郭俊翔 徐 磊 王 生 于文瑄 劉文華

(濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱外科，濰坊 261035)

脊柱是骨轉(zhuǎn)移瘤常發(fā)生的部位之一。轉(zhuǎn)移瘤對脊柱附件和椎體的侵襲可引起劇烈的胸腰背部疼痛甚至神經(jīng)功能障礙，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，加速死亡。放療會減弱骨重建能力，增加瘤體浸潤壓迫脊髓神經(jīng)的風(fēng)險。外科手術(shù)適用于有脊髓壓迫者，但創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多[1]。微波消融(microwave ablation，MWA)基本原理是利用微波電磁場熱效應(yīng)對腫瘤產(chǎn)生滅活作用，其有效性和安全性已得到大多數(shù)學(xué)者認(rèn)同，并應(yīng)用于脊柱轉(zhuǎn)移瘤的治療[2]。脊柱轉(zhuǎn)移瘤消融后的骨缺損區(qū)注入骨水泥能提高脊柱的穩(wěn)定性，進一步改善生活質(zhì)量[3]。多數(shù)脊柱骨轉(zhuǎn)移瘤早期主要侵襲附件，目前對脊柱附件轉(zhuǎn)移瘤治療的報道較少。本研究回顧性分析2017年3月～2021年11月微波消融聯(lián)合骨水泥注射治療32例49個脊柱附件轉(zhuǎn)移瘤資料，探討其治療效果。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組32例，男13例，女19例。年齡42～78歲，(63.3±8.8)歲。均有胸腰背部劇烈疼痛、叩擊痛和胸腰椎活動障礙，1例一側(cè)T10肋間神經(jīng)支配區(qū)域皮膚淺感覺減退。術(shù)前疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)5～9分，(7.6±1.2)分。術(shù)前均行胸腰椎X線、CT、MRI、ECT檢查及病變附件CT三維重建。CT和MRI顯示病變附件以溶骨性破壞為主(溶骨性破壞44個，混合性破壞3個，成骨性破壞2個)，病灶直徑6.5～18.5 mm，(11.9±3.3)mm。ECT顯示胸腰椎附件區(qū)域病灶放射性濃聚。腫瘤轉(zhuǎn)移胸腰椎1個17例，2個13例，3個2例，共累及49個脊柱附件，其中T21例，T51例，T76例，T84例，T92例，T102例，T119例，T128例，L15例，L24例，L34例，L43例；累及橫突12個，椎弓根15個，棘突10個，椎板5個，關(guān)節(jié)突7個。術(shù)前Tomita評分[4]4分5例，5分8例，6分10例，7分9例。

原發(fā)性來源為乳腺癌11例，肺癌8例，胃癌4例，前列腺癌3例，腎癌2例，肝癌1例，結(jié)腸癌1例，甲狀腺癌1例，來源不明1例。原發(fā)病灶已手術(shù)切除確定病理類型20例，穿刺或內(nèi)鏡活檢確定病理類型10例，未能確定病理類型2例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查或病理確診為脊柱附件轉(zhuǎn)移瘤；影像學(xué)檢查X線、MRI以及病變附件CT三維重建檢查顯示病變附件以溶骨性破壞為主；胸腰背部劇烈疼痛，術(shù)前疼痛VAS評分≥5分；術(shù)前Tomita評分4～7分[5]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)檢查顯示有椎管內(nèi)神經(jīng)壓迫或脊柱軸向不穩(wěn)定；合并嚴(yán)重出、凝血疾病或嚴(yán)重心肺疾病以致不能耐受手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

采用山東冠龍醫(yī)療用品有限公司椎體成形(PVP)專用穿刺針、骨水泥推注器，骨水泥為賀利氏醫(yī)療有限公司的聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate，PMMA)(可在CT下顯影)，南京億高醫(yī)療科技股份有限公司智能雙源微波治療儀(ECO-100A1，蘇械注準(zhǔn)20172011470)和消融針(ECO-100AL6)。引導(dǎo)機器為德國西門子64排CT機。

