陳燕琴，田海滔，盧林鑫，覃基

（1.安順學院教育學院 貴州 安順 561000；2.深圳市紫飛語特殊兒童康復中心 廣東 深圳 518000；3.安順市婦幼保健院 貴州 安順 561000）

自閉癥兒童在社會交往和溝通交流方面常存在持續(xù)性障礙、行為模式刻板重復等[1][2]。他們不會主動發(fā)起不同形式的話題，通常對同伴缺乏興趣，常伴有刻板行為：重復拍手、反復搖晃手腕，或喜歡把東西擺成一排等[3]。自閉癥兒童的刻板行為不僅對其自身的學習和日常生活技能獲取產生負面影響，還會干擾到其他兒童，不利于特殊兒童融合教育的發(fā)展[4]?？贪逍袨槭亲蚤]癥兒童的一種自我刺激行為，主要指個體在活動、姿勢、興趣等方面的刻板重復現象，稍有改變患者就會表現出煩躁不安、哭鬧等，甚至會自傷、自殘。這不僅阻礙個案社會技能的習得和社會生活的適應，還給其家庭和學校教育帶來巨大的挑戰(zhàn)[5]。

本研究主要采用觀察法、訪談法、個案研究法和單一被試實驗法對一名4歲自閉癥兒童的刻板行為問題進行干預研究。通過對其實施為期一年的感覺統(tǒng)合干預訓練，以期減少其在課堂上的刻板行為動作，并探討感覺統(tǒng)合訓練對自閉癥兒童重復刻板行為的干預訓練效果，為使用感覺統(tǒng)合訓練改善自閉癥兒童重復刻板行為提出相關建議。

1 研究方法

1.1 研究對象

晨晨（化名），男，現年齡為4歲，3歲前被診斷為自閉癥，3歲時在A康復機構接受過一年的認知、言語康復訓練。個案基本情況如下：家族成員無精神病史，剖宮產出生，無法與他人建立同伴關系和社交關系，溝通上無法適當地表達自己，也無法持續(xù)與他人進行溝通交流，對他人發(fā)起的話題較少回應；與他人眼神接觸對視少，無法理解他人的情緒情感，共情能力較差[6]。且存在刻板和固著的行為動作，并對特殊項目或活動感興趣[7]。

1.2 研究設計

該研究通過分析個案在基線期、干預期、維持期、追蹤期刻板行為的變化來推斷各干預階段對個案刻板行為的干預效果[8]。其中，基線期階段共為兩個月，在該階段主要采用觀察法、訪談法獲取個案的目標行為資料；干預期階段共為五個月，在該階段主要借助于個案強化物的偏好對其進行刺激和強化，以誘導個案出現可替代的正向性行為動作而減少重復刻板行為的發(fā)生頻率；維持期階段共為兩個月，該階段不對個案進行任何干預，主要采用觀察法并記錄個案重復刻板行為的發(fā)生情況；追蹤期階段共為兩個月，在該階段主要對個案停止實驗處理，觀察并記錄個案重復刻板行為發(fā)生頻率的穩(wěn)定性情況，驗證干預策略在個案處于自然情景下是否有效。

2 研究過程

干預訓練分為四個階段：第一階段為基線期，時間為兩個月，該階段不做任何干預，只是經過訪談個案教師和進行非參與式觀察，并做好記錄，確定個案的刻板行為目標，在刻板行為目標出現一個穩(wěn)定的數值之后，進入第二階段，即干預期階段，該階段對個案進行為期五個月的干預訓練，每個月進行20次干預。第三階段是撤出干預后的維持期，進行為期兩個月的非參與式觀察，當期數值趨于某個穩(wěn)定值時再停止該階段。第四階段是于整個干預結束一個月之后再對個案進行兩個月的追蹤期，主要目的是為觀察感覺統(tǒng)合能力訓練對個案刻板行為問題的改善是否具有延時性效果。

2.1 基線期

從圖1可知：通過兩個月對該個案進行非參與式的觀察得出，個案在未干預的情況下，其重復拍手的次數較多，重復拍手次數在28-31次之間。在兩個月的時間內個案重復拍手的次數平均約為29次。其中后30天個案重復拍手的刻板行為次數較第一天增加了2-3次，后30天整體持穩(wěn)定狀態(tài)，次數為31次。后30天總體較第一天增加，其原因一方面可能是由于觀看視頻較為興奮，但一旦停止了此條件刺激，個案拍手的重復刻板行為相對不會變化太大；另一方面可能是因教師未給其布置任務，導致其增加重復拍手的刻板行為。

