李京南 武全瑩

新型冠狀病毒感染(COVID-19)是新型冠狀病毒(SARS-CoV-2,以下簡稱新冠病毒)感染導致的急性呼吸道傳染病,主要表現為咽干、咽痛、咳嗽、發(fā)熱等,重癥病人多在發(fā)病5～7 d后出現呼吸困難和(或)低氧血癥,嚴重者可快速進展為呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克及多器官功能衰竭等[1]。截至2023年3月28日,全世界已有超過7.61億人被診斷患有COVID-19,其中死亡超過687萬人[2]。老年人感染新冠病毒,更容易發(fā)展成重型及危重型,高齡是其預后不良的危險因素[3]。肺康復是一種有效、多維度的干預措施,大量研究表明,及時、準確的肺康復措施,對減少COVID-19并發(fā)癥和改善不良預后具有積極作用[4]。本文綜述老年特殊人群肺康復的相關研究,以期更精確、有效地為老年COVID-19肺炎病人實施肺康復提供理論依據及指導。

1 肺康復實施原則

1.1 安全性原則 老年COVID-19病人康復的安全性是第一位的,要有很好的建立在科學評估基礎上的計劃,康復過程中實施遠程監(jiān)測,更能保障其安全性。首先,肺康復要在多學科團隊的綜合評估及指導下進行,包括康復科醫(yī)生、呼吸治療師、?？漆t(yī)生、護士、心理師等[5]。評估后,多學科共同參與康復計劃的制定。其次,評估和監(jiān)測要貫穿整個康復過程,有條件的老年人可使用便攜式穿戴設備遠程指導,動態(tài)調整肺康復計劃[6]。

1.2 個性化原則 (1)按照病情程度,對于輕型、普通型、重型、危重型病人,要根據具體情況為其制定個性化的運動康復方案。(2)根據老年COVID-19病人肺康復評估的客觀指標,并結合社會環(huán)境因素及生活習慣等,制定適宜的肺康復干預計劃[6]。

1.3 全面性原則

1.3.1 肺康復策略的全面性:要綜合考慮病人的身體層面、社會層面、心理層面等因素,因地適宜、因人而異、循序漸進地進行肺康復干預。

1.3.2 肺康復干預的全面性:堅持全程的肺康復評估與指導,鼓勵采用遠程醫(yī)療模式,利用信息化的平臺,給予持續(xù)性的干預措施[7]。

2 肺康復實施時機

歐洲呼吸學會(ERS)和美國胸科學會(ATS)聯合推薦:建議COVID-19幸存者在出院后6～8周內接受符合國際標準的綜合康復訓練計劃,尤其是既往有肺功能損害的病人,在出院后前6個月可在家中進行中低強度的運動訓練[8];英國康復指南指出,如果病人病情穩(wěn)定,應在重癥監(jiān)護環(huán)境中開始康復,并在出院后繼續(xù)進行康復[9];意大利康復協會建議對所有病人進行早期康復指導,以急診、門診、病房分層管理,依托遠程康復平臺進行肺康復計劃[10];我國成人2019冠狀病毒病的診治與防控指南推薦:重型和危重型COVID-19病人達到病情穩(wěn)定狀態(tài)、滿足條件的普通型COVID-19病人,推薦進行早期康復干預[11]。然而最新版COVID-19診療方案(試行第十版)中,推薦所有COVID-19病人早期進行肺康復,并未提出限定條件[1]。

3 肺康復實施評估內容

評估對于肺康復計劃安全、有效地實施至關重要[12]。所有老年COVID-19病人肺康復實施前需進行綜合評估,評估內容以軀體、呼吸功能為核心,仍需考慮病人社會、心理因素。主要評估內容包括以下幾個方面。

3.1 呼吸功能的評估

3.1.1 呼吸困難:mMRC呼吸困難量表、Borg呼吸困難量表。

3.1.2 肺功能:FEV1、FVC、FEV1/FVC、最大通氣量(maximal voluntary ventilation,MVV)、深吸氣量(inspiratory capacity,IC)、肺總量(total lung capacity,TLC)、最大吸氣壓/最大呼氣壓(maximal inspiratory pressure/maximal expiratory pressure,MIP/MEP)。