術(shù)前根據(jù)X線、CT三維重建、MRI(含增強)影像資料，明確附件瘤體浸潤范圍和破壞程度(圖1)，計劃進針路線。俯臥位，在CT引導(dǎo)下確定瘤體位置。應(yīng)用無菌注射長針(直徑0.7 mm,長80 mm)局部浸潤麻醉并調(diào)整進針角度和位置，進針路線與術(shù)前計劃吻合，應(yīng)用PVP專用穿刺針(直徑2.5 mm，長20 cm)穿刺至附件瘤體浸潤區(qū)(CT引導(dǎo)調(diào)整)，取出針芯，將微波消融針經(jīng)套管置入附件轉(zhuǎn)移瘤體中心，連接消融針和水循環(huán)，功率30 W，根據(jù)轉(zhuǎn)移瘤位置調(diào)整消融時間(圖2)。橫突、棘突、關(guān)節(jié)突遠離脊髓和神經(jīng)根部位建議消融2次，每次2 min；椎板和椎弓根距脊髓和神經(jīng)根較近部位，為減輕消融范圍過大引起脊髓神經(jīng)根損傷，縮短每次消融時間而增加消融循環(huán)次數(shù)，建議消融4次，每次1 min。消融過程中注意觀察生命體征及下肢活動。退出消融針，按照粉(g)/液(ml)比例2∶1調(diào)配骨水泥，在CT掃描下應(yīng)用骨水泥填充套管和推桿推注每次0.3～0.5 ml，觀察骨水泥分布，直至骨水泥彌散至病灶邊緣(圖3)。若掃描出現(xiàn)骨水泥椎管內(nèi)或椎間孔處滲漏，應(yīng)立刻停止推注。推注骨水泥時也需留意生命體征、下肢感覺和活動。骨水泥凝固后，退針壓迫穿刺點，無菌敷料包扎。累及2或3個椎體者同期分別穿刺。

圖1 術(shù)前MRI(A)、CT(B)顯示T7椎體右側(cè)橫突骨轉(zhuǎn)移瘤，骨質(zhì)破壞 圖2 微波消融穿刺針在CT引導(dǎo)下對轉(zhuǎn)移瘤進行微波消融 圖3 向病變部位注射骨水泥1.8 ml，附件周圍骨水泥填充均勻 圖4術(shù)后半年CT示骨水泥填充均勻，周緣骨質(zhì)及軟組織內(nèi)無腫瘤浸潤

術(shù)后臥床6 h可下地活動。定期復(fù)查X線、CT和MRI，了解消融區(qū)域骨水泥周緣骨質(zhì)及軟組織內(nèi)腫瘤浸潤情況，評價脊柱附件轉(zhuǎn)移瘤局部控制情況[6]。術(shù)后轉(zhuǎn)入腫瘤科繼續(xù)行相應(yīng)的化療和放療。

1.3 觀察指標(biāo)

疼痛評估：采用VAS評分對術(shù)前和術(shù)后1周、3個月、6個月、1年疼痛狀況進行評估，0分為無痛，10分為劇痛。

生活質(zhì)量評估：采用日常生活能力量表(Activity of Daily Living Scale，ADL)[7,8]對術(shù)前及術(shù)后1年生活質(zhì)量進行評估，包括洗漱、穿衣等日常行為，滿分100分，分值越高，生活能力越好。

轉(zhuǎn)移瘤的局部控制情況：術(shù)后1年行CT和MRI檢查，觀察病變椎體附件骨水泥周緣骨質(zhì)及軟組織內(nèi)腫瘤浸潤情況、脊髓受壓情況。按照RECIST標(biāo)準(zhǔn)[9]，出現(xiàn)新病灶或腫瘤最大單徑之和增加>20%為腫瘤進展，否則為腫瘤控制。轉(zhuǎn)移瘤局部控制影像學(xué)檢查表現(xiàn)為骨水泥填充均勻，在病灶周圍無新骨質(zhì)破壞，椎體內(nèi)無軟組織腫塊形成，且術(shù)后患者疼痛緩解，脊柱穩(wěn)定[10]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

