劉妍琪，郭昱寧，楊帆倩，陳錦芳，謝偉，周鵬

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，天津 301617；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)中藥學(xué)院，天津 301617）

驚風(fēng)是以抽搐、昏迷為主要臨床癥狀的兒科急重病癥[1]，是“痧、痘、驚、疳”四大兒科要證之一。臨床以1～5歲小兒為多見，年齡越小，發(fā)病率越高[2]。本病屬現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“小兒驚厥”范疇，其持續(xù)狀態(tài)或長(zhǎng)程驚厥可能預(yù)后不良，導(dǎo)致驚厥性腦損傷的發(fā)生，增加癲癇的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[3]。西醫(yī)急性發(fā)作期以地西泮、咪達(dá)唑侖、苯巴比妥等藥物止驚治療，間歇期以地西泮、左乙拉西坦等藥物短期預(yù)防復(fù)發(fā)，但對(duì)原發(fā)病無(wú)治療作用，且多有不良反應(yīng)的報(bào)道[4-5]。中醫(yī)藥辨治小兒驚風(fēng)歷史悠久，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，控制驚厥發(fā)作與預(yù)防驚厥復(fù)發(fā)作用明顯[6]。北宋兒科名醫(yī)錢乙所著《小兒藥證直訣》為我國(guó)現(xiàn)存最早的兒科專著，其中對(duì)驚風(fēng)證治見解獨(dú)到，辨治精當(dāng)，根據(jù)“陰陽(yáng)動(dòng)靜”理論，將本病證分為急驚、慢驚兩類，并提出“急驚合涼瀉，慢驚合溫補(bǔ)”的治療大法[7]。但現(xiàn)今對(duì)錢乙驚風(fēng)用藥規(guī)律的總結(jié)多以經(jīng)驗(yàn)歸納為主。本研究旨從驚風(fēng)、急驚、慢驚等病證醫(yī)案和處方入手，運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)可視化、關(guān)聯(lián)規(guī)則及聚類分析等數(shù)據(jù)挖掘及網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)技術(shù)，進(jìn)一步挖掘錢乙治療小兒驚風(fēng)的用藥規(guī)律，客觀反映處方特點(diǎn)，探究相關(guān)中藥及成分的現(xiàn)代藥理作用，以期為相關(guān)藥物研發(fā)及臨床實(shí)踐提供理論參考。

1 資料與方法

1.1 處方來(lái)源 選取錢乙在《小兒藥證直訣》[7]卷上“脈證治法”、卷中“記嘗所治病二十三證”、卷下“諸方”中收載的所有符合標(biāo)準(zhǔn)的處方，主要包括治療驚風(fēng)、急驚、慢驚、驚癇、驚搐等病證的處方。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 所選處方參考2017年人民衛(wèi)生出版社出版的《小兒藥證直訣》中有關(guān)驚風(fēng)脈證治法、驚風(fēng)驗(yàn)案、驚風(fēng)諸方篇中記錄的小兒驚風(fēng)治療方藥，包括“本方加以××解之”“以××治之”等。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）重復(fù)出現(xiàn)的方藥；（2）存在爭(zhēng)議的方藥；（3）卷中“記嘗所治病二十三證”篇中使用不當(dāng)、病情反復(fù)之方；（4）卷下“諸方”篇中“金牙石”“坯子胭脂”“銀星石”“東行母豬糞燒灰”等現(xiàn)代臨床已不再使用的藥物。

1.4 中藥藥名規(guī)范方法 參考2020年版《中華人民共和國(guó)藥典》[8]、《中華本草》[9]，對(duì)處方中藥物名稱進(jìn)行規(guī)范化處理，防止異名同藥、同藥異名。藥物別名統(tǒng)一為常用名，如辰砂規(guī)范為朱砂，苦楝子規(guī)范為川楝子，龍腦、腦子規(guī)范為冰片，腦麝規(guī)范為冰片和麝香；不同炮制方法的藥物統(tǒng)一命名，如酒大黃、熟大黃統(tǒng)一為大黃，生白附子、炮白附子統(tǒng)一為白附子；藥物部分入藥統(tǒng)一命名，如蝎尾規(guī)范為全蝎，去劍蟬殼、去足蟬殼規(guī)范為蟬蛻。

