李?，?張丹丹 于士芳 姜曉龍 謝丹 范潔 朱紅

大腸癌是目前癌癥死亡最常見原因之一[1]。病情發(fā)展具有隱匿性是大腸癌患者的特點，早期癥狀多不明顯，就診時已到中晚期，且患者趨向老齡化，結(jié)腸鏡檢查是最常用的檢查方法，但由于其為有創(chuàng)性檢查，出血與穿孔感染的風(fēng)險增加[2-3]。因此選擇一種無創(chuàng)安全的檢查方法對患者意義重大。近年來隨著高質(zhì)量超聲儀器的出現(xiàn)，經(jīng)腹超聲檢查在腸道疾病方面的診斷已不再是難題[4-5]。不僅可以有效測量病變腸管的長度，還可以評估腸壁腫瘤的浸潤深度、范圍及淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況等[4]。腸壁腫瘤浸潤（T期）深度、周圍臟器侵犯程度等因素影響著手術(shù)方式的諸多方面，包括手術(shù)入路、吻合方式、切除范圍及預(yù)后等[6]。本研究對疑似大腸癌患者采用經(jīng)腹超聲診斷，并與病理學(xué)結(jié)果進(jìn)行對比，探討經(jīng)腹超聲檢查對大腸癌患者的臨床診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析黑龍江省醫(yī)院2010年1月—2020年4月收治的80例臨床疑似大腸癌患者的影像與臨床資料，所有患者均獲得知情同意及通過倫理委員會審查。其中男50例，女30例，年齡25～89歲，平均（65.3±14.7）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者就診前有不同程度貧血、腹痛、腹部包塊、排便習(xí)慣或排便性狀改變。（2）術(shù)前均行腹超聲檢查。（3）經(jīng)病理學(xué)檢查證實。（4）一般資料、臨床資料完整無丟失者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前接受過相關(guān)治療及結(jié)腸癌手術(shù)者。（2）臨床資料不完整者。（3）超聲圖像質(zhì)量不佳者。腸鏡及手術(shù)均在超聲檢查完2周內(nèi)完成。

1.2 方法

采用美國GE公司LOGIQ 9型超聲診斷儀，高頻與低頻探頭相結(jié)合掃查方式，探頭頻率為3.5～10 MHz。檢查方法：患者檢查前2 d以流質(zhì)半流質(zhì)飲食為主，無鋇劑灌腸史，檢查前12 h禁食。膀胱適當(dāng)充盈，無需排空。其中5例患者因急腹癥就診，檢查前未做特殊腸道準(zhǔn)備?；颊唧w位采取仰臥位為主，側(cè)臥位為輔的檢查方式，沿升結(jié)腸至乙狀結(jié)腸逐一多切面、多角度連續(xù)掃查，發(fā)現(xiàn)腸壁異常后，仔細(xì)判定病變位置、大小、形狀、血流；腸壁層次、病變浸潤深度、侵及范圍及周圍淋巴結(jié)等情況。圖像的采集及動態(tài)圖像的處理均由兩名具有10年以上腸道超聲診斷經(jīng)驗的高級醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo)

正常腸壁[7]在超聲聲像圖上可分為5層，分別為腸腔與黏膜交界面、黏膜層、黏膜下層、肌層、漿膜層，分別為高-低-高-低-高回聲表現(xiàn)，見圖1A。結(jié)直腸癌通常表現(xiàn)為形狀不規(guī)則的局灶性低回聲腫物；腸壁層次結(jié)構(gòu)消失；腸壁輪廓不清晰；腸壁周向性不規(guī)則增厚，腸壁增厚直徑＞4 mm[4]，圖1B、1C分別為腫瘤侵犯腸壁T3、T4期典型超聲表現(xiàn)，圖1D為大腸癌的典型病理圖片。超聲T分期評估如下[8-9]：Tis 原位癌：上皮內(nèi)或局限于黏膜層內(nèi)的腫瘤；T1腫瘤侵犯黏膜下，未侵入固有肌層；T2 腫瘤侵犯固有肌層；T3 腫瘤穿透固有肌層但未穿透腹膜臟層到達(dá)結(jié)直腸旁組織；T4 腫瘤侵犯腹膜臟層，侵犯或粘連于附近器官或結(jié)構(gòu)。單個淋巴結(jié)短徑≥8 mm或3個以上淋巴結(jié)短徑＞5 mm可以診斷為淋巴結(jié)腫大，特別是圓形、低回聲形態(tài)被認(rèn)為是可疑的惡性淋巴結(jié)[10]。