32例手術(shù)均順利完成，其中1例雙側(cè)椎弓根附件轉(zhuǎn)移行雙側(cè)穿刺，其余均行單側(cè)穿刺。1例病椎附件有骨水泥滲漏，無特殊臨床癥狀，未行處理。單個附件手術(shù)時間24～72 min，平均42 min，注入骨水泥1.1～2.6 ml，(2.1±0.3)ml。術(shù)后均無脊髓壓迫癥狀，無肺栓塞或感染等并發(fā)癥。32例隨訪12～24個月，(18.9±2.9)月，無死亡。

32例術(shù)后胸腰背部疼痛均有明顯緩解，術(shù)前VAS評分(7.6±1.2)分，術(shù)后1周(1.2±0.7)分，3個月(1.4±0.6)分，6個月(1.4±0.7)分，1年(1.6±0.6)分，均較術(shù)前明顯改善(t=39.786、35.272、34.160、35.294，均P=0.000)

術(shù)后1年32例ADL評分(75.9±21.5)，與術(shù)前(64.8±25.9)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)，其中在進餐、穿衣、用廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走50 m、上下樓梯方面術(shù)后均較術(shù)前明顯改善(P<0．05)(表1)。

表1 32例脊柱轉(zhuǎn)移瘤術(shù)前、術(shù)后1年ADL量表得分

術(shù)后1年腫瘤進展2例，1例2個附件腫瘤進一步浸潤并突入椎管內(nèi)，1例1個附件侵入相鄰椎體內(nèi)，其余附件及椎體未見腫瘤進一步浸潤侵襲。30例CT病椎附件形態(tài)同術(shù)前比較未見變化，骨水泥周緣骨質(zhì)及軟組織內(nèi)無瘤體浸潤(圖4)，局部控制率93.8%(30/32)。

3 討論

脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤對附件和椎體的侵襲破壞導(dǎo)致劇烈的胸腰背部疼痛甚至神經(jīng)功能障礙，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。多數(shù)脊柱轉(zhuǎn)移瘤早期為脊柱附件轉(zhuǎn)移[11]。傳統(tǒng)的放療和化療對脊柱轉(zhuǎn)移瘤效果均不理想。雖然近幾年脊柱外科手術(shù)技術(shù)提高，但對脊柱附件轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)時機和切除范圍目前仍有較大爭論[12]。微波消融是一項新的腫瘤滅活技術(shù)，有效性和安全性得到認(rèn)同，并廣泛應(yīng)用于脊柱椎體及四肢骨轉(zhuǎn)移瘤的治療[13]。脊柱轉(zhuǎn)移瘤消融后的骨缺損區(qū)注入骨水泥能提高脊柱的穩(wěn)定性，進一步改善患者生活質(zhì)量。微波消融聯(lián)合骨水泥注射應(yīng)用于治療脊柱椎體轉(zhuǎn)移瘤取得了很好的療效，但治療早期脊柱附件轉(zhuǎn)移瘤報道較少。本研究結(jié)果表明微波消融聯(lián)合骨水泥注射是治療脊柱附件轉(zhuǎn)移瘤的有效方法。

由于椎體附件解剖位置的特殊性，為保證微波針布針準(zhǔn)確，建議在CT引導(dǎo)下穿刺。CT的主要優(yōu)勢是能夠清晰地顯示橫斷面，準(zhǔn)確定位目標(biāo)病灶，保證消融針置入附件轉(zhuǎn)移瘤體中心。脊柱附件轉(zhuǎn)移瘤不同于椎體轉(zhuǎn)移瘤，由于解剖特殊性，轉(zhuǎn)移瘤體病灶直徑較小，椎板及椎弓根部位轉(zhuǎn)移瘤更靠近脊髓和神經(jīng)根，為降低術(shù)中脊髓、神經(jīng)損傷的風(fēng)險，我們對橫突、棘突、關(guān)節(jié)突遠離脊髓和神經(jīng)根部位消融2次，每次消融2 min；對椎板和椎弓根距脊髓和神經(jīng)根較近部位，為縮短每次消融時間而增加消融循環(huán)次數(shù)，建議消融4次，每次1 min。本組未出現(xiàn)脊髓和神經(jīng)根熱損傷。啟動微波功率輸出時一定要檢查水冷循環(huán)工作正常，避免消融針工作時對周圍正常組織熱損傷。術(shù)中也可以采用神經(jīng)電生理檢測，對預(yù)防熱損傷可能有一定的幫助[2]。椎體附件轉(zhuǎn)移瘤區(qū)域相比椎體更靠近脊髓和神經(jīng)根，易發(fā)生骨水泥滲漏，注射骨水泥應(yīng)在牙膏期注射，此時骨水泥的黏稠度可以最大程度避免滲漏，每次注射0.3～0.5 ml，一旦發(fā)現(xiàn)有滲漏現(xiàn)象，立即停止注射。進針時針尖位置遠離骨皮質(zhì)破損區(qū)也可在一定程度上避免骨水泥滲漏。仔細觀察術(shù)前影像資料也是防止?jié)B漏的關(guān)鍵[14]。

