；彩色多普勒超聲檢查儀。

1.2.3 手術(shù)方法 手術(shù)中心電監(jiān)護(hù)及腫脹麻醉(500 ml生理鹽水+2%利多卡因20 ml+0.01%腎上腺素0.5 ml+5%碳酸氫鈉10 ml)。采用頭高腳低10°體位。超聲引導(dǎo)下COOK微穿鞘管穿刺膝上大隱靜脈主干，成功后置入F6鞘管。確認(rèn)鞘管位于大隱靜脈腔內(nèi)，鞘管內(nèi)置入CR45i 射頻熱凝導(dǎo)管試行至迂曲段無法通過，或者進(jìn)入分支靜脈?；爻穼?dǎo)管，根據(jù)靶病變大隱靜脈主干迂曲角度，對(duì)導(dǎo)管頭部塑形成“J”狀。反復(fù)捻轉(zhuǎn)導(dǎo)管調(diào)整頭端方向，通過迂曲段或選入靶病變主干(圖2)。導(dǎo)管頭端行至股隱靜脈交界2 cm處。調(diào)整頭低腳高位，超聲引導(dǎo)下隱室內(nèi)全程注射腫脹液(約10 ml/cm)至股隱靜脈匯合處。再次確認(rèn)頭端位置無誤以及腫脹液包繞大隱靜脈。開啟射頻閉合系統(tǒng)(功率輸出25 W，工作頻率4 MHz)，對(duì)大隱靜脈主干進(jìn)行射頻閉合，消融速度為8 s/cm。術(shù)后彩超檢查確認(rèn)大隱靜脈主干完全閉合(管腔內(nèi)高回聲且無血流)，見圖3。膝下曲張靜脈團(tuán)注射1%聚多卡醇泡沫硬化劑或點(diǎn)式剝脫，然后定點(diǎn)偏心壓，彈力繃帶加壓包扎。導(dǎo)管塑形后仍無法通過迂曲靜脈段2例：1例迂曲段距離股隱靜脈根部較近，于腹股溝股隱靜脈處1%利多卡因局麻后做1 cm切口，尋至大隱靜脈根部予以結(jié)扎，迂曲遠(yuǎn)端靶病變處理同上[5]；1例迂曲段距離股隱靜脈根部較遠(yuǎn)，越過迂曲段在其近端再次穿刺，進(jìn)行分段射頻閉合治療[6]。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后即刻下地慢走30 min，臥床時(shí)抬高患肢并間斷行足踝活動(dòng)。彈力繃帶加壓包扎3～7 d，之后彈力襪治療至少4周，治療后 2 周內(nèi)避免重體力勞動(dòng)，避免長途旅行[7～9]。

1.3 觀察指標(biāo)

即刻技術(shù)成功率(自定技術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：導(dǎo)管順利通過病變段到達(dá)股隱靜脈匯合處，手術(shù)順利進(jìn)行且靶病變未見血流信號(hào)，股隱靜脈匯合處無反流)及手術(shù)并發(fā)癥，包括疼痛、水腫、深靜脈血栓、切口感染/愈合不良、皮下淤血、靜脈炎、隱神經(jīng)損傷、色素沉著[4]。術(shù)后1、6個(gè)月隨訪，超聲檢查大隱靜脈主干閉合情況，比較術(shù)前后CEAP分級(jí)變化及VCSS評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

9例應(yīng)用導(dǎo)管塑形法順利通過迂曲段靜脈，手術(shù)成功，技術(shù)成功率81.8%(9/11)，術(shù)后即刻11例大隱靜脈主干均閉合。2例島狀型(C4級(jí)1例，C5級(jí)1例)由于迂曲嚴(yán)重多次嘗試無法通過病變，改用補(bǔ)救措施進(jìn)行大隱靜脈高位結(jié)扎及射頻治療。手術(shù)時(shí)間30～65 min，平均45.8 min。11例均術(shù)后第2天出院。1例大腿穿刺點(diǎn)周圍疼痛，術(shù)后第2天癥狀消失；1例術(shù)后第3天出現(xiàn)靶病變處局部皮下淤血，術(shù)后1周明顯緩解，并發(fā)癥發(fā)生率18.2%(2/11)，均未出現(xiàn)水腫、靜脈血栓、感染及神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后1、6個(gè)月隨訪，超聲示11例大隱靜脈主干閉合良好，股隱靜脈匯合部無反流，且無肉眼可見的淺靜脈曲張復(fù)發(fā)。術(shù)后臨床分級(jí)有明顯改善，CEAP分級(jí)術(shù)前從C3～C5級(jí)降低至術(shù)后1、6個(gè)月均為C0～C2級(jí)；與術(shù)前比較，術(shù)后1、6個(gè)月VCSS顯著降低(表1)。