圖1 經(jīng)腹超聲顯示正常腸壁層次、腫瘤侵犯腸壁T3、T4期及術(shù)后病理圖片

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗，如果各組間均滿足正態(tài)性且兩組間方差相等，以（）表示，采用t檢驗進(jìn)行組間的比較，統(tǒng)計量為t值；否則以M（P25，P75）表示，采用非參數(shù)檢驗（Mann-whitney檢驗）進(jìn)行組間比較，統(tǒng)計量為Z值。計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以術(shù)中探查結(jié)果為參照標(biāo)準(zhǔn)。對超聲診斷結(jié)果與術(shù)中探查結(jié)果行Kappa一致性檢驗（0～0.19，一致性很差；0.20～0.39，一致性差；0.40～0.59，一致性中等；0.60～0.79，一致性較好；0.80～1.00，一致性極好）。計算超聲診斷方法的準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值等指標(biāo)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲檢查對大腸癌診斷效能

80例臨床疑似大腸癌患者中，20例經(jīng)腸鏡檢查確診為大腸癌，49例經(jīng)手術(shù)病理診斷大腸癌，11例病理診斷為非結(jié)腸癌病變。超聲診斷陽性74例中，病理證實診斷錯誤6例；超聲診斷陰性6例，病理證實診斷錯誤1例，超聲診斷的準(zhǔn)確率為91.3%（73/80），與病理診斷相比，提示診斷中等一致性（Kappa=0.544，95%CI0.250～0.838，P＜0.001），靈敏度為98.6%（68/69），特異度為45.5%（5/11），陽性預(yù)測值為91.9%（68/74），陰性預(yù)測值為83.3%（5/6），見表 1。

表1 超聲檢查對大腸癌的診斷 （例）

2.2 超聲檢查對大腸癌術(shù)前T分期的評估

對比分析49例超聲T分期與手術(shù)病理學(xué)分期診斷準(zhǔn)確率，超聲檢查對大腸癌T分期的總診斷準(zhǔn)確率為89.8%（44/49），提示診斷一致性中等（Kappa=0.395，95%CI-0.024～ 0.814，P=0.003），計算 T3、T4靈敏度為 66.7%（2/3）、91.3%（42/46），特異度為 91.3%（42/46）、66.7%（2/3），陽性預(yù)測值為33.3%（2/6）、97.7%（42/43），陰性預(yù)測值為97.7%（42/43）、33.3%（2/6），見表2。

表2 超聲檢查對大腸癌術(shù)前T分期的診斷 （例）

2.3 超聲檢查對大腸癌T分期診斷的臨床因素分析

49例手術(shù)患者中，采用單因素分析方法，T3與T4分期相比，以下指標(biāo)均差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)、血紅蛋白、白蛋白、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、糖類抗原199（carbohydrate antigen199，CA199）、腫瘤大小、壁厚、腫瘤分化、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移均對超聲評估分期無影響，見表3。

表3 超聲檢查對大腸癌T分期診斷的臨床因素分析

表3（續(xù)）

表3（續(xù)）

2.4 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷情況

超聲診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的診斷準(zhǔn)確性為55.1%（27/49），提示診斷結(jié)果一致性極低（Kappa=0.013，95%CI-0.224～0.250，P=0.915），靈敏度為19.0%（4/21），特異度為82.1%（23/28），陽性預(yù)測值為44.4%（4/9），陰性預(yù)測值為57.5%（23/40），見表4。

