嚴衛(wèi)萍

大數(shù)據(jù)時代傳統(tǒng)的病歷檔案管理模式已經(jīng)無法滿足現(xiàn)今對于信息處理的速度要求，病案電子化、無紙化管理是醫(yī)院信息化建設的必然趨勢。電子病歷取代傳統(tǒng)紙質病歷成為各級醫(yī)院信息管理的首要選擇，探索電子病歷檔案管理新模式成為醫(yī)院高質量發(fā)展的內(nèi)在要求[1]。基于電子病歷系統(tǒng)的醫(yī)院病案管理系統(tǒng)的應用為病案管理和衛(wèi)生信息統(tǒng)計帶來更多的方便，與傳統(tǒng)實體病歷檔案相比，電子病歷信息傳遞的高效率和信息資源共享，更加有助于提升醫(yī)療、教學、科研水平，而且能為相關部門和管理層提供豐富的原始數(shù)據(jù)和信息。

1 電子病案管理系統(tǒng)功能優(yōu)勢

1.1 安全性和可靠性加強

電子病歷檔案來源于臨床各科室，其制作或處理包括各級醫(yī)護人員、信息管理人員、計算機管理人員等，其儲存相比于傳統(tǒng)紙質介質儲存更依賴嚴格的網(wǎng)絡信息安全管理制度，通過引入合法的安全認證系統(tǒng)，結合數(shù)字證書的應用，歸檔的電子病歷運用權限控制和硬件密鑰及物理備份等安全技術手段，使得電子病歷可憑借痕跡追蹤功能保障病案的安全性，保護患者的隱私和利益。歸檔的病歷具有權限設置，加上完善的工作人員安全職責規(guī)章制度，杜絕了影響網(wǎng)絡安全的人為因素，在技術層面和管理方面都為電子病案的數(shù)據(jù)安全提供了足夠的保障。在這種病案數(shù)字化管理流轉中，病案安全性、病案基礎數(shù)據(jù)的準確性都得到了加強。

1.2 醫(yī)療信息共享，工作效率提高

患者診療過程以實時電子記錄的方式儲存在系統(tǒng)數(shù)據(jù)服務器中，與患者相關的各種檢查報告全部以電子形式生成并入患者的電子病歷中，比傳統(tǒng)紙質病歷更便于存儲和查閱，信息共享更方便快捷。出院后臨床醫(yī)師在規(guī)定的時間內(nèi)通過系統(tǒng)電子提交歸檔到病案室，滿足了院內(nèi)各部門間的信息共享要求。并且醫(yī)生在任何院內(nèi)計算機上憑自己的工號及密碼登錄電子病案管理系統(tǒng)均可在第一時間獲得患者的影像圖文報告及各種檢查報告，及時給出治療方案，縮短診療等待時間。還可利用網(wǎng)絡互聯(lián)網(wǎng)技術實現(xiàn)信息共享方便院內(nèi)多學科間的會診和院外遠程會診，避免患者重復檢查和疲于奔波，更好地服務患者。另外，臨床工作人員不必前往病案科在自己的工作站即可便捷地檢索、借閱到患者當前住院的或既往病案的檢查報告和化驗結果。因此，將電子病歷引入病案信息化管理中，實現(xiàn)由查找病情、做出診斷，甚至到出院后復查等全流程電子化、規(guī)范化，切實做到了有據(jù)可依，有跡可循，電子病歷的數(shù)據(jù)共享貫穿于患者整個醫(yī)療過程，驅動醫(yī)療服務準確快速地執(zhí)行[2]。應用電子病歷進行病案管理，有助于規(guī)范記錄病例，方便了醫(yī)護人員書寫病歷，提升醫(yī)護人員的工作效率，也便于醫(yī)務工作者、患者、管理人員共享資源[3]。院內(nèi)醫(yī)師或上級部門檢查、借閱電子病歷，可通過系統(tǒng)申請，病案科工作人員審核后可以通過電子病歷閱覽器查閱。同時，這一功能還可減少對紙質病案的損害。按規(guī)定執(zhí)行病案借閱制度，設置電子病歷自動鎖定歸檔確保病案信息安全[4]。這樣更有利于各部門臨床科研、教學、質控管理也可使病案室人員從人工調閱病案的繁瑣工作中解脫出來，更好地做好疾病分類和醫(yī)療統(tǒng)計等工作，提升了病案管理效能。

1.3 節(jié)約病案紙張成本和庫房空間

當前多數(shù)醫(yī)院的病案管理仍然是紙質病歷歸檔和和電子病歷歸檔共存的“雙軌制”的模式，經(jīng)年累月，存放紙質病案的庫房空間一直是各家醫(yī)院管理層必定思考解決的問題，但有了電子病歷歸檔可以使護理人員對紙質病案進行整理時，只需整理病歷的首頁、入院錄、出院記錄、手術記錄等部分紙質內(nèi)容，省略打印部分能在電子病歷歸檔系統(tǒng)中很方便地查詢打印出來的客觀的、事實性病歷內(nèi)容，如：各種檢查檢驗報告、醫(yī)囑單等。這種必要時可在線查詢檢索打印利用病案信息的有效方式，以某三級甲等醫(yī)院年出院人數(shù)約12萬人計算，可節(jié)省約200萬元的病案紙張和打印成本，并節(jié)約了庫房存放空間。因此，既往采用紙質病歷保存、歸檔等操作來實施病案管理工作既耗費人力物力，且工作效率普遍較低，已不能滿足當今時代發(fā)展的需求[5]。建設可以長入儲存和管理的電子病歷數(shù)據(jù)庫，是檔案管理的新模式[6]。

