尤開智，臺文玉，趙亞男，崔佳寧，李 濤*

(1.三峽大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 國藥葛洲壩中心醫(yī)院放射科，湖北 宜昌 443002；2.中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心放射診斷科，北京 100853)

冠狀動脈(冠脈)粥樣硬化斑塊是冠心病的病理學(xué)基礎(chǔ)，也是冠脈疾病的危險因素[1-2]。冠脈CT血管成像(coronary CT angiography,CCTA)可清晰顯示冠脈斑塊位置和數(shù)量，有助于判斷斑塊成分及心臟優(yōu)勢冠脈，是臨床評估冠脈病變的常用無創(chuàng)影像學(xué)方法[3-4]。冠脈粥樣硬化斑塊負荷越高，發(fā)生心血管不良事件的風險越大；且不同優(yōu)勢型冠脈管腔狹窄程度、病變數(shù)目及嚴重程度不同[5]，其心血管不良事件發(fā)生率及死亡率亦有所不同[6-7]。年齡、性別、高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙和體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)是冠脈粥樣硬化斑塊的主要危險因素[8]。本研究觀察左、右優(yōu)勢型冠脈粥樣硬化斑塊負荷的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2021年12月—2022年5月63例中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心CCTA示冠脈呈左優(yōu)勢型患者(左冠優(yōu)勢組)，男38例、女25例，年齡34～77歲、平均(60.1±10.6)歲；另選取2021年5月—2022年5月63例臨床資料與左冠優(yōu)勢組盡量匹配的CCTA示冠脈呈右優(yōu)勢型患者(右冠優(yōu)勢組)，男38例、女25例，年齡34～77歲、平均(60.1±10.5)歲；均完善實驗室及影像學(xué)檢查，且無冠脈支架或心臟搭橋手術(shù)史。

1.2 儀器與方法 采用GE Revolution Apex CT。囑患者仰臥、足先進，雙臂伸直上舉過頭；行CCTA，掃描范圍為氣管隆嵴下1～2 cm水平至膈下1～2 cm水平；采用前瞻性心電觸發(fā)容積掃描方式，重建層厚0.625 mm，探測器寬度160 mm，管電壓100 kV，自動毫安管電流。將原始圖像傳輸至后處理工作站，通過容積再現(xiàn)(volume rendering,VR)、多平面重組(multi-planar reformation,MPR)、曲面重組(curved planar reformation,CPR)及最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)等后處理技術(shù)進行重建，得到冠脈樹。

1.3 評估圖像 針對CCTA薄層圖像和后處理圖像，根據(jù)美國心臟學(xué)會(American Heart Association，AHA)冠脈16節(jié)段劃分法[9]，采用節(jié)段受累評分(segment involvement score,SIS)評估冠脈粥樣硬化負荷程度[10]，每例患者評分范圍為0～16分；將冠脈分為右冠(將右冠及其管徑大于2 mm的分支血管歸為右冠)、左主干、前降支(將前降支及分支管徑大于2 mm的血管歸為前降支)、回旋支(將回旋支及分支管徑大于2 mm的血管歸為回旋支)，分別進行SIS。

由分別具有16、18年工作經(jīng)驗的放射科主治醫(yī)師各1名根據(jù)SIS評估冠脈，以SIS=0為零負荷，SIS≥1為正負荷；以0

2 結(jié)果

2.1 一般資料 左冠優(yōu)勢組與右冠優(yōu)勢組一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 冠脈粥樣硬化斑塊患者臨床資料

2.2 斑塊情況 左冠優(yōu)勢組與右冠優(yōu)勢組冠脈斑塊負荷差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.311)；左冠優(yōu)勢組低危負荷斑塊多于右冠優(yōu)勢組(P=0.034)；見表2。

表2 冠脈粥樣硬化斑塊患者冠脈斑塊負荷(例)

2.3 SIS 左冠優(yōu)勢組與右冠優(yōu)勢組SIS差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；而組間整體及男性患者右冠節(jié)段SIS差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見圖1及表3、4。

圖1 冠脈CCTA曲面重組圖 A.患者男，54歲，胸悶2年余，右冠近段1個非鈣化斑塊(箭)，SIS 1分；B.患者男，59歲，胸悶1年，前降支近段1個混合性斑塊(箭)，SIS 1分

3 討論

冠脈粥樣硬化可引發(fā)心腦血管疾病，嚴重威脅患者健康；其形成因素多樣，包括后天因素如年齡、BMI、糖尿病、高血壓、高血脂及吸煙等[11]，而其先天發(fā)育解剖學(xué)因素尚待進一步研究。根據(jù)Schlesinger分型，冠脈可分為3型，即左優(yōu)勢型(10%)、右優(yōu)勢型(85%～88%)及均衡型(3～5%)[12]。

冠脈管徑是其血流量的決定性因素，而冠脈血流量與冠心病存在一定關(guān)系。本研究結(jié)果顯示，右優(yōu)勢型冠脈出現(xiàn)高危負荷斑塊的占比明顯高于左優(yōu)勢型，且SIS差異在右冠節(jié)段中更為明顯；可能原因在于左優(yōu)勢型冠脈中，右冠管徑較細且短小，發(fā)生粥樣硬化斑塊概率較小，而在右優(yōu)勢型冠脈中，右冠管徑粗大且長，走行過程中易出現(xiàn)彎曲，且遠端可分出后降支，易形成粥樣硬化斑塊[13]。此外，本研究2組男性患者右冠SIS差異顯著，而女性患者差異無統(tǒng)計學(xué)意義；可能由于女性受雌激素水平影響，粥樣硬化斑塊發(fā)生率較低。

表4 126例冠脈粥樣硬化斑塊患者不同冠脈節(jié)段SIS比較(分)

冠脈粥樣硬化斑塊破裂是急性冠脈綜合征的重要原因。采用常規(guī)CCTA定量分析斑塊特征有助于評估冠脈粥樣硬化斑塊破裂進展情況，對于預(yù)測心血管不良事件風險具有一定價值[14]，但定量評估冠脈斑塊較為耗時，特別是針對存在廣泛斑塊患者；且不同軟件定量分析斑塊結(jié)果有所差異，目前尚不推薦將其常規(guī)用于臨床[10]。作為推薦等級Ⅱb/B[10]的半定量評估冠脈手段，SIS具有簡單、易行等特點，有助于預(yù)測心血管事件[15]，可用于量化分析冠脈斑塊，其數(shù)值越大心血管事件發(fā)生率越高。

綜上所述，右優(yōu)勢型冠脈出現(xiàn)高危負荷粥樣硬化斑塊的風險高于左優(yōu)勢型；且左、右優(yōu)勢型冠脈右冠節(jié)段SIS評分差異顯著，特別是在男性中。本研究的主要局限性：①樣本量?。虎跒閱沃行难芯?；③未納入均衡型冠脈人群，有待后續(xù)進一步觀察。