表4 超聲對轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的診斷 （例）

3 討論

結(jié)直腸癌患者早期癥狀多不明顯，就診時多數(shù)已達(dá)到中晚期，且發(fā)病年齡趨向老齡化，超聲作為一種非侵入性檢查手段，具有操作安全、方便、無創(chuàng)、快捷等優(yōu)點[11-12]。尤其對于腸鏡不能檢查的患者，如腸腫瘤過大而導(dǎo)致腸腔狹窄時，本研究中腸壁厚度為6～57 mm，平均厚度（21.8±9.5）mm，超聲診斷能夠準(zhǔn)確反應(yīng)病變的腸壁范圍，腫塊大小以及周圍組織的浸潤情況，可全面觀察病變周圍腸管的蠕動和擴(kuò)張，并可判斷是否有腸梗阻現(xiàn)象[13-14]。以往由于舊儀器的性能較差和腸道氣體的干擾，使超聲在結(jié)直腸腫瘤的篩查及應(yīng)用方面受到了限制。近年來隨著高質(zhì)量超聲設(shè)備的出現(xiàn)，高頻超聲探頭能較好的分辨腸壁層次結(jié)構(gòu)[4]。本研究中，超聲對疑似大腸癌患者診斷的準(zhǔn)確率為91.3%，與病理診斷相比，具有診斷中等一致性，除了特異度較低外（＜50%），靈敏度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值均較高（＞80%）。超聲診斷陽性74例中，診斷錯誤6例，其中1例為潰瘍性結(jié)腸炎伴穿孔，超聲表現(xiàn)為腸壁增厚伴周圍積液積氣；3例為克羅恩病等腸道炎性病變，導(dǎo)致局部粘連、慢性增生致腸壁增厚；1例為小腸惡性間質(zhì)瘤伴破裂；1例為結(jié)腸管狀腺瘤伴低級別異型增生。超聲診斷陰性6例，診斷錯誤1例，超聲表現(xiàn)為腸梗阻腸管擴(kuò)張積液積氣改變，局部腸壁增厚誤診為結(jié)腸癌；5例非結(jié)腸癌病例中，2例為急性闌尾炎所致腸壁增厚，3例為腸道炎性病變所致腸壁增厚。

其中，結(jié)腸癌導(dǎo)致穿孔者4例，對于手術(shù)指征的確定起了決定性的作用。有文獻(xiàn)報道在結(jié)腸鏡檢查后已知腫瘤位置的基礎(chǔ)上，腫瘤檢出率更高（98%）[15]，可與結(jié)腸鏡、鋇劑灌腸造影檢查、腸道三維CT等檢查相互印證[16-18]，并彌補(bǔ)其檢查盲區(qū)與不足。

超聲與組織病理結(jié)果相比T分期的總診斷準(zhǔn)確率為89.8%，提示診斷中等一致性（Kappa=0.395），對大腸癌中晚期有一定診斷價值。此項回顧性研究中，由于均為大腸癌有癥狀者，就診較晚，所以未收集到早期病例，除T3陽性預(yù)測值、T4陰性預(yù)測值較低外，其他評估指標(biāo)均有意義。其中，腫瘤穿透腸壁肌層提示預(yù)后不佳，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險提高[19-20]，所以筆者的研究是有價值的。關(guān)于T3分期，只有3例患者被研究，因此，筆者顯然需要更多的數(shù)據(jù)。筆者希望未來的研究，招募更多的患者，將進(jìn)一步驗證超聲在的大腸癌分期中的作用。

單因素分析中，腫瘤及患者臨床指標(biāo)對腫瘤分期無影響，然而這項研究去掉了超聲圖像質(zhì)量不佳的患者，并且僅納入2例身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）≥28 kg/m2的肥胖患者，為了更好地確定BMI是否是超聲診斷準(zhǔn)確性的一個因素，應(yīng)該給出更高的數(shù)值。經(jīng)腹超聲對于較小轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)存在較高的漏檢風(fēng)險[21-22]。單個淋巴結(jié)短徑≥8 mm或3個以上淋巴結(jié)短徑＞5 mm可以診斷為淋巴結(jié)腫大，特別是圓形、低回聲形態(tài)被認(rèn)為是可疑的惡性淋巴結(jié)[10]。但是，實際工作中，增大的淋巴結(jié)不一定存在腫瘤轉(zhuǎn)移，而正常或者較小的淋巴結(jié)也存在不同程度的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險，這必然會導(dǎo)致影像學(xué)評估的困難[10，14]。文章中超聲檢查對結(jié)直腸癌N分期的準(zhǔn)確率為55.1%，提示診斷結(jié)果一致性極低（Kappa=0.013）。另一個與術(shù)前超聲評估相關(guān)的問題是需要高水平的技術(shù)技能。事實上，本研究是在兩位經(jīng)驗豐富的專家的指導(dǎo)下進(jìn)行的，由于超聲不常用于大腸癌檢查，需要更多有經(jīng)驗的操作人員。

綜上所述，文章中體現(xiàn)了中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范的臨床參考，檢查者經(jīng)過適當(dāng)?shù)慕?jīng)驗積累，在掌握正常結(jié)腸及腫瘤聲像圖特征的前提下，運用正確的檢查手法，經(jīng)腹超聲可用來診斷大腸癌及腫瘤分期，對于不適宜腸鏡檢查者，超聲可為大腸癌患者提供一種新的評估方法。能夠為外科手術(shù)提供可靠的影像依據(jù)，受到醫(yī)患雙方的歡迎，具有較為樂觀的應(yīng)用前景。