脊柱轉(zhuǎn)移瘤主要病理改變?yōu)槿芄切云茐?，而在成骨性病灶中使用微波消融?lián)合骨水泥注射也能取得良好的緩解癌痛的效果。溶骨性破壞會導(dǎo)致椎體劇烈疼痛和病理性骨折，微波消融治療溶骨性病灶同時輔以骨水泥填充，能達到滿意的緩解癌痛的效果，并能維持脊柱穩(wěn)定性，改善運動功能。因此，溶骨性、混合性及成骨性脊柱轉(zhuǎn)移瘤病灶均可采用微波消融聯(lián)合骨水泥以達到緩解疼痛、加固椎體、提高生活質(zhì)量的目的[2]。脊柱附件轉(zhuǎn)移瘤導(dǎo)致附件內(nèi)微骨折使附件內(nèi)外的神經(jīng)遭受刺激、損傷，是產(chǎn)生胸腰背部疼痛最重要的因素，腫瘤組織直接侵犯神經(jīng)末梢對其產(chǎn)生破壞和壓迫也是產(chǎn)生疼痛的常見原因。微波消融有熱凝作用，可以迅速使瘤體凝固壞死、汽化，有利于骨水泥彌散至邊緣正常骨質(zhì)，是對微波消融對轉(zhuǎn)移瘤周緣瘤體熱凝效果不足的補充[15]。骨水泥單體具有細胞毒性，可引起周圍腫瘤細胞壞死[16]。骨水泥對椎體附件有穩(wěn)定和支撐的作用，注入病椎附件后，會在短時間內(nèi)固定病椎附件腫瘤處的微小骨質(zhì)，阻擋因腫瘤細胞侵襲而導(dǎo)致病椎附件支撐力下降，減少脊柱失穩(wěn)而導(dǎo)致神經(jīng)根和竇椎神經(jīng)的刺激[17,18]。上述兩因素在迅速緩解胸腰背部疼痛的同時，均可以預(yù)防脊柱附件進一步破壞，延緩腫瘤細胞浸潤到椎體或椎管內(nèi)。微波消融使附件轉(zhuǎn)移瘤凝固、汽化后注射骨水泥更有利于骨水泥彌散至附件邊緣正常骨質(zhì)，其局部的產(chǎn)熱和產(chǎn)生的單體具有進一步抗腫瘤作用。

本研究也存在一定的局限性：由于病例入組條件、患者經(jīng)濟條件以及對疾病認(rèn)知程度的差異，本組病例數(shù)量相對較少，且評估指標(biāo)較為單一，可能無法全面體現(xiàn)該手術(shù)對癥狀的改善情況。未來可能還需要納入更多病例，采用更完善的評估指標(biāo)來進行研究。

本研究結(jié)果表明，在CT引導(dǎo)下行微波消融聯(lián)合骨水泥注射，操作簡單，可以迅速緩解脊柱附件轉(zhuǎn)移瘤溶骨性破壞所致胸腰背部疼痛，增加附件強度，提高脊柱穩(wěn)定性，全面提升患者的生活質(zhì)量，術(shù)后1年患者生活質(zhì)量較術(shù)前仍有明顯提高，并延緩腫瘤向相鄰椎體或椎管的進一步浸潤。這一微創(chuàng)手術(shù)可以作為脊柱附件轉(zhuǎn)移瘤姑息治療的主要手段之一。