1.4 病案流通精準控制，病案查詢效率高

傳統(tǒng)的病案流通借閱管理采用手工書寫的方式來登記病案借閱單、歸還單，手工登記凌亂，易錯，而且如借閱量大，不便于統(tǒng)計，甚至有時需要多名病案管理人員共同完成，容易產(chǎn)生錯誤且效率低下，無法有效追蹤病案。傳統(tǒng)的檔案管理在儲存環(huán)境、設施、人員都需要大量的投入，且效率慢，一定程度上阻礙了科研利用[7]。而電子病歷管理系統(tǒng)中的示蹤系統(tǒng)功能包括病歷檔案的建立、整理、編目、質控、保管和使用，不但考慮了病案科以外的登記和追蹤，還要利用條形碼系統(tǒng)掃描，記錄病案在內(nèi)部流通的交接信息[8]。系統(tǒng)將病案流轉的過程以可視化的示蹤軸形式呈現(xiàn)，能夠直觀地顯示當前病案所處的環(huán)節(jié)狀態(tài)，精確每份病案的流向和使用情況，改善服務流程，縮短翻找紙質登記本的時間，提高病案流通管理的服務質量。另外，通過示蹤軸，還可對每個病案流轉環(huán)節(jié)的相關人員，做到有跡可循，責任到人，同時對簽收、質控、借閱等各環(huán)節(jié)時間點的把控，可提醒相關人員及時完成。根據(jù)科教部門統(tǒng)計分析，借助便捷的無紙化電子病歷系統(tǒng)幫助醫(yī)護人員提高研究水平和診療水平，從而提升醫(yī)院的軟實力[9]。

2 電子病歷管理系統(tǒng)存在的問題與對策

2.1 電子病歷管理存在的主要問題

2.1.1 電子病案信息過度暴露問題

電子病案儲存于數(shù)據(jù)服務器中，占用空間小，節(jié)省了大量儲存空間和維護的人力和物力，方便了使用。但存在少數(shù)有權限的工作人員登錄號和密碼外借給無相關權限的人員，出現(xiàn)病案信息資源泄漏現(xiàn)象，造成不必要的麻煩。

2.1.2 電子病歷文書內(nèi)容復制粘貼及拷貝現(xiàn)象嚴重

過分依賴電子病歷系統(tǒng)的復制粘貼功能，導致書寫形式和內(nèi)容千篇一律，甚至有些內(nèi)容與患者病情不符、張冠李戴的情況。電子病歷為臨床工作帶來了方便，節(jié)約了大量時間，但同時電子病歷在一定程度上不利于臨床醫(yī)師病案書寫水平，年輕醫(yī)師不加思考分析，大量拷貝現(xiàn)有病案模版內(nèi)容，使診斷相似的病歷記錄內(nèi)容幾乎一樣，忽視不同患者間的判斷與差異性診療意見；另外，病案內(nèi)容記錄錯誤情況會存在一定的醫(yī)療安全隱患，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，不實際的病歷記載內(nèi)容將會在醫(yī)患糾紛溝通處理上處于劣勢。

2.1.3 電子病案質量控制環(huán)節(jié)相對薄弱

電子病歷的填報內(nèi)容多為臨床醫(yī)師和護理人員填報，目前醫(yī)療機構利用信息技術對病案內(nèi)涵質控的相對較少，傳統(tǒng)的病案內(nèi)涵質控存在質控覆蓋面有限和質控時間滯后的弊端，質控反饋有問題病歷醫(yī)生往往只修改電子病歷，并未對患者的紙質病歷進行修改，而患者若已經(jīng)帶著缺陷的病歷復印件出院，在這種情況下，增加了醫(yī)患糾紛的發(fā)生率[10]。

2.1.4 病案書寫、提交審核及歸檔不及時

根據(jù)《病案書寫基本規(guī)范》[11]規(guī)定，病案產(chǎn)生的內(nèi)容應該在規(guī)定的時間點完成，但在實際工作中，存在醫(yī)師未及時記錄病程內(nèi)容，上級醫(yī)師和科主任不能及時審核修改、簽字，導致電子病歷不能按時提交歸檔至病案科情況，嚴重影響了電子病歷書寫的及時性、真實性和完整性。