3.2 軀體功能的評估

3.2.1 心肺功能:6分鐘步行試驗(6 minutes walk test,6MWT)、2分鐘踏步測試(2 minutes step test,2MST)、心肺功能運動試驗(cardiopulmonary exercise test,CPET)。

3.2.2 肌力:六級肌力評定(the UK Medical Research Council,MRC)、徒手肌力評定(manual muscle testing,MMT)、等速肌力測試(isokinetic muscle test,IMT)。

3.2.3 柔韌性:徒手柔韌性評估。

3.2.4 平衡功能:徒手平衡評估、Berg平衡量表(Berg balance scale,BBS)。

3.2.5 體力活動:國際體力活動量表(international physical activity question-naire,IPAQ)、老年人體育活動量表(physical activity scale for the elderly,PASE)。

3.3 日常生活能力及生活質量的評估 生活質量評估采用健康狀況調查簡表(the MOS item short from health survey, SF-36),日常生活能力的評估采用Barthel指數。

3.4 心理狀態(tài)的評估 包括焦慮自評量表、抑郁自評量表、匹茲堡睡眠質量指數量表、總體幸福感量表[6]。

4 肺康復實施策略

4.1 體位管理 體位管理對于重型、危重型病人心血管和心肺功能有很重要的急性效用,貫穿整個治療期間。體位性治療可以增加肺容量、功能殘氣量,改善通氣血流比值,優(yōu)化呼吸力學和增加氣道廓清的能力[13]。

4.1.1 體位擺放方法:體位擺放包括俯臥位、半臥位、側臥位、坐位和直立位。在生理狀況允許的情況下,逐步增加模擬抗重力體位直至病人能保持直立體位,如半臥位時,枕頭下緣墊于肩胛骨上1/3以防止頭過伸,腘窩下墊一枕頭使下肢和腹部放松。

4.1.2 時間和頻次:體位性治療每次30 min,3次/d。

4.1.3 俯臥位通氣:具有重癥高風險因素,病情進展較快的中型、重型和危重型病例,應當給予規(guī)范的俯臥位治療,建議每天不少于12 h。接受經鼻高流量濕化氧療或無創(chuàng)呼吸機輔助通氣的病人,在無禁忌證的情況下,建議同時實施俯臥位通氣,即清醒俯臥位通氣,俯臥位治療時間每天應大于12 h[1]。

4.2 運動康復 運動康復對老年COVID-19病人至關重要,適當的運動康復可有效增加老年人多器官組織儲備功能,恢復日常生活能力,進而提高生活質量[14]。

4.2.1 有氧運動:有氧運動是由全身大肌群參與的周期性、動力性活動,主要使心肺得到有效的刺激,從而提高心肺功能[15]。針對老年病人合并的基礎疾病和遺留的功能障礙問題制訂有氧運動處方,包括踏步、慢走、快走、慢跑、游泳等運動形式。以運動后第2天不出現疲勞的運動強度為宜,從低強度開始,循序漸進,每次10～20 min,每周3～5次,餐后1 h后開始。對于容易疲勞的老年COVID-19病人可采取間歇運動形式,如每30～60 s的周期作為間隔(運動或恢復)階段的時間長度,初始總運動持續(xù)時間為10～20 min,每周2～3次。運動過程中,老年COVID-19病人需采用Borg呼吸困難評分量表進行自評,以Borg評分<4分、血氧飽和度≥93%為宜[16]。運動強度可根據病人呼吸困難程度和血氧飽和度指標動態(tài)調整。

4.2.2 力量訓練:又稱為抗阻運動,通常指身體克服阻力以達到肌肉增長和力量增加的過程。對于輕型及普通型COVID-19老年病人,推薦使用沙袋、啞鈴、彈力帶等漸進式力量訓練,達到鍛煉膝關節(jié)伸肌、胸部肌、手臂屈肌、手臂提升肌、髖關節(jié)伸肌和上背部肌等核心肌群的目的[14]。每個目標肌群的訓練負荷為每組重復8～15個動作,每次1～3組,每組訓練間歇為2 min,頻率為每周2～3次,鍛煉過程中仍需關注病人呼吸困難程度及血氧飽和度變化,動態(tài)調整力量訓練方案[16]。