1.5 資料錄入與核對(duì) 將符合標(biāo)準(zhǔn)的資料由雙人錄入Excel數(shù)據(jù)庫(kù)，再由兩位研究員核對(duì)錄入數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，若出現(xiàn)分歧由第三方人員仲裁，審核無(wú)誤后錄入方藥數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2019建立方藥數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行藥物及藥性的頻數(shù)統(tǒng)計(jì)和分析；使用Cytoscape 3.8.2對(duì)常用藥物進(jìn)行可視化網(wǎng)絡(luò)分析，研究錢乙治療驚風(fēng)的核心藥物；使用IBM SPSS Modeler 18.0建模，以Apriori算法進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，探究核心藥物關(guān)聯(lián)組合及驚風(fēng)治療法則[10]；使用SPSS Statistics 21.0對(duì)常用藥物進(jìn)行聚類分析，探討處方用藥配伍規(guī)律[11]。藥物成分分析時(shí)將常用藥物導(dǎo)入至TCMSP數(shù)據(jù)庫(kù)，根據(jù)ADME參數(shù)OB≥30%、DL≥0.18篩選成分，TCMSP數(shù)據(jù)庫(kù)未收錄的藥物于TCMID數(shù)據(jù)庫(kù)查詢補(bǔ)充。將中藥與其活性成分對(duì)應(yīng)關(guān)系導(dǎo)入Cytoscape3.8.2，進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)關(guān)系構(gòu)建，以分析和預(yù)測(cè)重要的藥物和化合物。

2 結(jié) 果

2.1 錢乙治療小兒驚風(fēng)常用藥物頻數(shù)分析 本研究共納入處方48首，藥物105味，總頻數(shù)為309。出現(xiàn)頻數(shù)≥3的藥物共34味，累計(jì)頻率達(dá)71.52%（221/309）。其中頻數(shù)較高的前10味藥物分別是朱砂、麝香、冰片、青黛、牛黃、全蝎、輕粉、天南星、甘草、牽牛子，功能分類屬平肝息風(fēng)藥、開竅藥、化痰止咳平喘藥、瀉下藥及安神藥者使用頻率較高。（見表1）

表1 錢乙治療小兒驚風(fēng)常用藥物頻率分布比較（頻數(shù)≥3）

2.2 錢乙治療小兒驚風(fēng)常用藥物的自然屬性、性能和劑型分析 所納入的105味藥物中，共涉及自然屬性8類、毒性4類。所用藥物自然屬性以草（40.00%，42/105）、玉石（19.05%，20/105）、木（17.14%，18/105）居多，此三者自然屬性累計(jì)頻率為76.19%（80/105）。所用藥物毒性以無(wú)毒為主，其頻率為79.05%（83/105）。（見表2）

表2 錢乙治療小兒驚風(fēng)常用藥物的自然屬性及毒性分布

所納入藥物共涉及藥性7種、藥味7種、歸十二經(jīng)，藥性以寒（34.29%）、溫（26.67%）為主；藥味以苦（42.86%）、辛（40.00%）、甘（40.00%）為主；歸經(jīng)以肝經(jīng)（18.79%）、肺經(jīng)（15.96%）、胃經(jīng)（14.54%）為主，心經(jīng)（13.48%）和脾經(jīng)（12.41%）次之。其中劑型以丸、散劑為主，因?yàn)檐浗鸬樵碜哟蟊『蓽?，故納入丸劑中，栝蔞湯、鉤藤飲子、治虛風(fēng)方、虛風(fēng)又方均研末、煎湯調(diào)下，故納入散劑中。（見表3～4、圖1～2）