表1 11例手術(shù)前后CEAP分級(jí)和VCSS比較

3 討論

大隱靜脈曲張是血管外科最常見疾病，常需手術(shù)治療[2]。傳統(tǒng)剝脫手術(shù)切口多，創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高導(dǎo)致目前應(yīng)用越來越少[3,10]。順應(yīng)外科微創(chuàng)化趨勢(shì)，大隱靜脈曲張以腔內(nèi)閉合為核心原理的微創(chuàng)術(shù)式已廣泛應(yīng)用并被指南推薦[1,11,12]。微創(chuàng)腔內(nèi)術(shù)式主要原理是通過物理或化學(xué)的方式，使目標(biāo)靜脈壁內(nèi)皮炎性反應(yīng)損傷，最終纖維化達(dá)到閉合血管的作用[13]，具有技術(shù)適應(yīng)證寬、操作簡捷、局麻、微創(chuàng)美容、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，已被廣泛引用于臨床[14]。

對(duì)于大隱靜脈主干的處理，熱消融閉合是指南首選[1]，術(shù)后再通率1年為0～7%，5年為11%～18.7%[15]，中遠(yuǎn)期效果不劣于傳統(tǒng)剝脫術(shù)[16]。雖然腔內(nèi)熱閉合技術(shù)成功率很高[15]，作為血管腔內(nèi)技術(shù)之一，受到導(dǎo)管通過性的限制，禁忌證之一是靶病變靜脈迂曲[17]。這種相對(duì)禁忌證可以通過器械的改進(jìn)克服。Fcare射頻導(dǎo)管依然是通過熱消融的方式處理大隱靜脈主干，其區(qū)別于其他品牌的最大特點(diǎn)是可塑性，導(dǎo)管工作頭端短只有5 mm，且導(dǎo)管表面聚四氟乙烯材質(zhì)絕緣以及內(nèi)部不銹鋼絲芯，使其可以折彎的同時(shí)不影響韌性，且摩擦系數(shù)低，從而獲得不同于其他材料的可塑性和通過性。塑形后可采用腔內(nèi)通過技術(shù)配合超聲引導(dǎo)通過迂曲段靜脈，從而完成治療。由于靜脈血管的可收縮性，腫脹液注射后靜脈可痙攣回縮，可使其沿導(dǎo)管形態(tài)緊貼工作頭端，不影響射頻熱消融的效果。Fcare頭端應(yīng)距離股隱靜脈匯合部2 cm開始工作，工作功率25 W，每個(gè)工作循環(huán)為6 s且結(jié)束時(shí)后提示音，每次根據(jù)導(dǎo)管刻度提示后移0.5 cm。前3個(gè)工作單元均消融2個(gè)循環(huán)保證起始部位的閉合效果；當(dāng)回撤導(dǎo)管無粘連感時(shí)，可作好標(biāo)記拔出導(dǎo)管擦拭導(dǎo)管頭段焦痂后繼續(xù)工作，直至到達(dá)預(yù)定部位。利用其頭端可塑形的特性治療迂曲曲張大隱靜脈主干，技術(shù)成功率高，安全性良好。