2.2 干預期

從圖2中可以看出：在干預前期，干預者對個案進行了為期一個月的訓練后，個案拍手刻板行為發(fā)生次數與基線期無明顯變化?？赡苁怯捎谟柧殠熍c個案剛建立干預關系，也可能是剛開始訓練，訓練內容對個案來說其難度較大，導致個案有逃避訓練的現象。隨后經調整干預計劃，將難度降低并加入個案偏好的強化物，采用循序漸進的訓練原則，以激發(fā)個案的興趣為主，讓其在訓練中更有動力和興趣完成干預訓練。如根據個案偏好的強化物，要求個案在做帶有格子的“向前跳”活動中，訓練師在每一格格子上標上12345、12345678910等數字，做“爬梯子”和“夾珠子”的感覺統(tǒng)合訓練活動時在梯子上或珠子上標上123，12345等數字，當訓練進行到一定的時間后再慢慢撤出數字，引導個案完成整個活動過程。

圖2 個案干預的干預期

2.3 維持期

如圖3（p141）所示：剛撤出干預訓練時的前5天個案拍手的刻板行為相比干預結束當天增加了1-2次，通過觀察個案增加拍手次數時的現狀可知，由于上繪畫課時，個案并沒有跟著其他同學一起做任務，自己在一旁自言自語、無所事事地沉浸在自己的世界里，從而無意識地重復拍手。撤出干預后重復拍手的刻板行為雖有所減少，但無太大差距，且后面處于穩(wěn)定狀態(tài)。經過對整體數據的分析可知，維持期較基線期和干預期個案拍手次數都明顯較少，故對個案的干預效果較明顯。

圖3 個案干預的維持期

2.4 追蹤期

通過比較個案基線期階段重復拍手次數可知，干預結束一個月后，個案重復拍手這一非目標行為并沒有出現反彈，這表明感覺統(tǒng)合訓練對改善重復拍手的刻板行為有良好的延遲作用。例如：當生活適應課任課教師教授模擬扣扣子時，對于個案雖耗時較長，但都完成了任務，課堂上個案重復拍手的刻板行為明顯減少；干預的維持期和追蹤期個案重復拍手的次數差距不大，說明時隔一個月個案重復拍手的刻板行為未增加。追蹤期階段個案拍手次數穩(wěn)定在3次，即感覺統(tǒng)合訓練在改善個案的重復拍手行為上具有持續(xù)性效果（見圖4）。

圖4 個案干預的追蹤期

3 分析與討論

通過對個案進行感覺統(tǒng)合能力訓練后，其刻板行為發(fā)生頻率明顯減少，可能是感覺統(tǒng)合訓練的教室環(huán)境為個案提供了刺激，從而替代了刻板行為。通過采用感覺統(tǒng)合訓練對個案干預結束一個月之后的追蹤期的數據發(fā)現，兒童的刻板行為沒有因一個月未進行干預而反彈，說明感覺統(tǒng)合能力訓練對減少刻板行為的發(fā)生具有延續(xù)性作用。

本研究中對個案進行感覺統(tǒng)合能力訓練的時間及內容都是有規(guī)律的、且訓練形式安排合理。干預時間上為每周干預訓練5天，每天訓練一次，每天訓練時間為上午9點至10點，持續(xù)時間為60分鐘。通過對個案進行為期12個月有規(guī)律的感覺統(tǒng)合能力訓練，個案刻板行為的發(fā)生呈下降趨勢。進而可知，采用有規(guī)律的感覺統(tǒng)合能力訓練有助于減少自閉癥兒童的刻板行為問題。同時，本研究中感覺統(tǒng)合能力訓練的課程內容是通過循環(huán)漸進的方式制訂并執(zhí)行干預的訓練計劃。在訓練初期，訓練師應充分利用個案喜好的強化物進行訓練。如：將訓練相關的物品標注數字，訓練師在帶著個案做向前跳的活動時，在用于個案向前跳的各格子上標上12345、12345678910等數字；訓練師在帶著個案做爬梯子的活動時，在用于個案爬的每格階梯上標上123，12345等數字；訓練師在帶著個案做夾珠子的活動時，在每顆珠子上標上不同的數字，協助個案完成整個夾珠子的活動過程，待個案能熟練自主完成，再慢慢撤出珠子上的數字，讓個案獨立完成整個夾珠子的活動，最后都獲得了較好的訓練效果。