表3 錢乙治療小兒驚風(fēng)常用藥物的藥性分布

表4 錢乙治療小兒驚風(fēng)常用藥物的藥味分布

圖1 錢乙治療小兒驚風(fēng)常用藥物歸經(jīng)分布圖

圖2 錢乙治療小兒驚風(fēng)處方劑型分布圖

2.3 核心藥物可視化網(wǎng)絡(luò)分析 運(yùn)用Cytoscape 3.8.2對(duì)頻數(shù)≥3的藥物進(jìn)行可視化網(wǎng)絡(luò)分析。圖中節(jié)點(diǎn)越大則頻數(shù)越高，表示對(duì)該病的權(quán)重較大；節(jié)點(diǎn)顏色越深代表度值（degree）越高，表示與該節(jié)點(diǎn)連線的條數(shù)越多，藥物與本病的關(guān)聯(lián)程度越高；連線越粗表示藥物間共現(xiàn)程度越高。結(jié)果顯示，朱砂、麝香、冰片、牛黃4味藥物的連線最粗，關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)，屬于核心藥物。（見圖3）

圖3 錢乙治療小兒驚風(fēng)常用藥物網(wǎng)絡(luò)可視化分析圖

2.4 常用藥物三項(xiàng)關(guān)聯(lián)分析 對(duì)頻數(shù)≥3的藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，根據(jù)Apriori算法，設(shè)置最低條件支持度為10%，最小規(guī)則置信度為80%，最大前項(xiàng)數(shù)為5。共產(chǎn)生33條規(guī)則，其中最小支持度為10.417%，最大支持度20.833%，最小置信度80%，最大置信度100%。對(duì)藥物進(jìn)行三項(xiàng)關(guān)聯(lián)分析，治療驚風(fēng)最常用的三項(xiàng)關(guān)聯(lián)藥物為牛黃、冰片和麝香，三者清心開竅，涼肝息風(fēng)之力較強(qiáng)，體現(xiàn)錢乙在治療小兒驚風(fēng)時(shí)，治以開竅息風(fēng)，豁痰清熱的基本思想。（見表5）

表5 錢乙治療小兒驚風(fēng)三項(xiàng)關(guān)聯(lián)藥物組比較

2.5 常用藥物聚類分析 通過(guò)SPSS Statistics 21.0對(duì)頻數(shù)≥3的藥物進(jìn)行聚類分析。結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)與中醫(yī)理論，得到8個(gè)聚類群，可較直觀地顯示錢乙治療小兒驚風(fēng)的配伍規(guī)律。（見表6、圖4）

表6 錢乙治療小兒驚風(fēng)常用藥物聚類分析結(jié)果比較

圖4 錢乙治療小兒驚風(fēng)常用藥物聚類分析樹狀圖

2.6 常用藥物成分分析 篩選出頻數(shù)≥3藥物的主要活性成分共527種，提取其中出現(xiàn)頻數(shù)≥2的化合物，應(yīng)用Cytoscape 3.8.2繪制藥物-化合物網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖。（見圖5）該圖共包含39個(gè)節(jié)點(diǎn)，左側(cè)為21個(gè)中藥節(jié)點(diǎn)，右側(cè)為18個(gè)化合物節(jié)點(diǎn)。網(wǎng)絡(luò)分析顯示Degree值排名前10位的藥物為麻黃、甘草、天麻、全蝎、蟾蜍、牽牛子、天南星、人參、大黃、防風(fēng)，排名前5的成分為β-谷甾醇、谷甾醇、植物甾醇、膽固醇、山奈酚、亞油酸乙酯（麝香、牛黃、冰片等動(dòng)物藥或礦物藥相關(guān)化合物數(shù)據(jù)庫(kù)收載較少，基本為其獨(dú)有的化合物）。