4.3 呼吸訓練 對于有呼吸系統基礎疾病、“長新冠”癥狀的老年COVID-19病人,可在評估后針對性進行呼吸模式訓練及排痰訓練[17]。

4.3.1 呼吸模式訓練:主要是教會病人放松頸、胸部的輔助肌,更多地使用正常的呼吸模式,有效減少呼吸做功。呼吸控制訓練一般為坐位,鍛煉強度根據病人能夠克服阻力的大小為宜。通過胸廓擴張技術,改善病人肺功能。方法:病人處坐位、半坐臥位或站立位,囑病人將雙手置于需擴張的肺段,吸氣時用胸廓將雙手推開,可給予相應區(qū)域輕微的阻力以增強抗阻意識。感受氣體到達相應肺段后,憋氣0～3 s(視自身情況而定),再將氣體緩慢呼出。5～10次/min,3～5 min為1組,3組/d。

4.3.2 排痰訓練:大量研究表明,排痰訓練是管理任何慢性呼吸道疾病急性加重的最不可或缺的部分[18]?？赏ㄟ^叩拍、振動、搖動、體位引流以及咳嗽等方式排痰,也可采用主動呼吸循環(huán)技術(active cycle of breathing techniques,ACBT)幫助病人排痰,減少咳嗽耗能。病人處于坐位或半坐臥。一個典型的ACBT包括5次呼吸控制,3～4次胸廓擴張訓練,5次呼吸控制和2次用力呼氣或咳嗽[19]。3～5個循環(huán)/組,2組/d。對于咳痰無力的老年病人,推薦使用手持振蕩正壓呼氣設備等輔助排痰。

4.3.3 呼吸肌訓練:大多數老年中度至重度COVID-19病例肺順應性系統會受影響,導致呼吸功增加和呼吸困難。Komorowski等[20]一項為期8周的家庭鍛煉計劃結果表明,進行呼吸肌訓練可以改善呼吸肌力量和呼吸困難程度。吸氣肌訓練器(inspiratory muscle training,IMT)[21]訓練吸氣肌肌力方法:病人處于坐位或站立位,口含咬口,根據實際情況調節(jié)吸氣時的阻力;3～5次/min,持續(xù)3～5 min為1組,2組/d。

4.4 中醫(yī)呼吸康復 通過穴位按摩、艾灸、隔物灸貼等中醫(yī)治療,以調暢氣機,修復臟腑功能。通過太極拳、八段錦、五禽戲等傳統鍛煉,動靜結合,提高病人體能,增強免疫力[22]。中醫(yī)傳統功法主要包括太極拳、八段錦、易筋經、呼吸六字訣等,是一種“三調”(調心、調息、調形)相結合的中低強度整體性運動,較少受時間、空間、場所的限制。研究發(fā)現,中醫(yī)功法通過對意念、呼吸、身體姿勢和肢體動作進行調整,具有調節(jié)心理狀態(tài)、改善心肺功能、提高機體免疫力等功效[23]。

5 小結

因老年人群的特殊性,新冠病毒所致的感染率、病死率更高[24],肺康復技術有利于緩解肺炎癥狀,增強心肺耐力,改善身心健康,有利于病人康復。研究表明,在穩(wěn)定階段,早期的康復干預會有更好的效果[25]。對于老年COVID-19病人肺康復的實施,應盡早搭建多學科團隊,由專業(yè)人員全面評估后,進行神經肌肉、心臟、呼吸、吞咽、心理支持和改善生活質量等干預措施。然而,目前對老年COVID-19病人肺康復長期性的研究尚為空白,本研究有利于指導制定個性化的自我管理策略和遠程康復路徑,以期提供全程、全面的肺康復計劃,提高老年病人的生活質量。