塑形注意事項(xiàng)：①需根據(jù)迂曲段角度進(jìn)行塑形角度調(diào)整，一般調(diào)整為100°～120°鈍角即可，可多次嘗試調(diào)整，切勿蠻力通過，可能導(dǎo)致導(dǎo)管穿出管腔無法返回真腔；②塑形應(yīng)在工作頭下方的導(dǎo)管部位進(jìn)行，使用手指鈍性塑形，切記應(yīng)用止血鉗等銳性塑形，以免導(dǎo)管斷裂或影響再次塑形；③塑形后通過屈曲部位時(shí)可應(yīng)用超聲輔助，變化頭端角度以及超聲角度配合尋找適合通過的部位及角度；④通過迂曲段后固定導(dǎo)管以免意外回撤，并且消融至迂曲段前避免導(dǎo)管回撤。

王鶴鳴等[18]報(bào)道大隱靜脈股段的變異主要為島狀變異，占6%，本質(zhì)是局部瘤樣擴(kuò)張?jiān)斐晒芮坏挠厍?，本組9例(81.8%)。另外，本組1例C4級(jí)大隱靜脈膝上段主干存在交通支；1例C3級(jí)大隱靜脈膝上段主干明顯走行迂曲。本組技術(shù)失敗2例均為島型，提示對(duì)于島型迂曲患者應(yīng)提前做好預(yù)案，保證治療效果。

本組9例通過導(dǎo)管頭端“J”形塑形改變其方向性，增加可操控性，通過迂曲段靜脈并成功進(jìn)行手術(shù)。通過迂曲的靜脈段時(shí)，可多次嘗試不同角度塑形并配合超聲引導(dǎo)以及揉捏局部皮膚以改變靜脈迂曲角度，相互配合可增加通過幾率；2例無法通過者分別為C4、C5級(jí)病變且均為島狀型，迂曲較嚴(yán)重多次嘗試無法通過，由于迂曲段距離股隱靜脈匯合部距離較近，采用高位結(jié)扎+射頻治療，即局麻下小切口行大隱靜脈根部高位結(jié)扎，迂曲段以下靜脈射頻消融[5]。若迂曲段距離股隱靜脈匯合部較遠(yuǎn)，還可以采用分段射頻消融的方法進(jìn)行治療，即在膝上及迂曲段上分別穿刺大隱靜脈主干并分別行射頻治療[6]。本組技術(shù)成功率81.8%(9/11)，且塑形后導(dǎo)管應(yīng)用并未影響消融效果，相信隨著術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累以及器械的改良，會(huì)得到進(jìn)一步提升。本組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率18.2%(2/11)，分別為疼痛和皮下出血，很快得到緩解，并沒有發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，安全性良好，盧凱平等[19]報(bào)道7.5%。

本組11例病程 5～21年，平均10.6年，年齡45～73歲，平均59.4歲，C4級(jí)及以上10例，提示年齡大、病程長且分級(jí)較高的患者更易出現(xiàn)大隱靜脈膝上段迂曲，并可能導(dǎo)致微創(chuàng)腔內(nèi)射頻治療失敗，此類患者往往合并癥較多，手術(shù)及麻醉耐受性差反而微創(chuàng)腔內(nèi)治療是最佳選擇?？伤苄紊漕l導(dǎo)管技術(shù)的應(yīng)用很大程度上解決了這個(gè)問題。

大隱靜脈微創(chuàng)治療已成為大隱靜脈曲張的主流手術(shù)，遠(yuǎn)期效果已經(jīng)得到驗(yàn)證[20]。靶病變大隱靜脈迂曲影響射頻導(dǎo)管的通過性，導(dǎo)致技術(shù)成功率下降，其作為少有的射頻治療禁忌證對(duì)于該技術(shù)的實(shí)施存在一定程度的限制。Fcare射頻導(dǎo)管塑形增加其通過性，對(duì)迂曲大隱靜脈的治療提供新的方法，對(duì)隱靜脈腔內(nèi)微創(chuàng)治療的適應(yīng)證進(jìn)一步擴(kuò)展。大隱靜脈主干迂曲發(fā)生率不高，所以本研究病例少，隨訪時(shí)間短，但我們認(rèn)為可塑形射頻導(dǎo)管治療迂曲大隱靜脈曲張技術(shù)成功率高且安全，值得臨床推廣，未來增加更多病例并進(jìn)行長期隨訪，以驗(yàn)證療效。