圖5 錢乙治療小兒驚風(fēng)常用藥物-化合物網(wǎng)絡(luò)圖

3 討 論

3.1 常用藥物頻數(shù)及特點(diǎn)分析 錢乙在《小兒藥證直訣》中治療小兒驚風(fēng)的常用藥物共105味，使用頻數(shù)最多的前10味藥物分別是朱砂、麝香、冰片、青黛、牛黃、全蝎、輕粉、天南星、甘草、牽牛子，使用頻率大于30%的藥物共2種，使用頻率大于20%的藥物共6種，使用頻率大于10%的藥物共23種。高頻藥物朱砂、麝香、冰片、牛黃，功能鎮(zhèn)驚安神和芳香醒神，說(shuō)明錢乙在治療小兒急驚時(shí)，以治標(biāo)為急，重視使用金石香開之品，促使患兒蘇醒[12]，如金箔丸、辰砂丸、大惺惺丸、小惺惺丸等治療方劑中選用其為基本藥物，再行加減化裁。使用頻數(shù)居首位的朱砂是清心安神鎮(zhèn)驚要藥，但其毒性臨床駕馭較為困難，稍有不慎則有致殘、致死之弊[13]。據(jù)統(tǒng)計(jì)含朱砂及其復(fù)方制劑共17方，朱砂用量為1分至2錢之間者共計(jì)10方，半錢匕～2錢匕者2方，半兩～2兩之間者2方，5錢者僅1方，未記載用量者2方。其次，僅1方為外用浴體法，用丸者有13方，比例高達(dá)76.5%。結(jié)合2020年版《中華人民共和國(guó)藥典》中朱砂的日用量為0.1～0.5 g，多入丸散，可知朱砂是至關(guān)重要的治療藥物，嚴(yán)格控制用量和采用丸劑口服法是保證臨床藥效、避免中毒的關(guān)鍵之一。此外，亦可選用性味功效類同、安全有效之品代之，如鄧鐵濤擅用琥珀末代朱砂[14]，以取其減毒不減效之意。

3.2 常用藥物自然屬性、性能和劑型分析 常用治療藥物以草木、無(wú)毒藥居多，玉石、有毒藥次之，說(shuō)明錢乙在治療中重視小兒正氣，以固本為第一要義。常用藥物的性味以苦寒為主，辛甘溫次之，是因?yàn)榧斌@風(fēng)常用苦寒或苦溫藥瀉下解熱豁痰，或辛溫或辛寒之品宣肺解表、祛風(fēng)透熱，急以治標(biāo)；而慢驚風(fēng)多以甘溫藥培本補(bǔ)虛，以療病本。藥物的歸經(jīng)以肝、肺、胃經(jīng)為主，心、脾經(jīng)次之，與急驚風(fēng)主要病位在心、肝，而慢驚風(fēng)主要病位在脾、肝、腎基本一致。而歸肺經(jīng)的藥物使用頻數(shù)位居第二，乃因痰濁或痰火多是導(dǎo)致驚風(fēng)的重要病理產(chǎn)物，需用肺經(jīng)藥物如牽牛子、天南星、僵蠶、半夏、茯苓等迅開壅結(jié)，去痰降熱而止喘嗽；其次，急驚風(fēng)多與外感風(fēng)溫?zé)岫疽齽?dòng)肝風(fēng)有關(guān)，需用肺經(jīng)藥物如蟬蛻、麻黃、藿香、薄荷、葛根等解表宣肺，清散風(fēng)火以除在表之邪。此外，歸肺經(jīng)的甘草、茯苓、人參、山藥、阿膠等能扶正益肺、兼以補(bǔ)脾、調(diào)心、益腎。藥物的劑型以丸、散、膏劑內(nèi)服為主，用蜜、面糊或梨膏等制成黍米大、綠豆大或芡實(shí)大，并以龍腦水、薄荷湯或蜜水等調(diào)下，緩和藥性，取其從微從緩，清瀉而不傷正。

3.3 核心藥物可視化網(wǎng)絡(luò)、關(guān)聯(lián)和聚類分析 可視化網(wǎng)絡(luò)結(jié)果顯示，核心治療藥物為朱砂、麝香、冰片、牛黃，功效為鎮(zhèn)驚開竅、清熱豁痰息風(fēng)，且清熱之力較強(qiáng)，常用于急驚風(fēng)涼瀉之時(shí)。而三項(xiàng)關(guān)聯(lián)藥物表明常用藥對(duì)為牛黃、冰片和麝香，提示此三藥在治療驚風(fēng)時(shí)的核心地位，也佐證了鎮(zhèn)驚開竅、解熱豁痰搜風(fēng)為治驚之本，與現(xiàn)代臨床解熱、豁痰、搜風(fēng)的三大治則基本一致?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究亦顯示，牛黃有鎮(zhèn)靜、抗驚厥作用，冰片有鎮(zhèn)靜、腦保護(hù)作用，麝香能明顯增強(qiáng)腦皮質(zhì)電活動(dòng)而有喚醒作用。與這3味藥比較，朱砂、雄黃次之，其中雄黃雖為搜風(fēng)鎮(zhèn)驚之佳品，如《名醫(yī)別錄》云雄黃能療“百節(jié)中大風(fēng)”，而《本草綱目》亦載其能治“肝風(fēng)，肝氣，驚癎”，但由于雄黃所含的砷是金屬毒物，現(xiàn)已嚴(yán)格控制使用[15]。聚類分析發(fā)現(xiàn)，治風(fēng)用藥多選用僵蠶、蟬蛻、全蝎、天麻等藥物，在蟲類搜風(fēng)藥的使用中，錢乙尤重全蝎，其性平專入肝經(jīng)，長(zhǎng)于定驚止搐搦，涉及的10首處方中，4首炒用、1首焙用，9首強(qiáng)調(diào)去毒，以緩解毒性。