4 研究結論

①通過給個案設置豐富的感覺統(tǒng)合訓練活動，為個案提供了豐富的外界刺激，有助于減少其重復刻板行為的發(fā)生率。

②感覺統(tǒng)合訓練對個案重復刻板行為發(fā)生的減少具有連續(xù)性，同時還有利于提升其粗大動作與精細動作協調能力的發(fā)展。

③感覺統(tǒng)合訓練的時間越長，會使自閉癥兒童處于疲勞狀態(tài)，有助于降低個案重復刻板行為發(fā)生的次數。

④感覺統(tǒng)合訓練可為個案提供滿足自我刺激的需求，能有效避免或減少個案重復刻板行為的發(fā)生。

5 研究建議

①采用感覺統(tǒng)合訓練個案時，訓練師要多以個案為中心，從個案的興趣出發(fā)、采取多種強化方式、可替代行為養(yǎng)成技術，減少個案拍手的刻板行為。

對各自閉癥兒童的干預訓練中，應明確什么行為是可接受的、什么行為是需要消除的或可替代的，即對自閉癥兒童進行干預時，不一定需要立即完全消退其問題行為，可采用替代的非問題性的行為來替代問題行為。在實際的操作中，由于自閉癥兒童缺乏社會交流的技能，需訓練師與個案間建立較為長久和穩(wěn)定的情感鏈接后再對其進行一定的行為影響。同時，視覺信息來源是人腦信息加工來源占比最大的來源方式。對自閉癥兒童的干預訓練通常很難一步就達到訓練師所想要的干預效果，因此，遵循“小步子”式干預訓練的原則對其訓練也顯得尤為重要[9]。雖然對其干預和塑造的過程是持續(xù)不斷的正強化與刺激條件不變的過程，但在運用中應當根據個案的實際情況進行區(qū)別強化，即目標行為出現時給予強化，目標行為不出現時不給予強化，同時要設置合理的小步子目標，避免塑造進程過快或過慢影響干預效果。訓練師也可采用重復模擬情景的方式對個案進行訓練，采用階段性的不同情景式的模擬并向個案呈現不同等級的刺激信息，最終減少個案拍手的刻板行為而出現目標性行為。

②選取感覺統(tǒng)合康復訓練的活動內容既要簡單有趣，又要有利于降低個案重復刻板行為的發(fā)生頻率。

采用感覺統(tǒng)合訓練訓練自閉癥兒童的重復刻板行為時，應注意選擇其感興趣或愿意接受的康復訓練活動內容或方式。例如：在做“青蛙跳”的感覺統(tǒng)合訓練活動時，可選擇個案偏好的強化物（玩具車）作為訓練中的誘導和刺激信息，康復師在個案完成一步跳的行為目標后，作為正向獎勵依次呈現在個案的眼前，但在呈現中，訓練師可積極示范和引導個案完成下一步向前跳的動作行為，在增加其粗大動作行為的同時降低其出現拍手的重復刻板行為，若個案出現向前跳的動作行為且未出現拍手的重復動作行為時，康復師立即將玩具車作為獎勵和強化物即允許個案玩耍玩具車。針對個案不喜歡互動性游戲，通過此種康復訓練不僅可減少其非目標性行為的出現，在一定程度上還可以改善其社會交往的能力。

③辯證地看待積極行為支持策略及行為功能角度相結合的導致自閉癥兒童問題的根源。

積極行為支持（positive behavior support,PBS）是指建立在功能性評估結果上的行為干預策略。本研究對個案的干預結果與李艷針對72名自閉癥兒童的研究結果顯示相似，即自閉癥兒童在高中低年級的刻板行為，發(fā)生刻板行為的“主要原因都是體驗感官刺激，其次為環(huán)境發(fā)生變化、尋找樂趣、對學習任務沒興趣、身體不舒服或吸引他人注意”[10]。自閉癥兒童大多有感覺統(tǒng)合失調的障礙，刺激反應相對敏感或遲鈍，當接受外部感覺刺激的輸入引起其最小感覺差時，其情緒與行為很難保持在一個穩(wěn)定的理智狀態(tài)，對于這種自動性強化的刻板行為活動，提供某種滿足偏好的活動方式，可以積極有效地控制刻板行為的發(fā)生[11]。站在行為功能的角度辯證地看待自閉癥兒童是自閉癥研究當中的重中之重，訓練師采用感覺統(tǒng)合訓練個案時應明確個案內部動機與需要的關系，從而引導其通過正確的行為方式表達需要，確保最終獲得較好的康復訓練效果。