2.2 電子病歷管理發(fā)展對策

2.2.1 建立網(wǎng)絡安全管理制度，分級設立瀏覽權限

在醫(yī)院院信息管理系統(tǒng)建設中，網(wǎng)絡安全要尤其重視，確保電子病案的存儲介質安全，安全管理數(shù)據(jù)庫。防止信息泄漏、黑客侵入等，保護患者隱私和患者利益，防止在使用過程中信息外漏。一方面在構建系統(tǒng)時做好全面性分析，做好加密技術及安全管理技術的運用，另一方面還要對醫(yī)護人員培訓有關安全管理知識，不斷提升安全管理意識[12]。除了杜絕人為安全因素外，還要建立嚴格有效的網(wǎng)絡和信息安全制度，如《信息安全管理制度》《電子病歷管理制度》《病案服務保密制度》《計算機網(wǎng)絡安全制度》等，通過不同角度對安全管理相關制度的制定，提高醫(yī)護人員的法律意識和安全意識，讓電子病歷檔案獲得一個可靠的應用環(huán)境[13]。設立醫(yī)務人員和醫(yī)院管理人員的相應病歷瀏覽權限，并按期限定期更換個人登錄密碼，確保信息安全使用。

2.2.2 強化電子病案信息的內(nèi)容質量審核，建立質控平臺

病案書寫內(nèi)容控制是反映病案各個項目是否完整的重要依據(jù)[14]。實行病案首頁、入院和出院記錄、手術記錄等重點項目的結構化控制。持續(xù)規(guī)范電子病歷模版的應用，完善醫(yī)院電子病歷軟件，積極探索電子病歷信息平臺的智能化建設，設置邏輯關系和空白項不能通過的濾過檢測[15]。醫(yī)院病案質量管理部門要按照《病案質量評價標準》，對病歷書寫規(guī)范的項目進行整理，制定出本院病歷的質控條目，并嵌入到質控系統(tǒng)中，患者出院后的病歷首先儲存到出院回收系統(tǒng)中保存，由院級質控員通過系統(tǒng)賬號權限進入對出院病歷進行質控，及時組織對電子病案進行質量檢查和評價，及時發(fā)現(xiàn)病案存在的問題，確保病案的合法性和安全可靠性，并將質控結果反饋至醫(yī)生工作站的病案書寫頁面，醫(yī)生根據(jù)提示進行返修提交后再進行二次質控。并且系統(tǒng)會將質控的問題生成月報表，由質量管理部門反饋臨床科室一整改與分析，這種無紙化電子病歷系統(tǒng)下質控模式，形成良好的質量閉環(huán)管理，讓醫(yī)院病歷檔案管理更加智能化[16]。以促進臨床科室病歷質量提升，切實保證電子病案的有效利用。

2.2.3 應用電子病歷實時監(jiān)控系統(tǒng)減少事后返修

利用電子病案人工智能質控系統(tǒng)來實時監(jiān)控臨床醫(yī)師是否存在疾病診斷漏寫、誤寫等內(nèi)涵質量問題，及時發(fā)現(xiàn)病案缺陷，提出改進措施。智能病案質控系統(tǒng)的邏輯審查和錯誤提示功能可減少輸入錯誤，提高速度，且能夠實現(xiàn)病案的過程質控，即臨床醫(yī)師在錄入診斷時，系統(tǒng)會提示那些未錄入但在患者醫(yī)療過程中出現(xiàn)概率高的診斷，提醒醫(yī)師是否要修正。相對于傳統(tǒng)的人員內(nèi)涵質控范圍小且質控管理滯后的情形，實時智能質控系統(tǒng)對病案內(nèi)涵質控具有顯著的幫助。

2.2.4 加強電子病案時限管理控制

病案的時限管理不僅包括病案的書寫時限、收集歸檔、質控、還包括病案查閱借還等利用環(huán)節(jié)的時限控制，因此，不斷完善電子病案的管理功能，按照病案書寫、歸檔的時限要求，設置提醒功能，督促提醒臨床醫(yī)護人員及時完成病案書寫、審核、歸檔等工作，以保證病案及時性、準確性、完整性。解決以往病歷遲遲未上交的拖延癥，大大提高出院病案歸檔率[17]。同樣，歸檔后的病案利用環(huán)節(jié)中也要進行時限控制，提示使用者在使用期限和使用范圍內(nèi)按規(guī)定執(zhí)行。嚴格管理，提高全體醫(yī)護人員對電子病案時限管理控制重要性的認識，有利于充分發(fā)揮病案信息的效用。

綜上所述，電子病案管理系統(tǒng)已在各醫(yī)療機構普遍實現(xiàn)并在不斷發(fā)展階段，很多功能還在實踐中不斷完善，病歷檔案管理作為醫(yī)院建設管理中較為傳統(tǒng)的部分要跟上大數(shù)據(jù)時代發(fā)展的要求，迎接挑戰(zhàn)，科學應對，大膽嘗試和不斷改革創(chuàng)新，建立以醫(yī)院臨床管理為一體的完整的醫(yī)院信息化病案信息系統(tǒng)體系，實現(xiàn)醫(yī)院數(shù)據(jù)的共享及各部門之間的互聯(lián)互通，保障醫(yī)療質量，提高服務效率，促使醫(yī)院的資源得到有效的控制和利用，隨著區(qū)域衛(wèi)生平臺的建立，電子病歷檔案管理的潛力會不斷被顯現(xiàn)，發(fā)揮著無可替代的價值。