3.4 常用藥物及成分現(xiàn)代研究進(jìn)展 本研究相關(guān)中藥均具有一定的抗驚厥、鎮(zhèn)靜作用。如麻黃的有效成分麻黃堿、偽麻黃堿能鎮(zhèn)痛抗炎，麻黃揮發(fā)油有顯著的鎮(zhèn)靜催眠作用[16]。甘草有效成分甘草酸及甘草甜素均能抑制癲癇大鼠的海馬神經(jīng)元損傷，發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用；其有效成分甘草多糖可有效抑制氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)，減輕神經(jīng)病理?yè)p傷程度[17]；其甲醇提取物具有解痙、抗驚厥作用。天麻的有效成分天麻素具有改善心腦供血，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞，抗驚厥、改善認(rèn)知功能障礙等作用[18]。天南星能抗驚厥、祛痰，其炮制品膽南星的有效成分β-谷甾醇和鵝去氧膽酸可有效降低海馬CA1錐體神經(jīng)元興奮性，聯(lián)合應(yīng)用抑制更顯著，可發(fā)揮抗驚厥作用[19]。人參皂苷通過(guò)調(diào)節(jié)炎癥因子和離子通道，具有抗癲癇和神經(jīng)保護(hù)作用[20]。全蝎的有效成分蝎毒耐熱蛋白能減輕癲癇大鼠海馬組織病理?yè)p傷程度，上調(diào)海馬組織腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子和神經(jīng)肽Y的表達(dá)，改善癲癇癥狀[21]。排名前四的化合物β-谷甾醇、谷甾醇、植物甾醇、山奈酚已有諸多實(shí)驗(yàn)或網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究證實(shí)其抗驚厥活性，主要機(jī)制涉及調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的平衡[22]、保護(hù)癇性放電神經(jīng)元、抑制海馬CA1錐體神經(jīng)元興奮性[19]、促進(jìn)抗癲癇藥物及代謝產(chǎn)物細(xì)胞內(nèi)累積[23]等諸多方面。

4 結(jié) 語(yǔ)

綜上，小兒驚風(fēng)以抽搐、昏迷為主要表現(xiàn)，急當(dāng)促使患兒從昏迷中蘇醒，可用朱砂、麝香、冰片、牛黃等金石香開之品，芳香醒神和鎮(zhèn)驚安神以促其蘇醒。本病的病理因素主要為熱、痰、風(fēng)邪，因患兒的先天稟賦、正氣、體質(zhì)或病機(jī)不同會(huì)有不同的臨床表現(xiàn)，所以常在解熱、豁痰、搜風(fēng)治療的基礎(chǔ)上加減變化，使用青黛、全蝎、天南星、天麻等清熱豁痰，息風(fēng)止痙。但錢乙認(rèn)為小兒之“臟腑柔弱，易虛易實(shí)，易寒易熱”，不可妄加攻伐，兼之本病病程纏綿，治療藥物應(yīng)以無(wú)毒的草木類藥為主，峻猛有毒之品需嚴(yán)格控制用量和炮制減毒，藥物劑型應(yīng)以丸、散劑為主，可輔以浴體和涂囟法等外用治療。本研究篩選的核心藥物、常用藥對(duì)、藥物聚類和化學(xué)成分可為相關(guān)臨床治療和藥物研發(fā)提供參考。