王凱 馬穎 柯珺 史欣 葉夢怡,4

（1. 寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院；2. 寧夏醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院；3. 寧夏醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院；4. 寧夏醫(yī)科大學(xué)回醫(yī)藥現(xiàn)代化教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 銀川 750004）

目前，新型冠狀病毒肺炎在全世界廣泛流行傳播，其屬于中醫(yī)學(xué)“溫疫”的研究范疇，筆者在查閱有關(guān)治療溫疫方藥的相關(guān)文獻(xiàn)和醫(yī)籍時(shí)發(fā)現(xiàn)，在吳有性《溫疫論》影響下，《傷寒溫疫條辨》《疫疹一得》等溫疫類著作相繼問世。其中，楊栗山在《傷寒溫疫條辨》中以升降散為治溫總方，主治表里三焦大熱、其證不可名狀者，其余14方皆為升降散之加減；余霖在《疫疹一得》中記載的清瘟敗毒飲，主治溫疫熱毒、氣血兩燔的火熱實(shí)證。后世醫(yī)家根據(jù)中醫(yī)學(xué)辨證論治和異病同治的原則，靈活運(yùn)用升降散和清瘟敗毒飲，廣泛應(yīng)用于臨床各類疾病的治療。

凡藥皆有性，性分寒、熱、溫、涼；亦必有味，味別酸、苦、辛、咸、甘、淡。性味相合乃成藥性，從而決定藥效作用。其中平性是獨(dú)立于寒、熱、溫、涼藥性的客觀存在[1]。據(jù)四性、五味頻次統(tǒng)計(jì)可知：升降散中性寒、溫、涼、平藥各使用1次，各占25%。味苦、辛、咸藥各使用2次，各占28.57%，甘味藥使用1次，占14.29%。清瘟敗毒飲中性寒藥使用11次，占78.57%，性平藥使用2次，占14.29%，性涼藥使用1次，占7.14%。味苦藥使用10次，占41.67%，味甘藥使用6次，占25.00%，味辛藥使用4次，占16.67%，味酸、咸藥各使用2次，各占8.33%。

近年來，有關(guān)升降散、清瘟敗毒飲的研究逐年增加，檢索中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）以其為關(guān)鍵詞的學(xué)術(shù)論文達(dá)1 745篇，但是對所用藥物性味分析的總結(jié)仍是欠缺。由此可見，該領(lǐng)域需待科研工作者繼續(xù)完善。本文另辟新徑，基于升降散、清瘟敗毒飲中的四性、五味數(shù)據(jù)，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)的meta分析，總結(jié)兩個(gè)方劑在臨床中的運(yùn)用。通過數(shù)據(jù)發(fā)掘和總結(jié)的方法歸納兩個(gè)方劑的性味使用規(guī)律，以期為今后臨床診治提供新思路，更好地指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

1 資料方法

1.1 資料來源

計(jì)算機(jī)檢索中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)，篩選治療溫疫的國內(nèi)文獻(xiàn)，以“升降散臨床”“清瘟敗毒飲臨床”為關(guān)鍵詞檢索，納入迄今為止所有文獻(xiàn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

同時(shí)符合以下標(biāo)準(zhǔn)被納入：①升降散、清瘟敗毒飲的臨床觀察研究相關(guān)文獻(xiàn)；②臨床文獻(xiàn)有具體使用兩個(gè)方劑的患者數(shù)據(jù)，可供統(tǒng)計(jì)分析療效；③在方劑臨床觀察研究文獻(xiàn)中，具有隨機(jī)對照組；④采用改良式Jadad質(zhì)量評分表進(jìn)行文獻(xiàn)評價(jià)≥1分。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

滿足以下任一標(biāo)準(zhǔn)被排除：①非隨機(jī)對照試驗(yàn)；②采用中藥治療但無方劑的文獻(xiàn)；③聯(lián)合方劑用藥；④經(jīng)過改良式Jadad質(zhì)量評分表為零分的文獻(xiàn)；⑤重復(fù)報(bào)道、無結(jié)局指標(biāo)、數(shù)據(jù)不全、數(shù)據(jù)有誤的文獻(xiàn)均剔除。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

采用改良式Jadad 質(zhì)量評分表，從隨機(jī)序列產(chǎn)生、隨機(jī)化隱藏、是否盲法、撤出于退出等4個(gè)方面進(jìn)行評價(jià)。得分≥3分為高質(zhì)量文獻(xiàn)，得分＜3分為低質(zhì)量文獻(xiàn)，并且納入得分≥1分的文獻(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用國際循證醫(yī)學(xué)協(xié)作組專用軟件RevMan 5.4進(jìn)行meta分析。計(jì)數(shù)資料使用比值比（odds ration，OR），置信區(qū)間（confidence intervals，CI）規(guī)定95%。用森林圖檢測統(tǒng)計(jì)異質(zhì)性，當(dāng)試驗(yàn)結(jié)果同質(zhì)性較好，選擇固定效應(yīng)模型；反之選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。發(fā)生性偏倚采用漏斗圖表示。

2 結(jié)果

2.1 納入研究文獻(xiàn)

將檢索到的953篇中醫(yī)藥文獻(xiàn)，通過閱讀及全文初篩，納入19篇文獻(xiàn)[2-20]（圖1），19篇文獻(xiàn)均有基本描述，治療組和對照組患者在性別、年齡、病情等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果（左：升降散；右：清瘟敗毒飲）

2.2 統(tǒng)計(jì)分析

2.2.1 森林圖

對納入研究的8篇（升降散）、11篇（清瘟敗毒飲）隨機(jī)對照試驗(yàn)的總有效率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果 Chi2=6.30（圖2上）、5.54（圖2下），P=0.51（圖2上）、0.85（圖2下），I2=0%（圖2），認(rèn)為研究無異質(zhì)性，其研究效應(yīng)的總體水平相同，可采用固定效應(yīng)模型。中藥治療試驗(yàn)組效果優(yōu)于對照組，合并OR=3.56（圖2上）、2.77（圖2下），95% CI 為 [2.06, 6.13]（圖2上）、[1.93,3.99]（圖2下），整體效果檢驗(yàn)Z=4.57（圖2上）、5.49（圖2下），P＜0.01（圖2），故均證明二者具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。圖中顯示OR合并的 95% CI 橫線落在無效豎線右側(cè)（圖2），表明試驗(yàn)組中藥治療有效。

圖2 兩種方劑對患者療效比較的meta分析（上：升降散；下：清瘟敗毒飲）

2.2.2 漏斗圖

以O(shè)R為橫坐標(biāo)、OR對數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤SE(logOR)的倒數(shù)為縱坐標(biāo)繪制漏斗圖（圖3），其左右基本對稱，提示不存在發(fā)表性偏倚。

2.2.3 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估

在納入的19項(xiàng)研究中，有4項(xiàng)研究采用了隨機(jī)數(shù)字表法，其余研究未描述或未詳述隨機(jī)的具體方法；所有納入研究均未提及分配隱藏、盲法、選擇性報(bào)道及其他偏倚，所有研究均報(bào)道了完整的研究結(jié)果（圖4）。

圖4 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)（左：升降散；右：清瘟敗毒飲）

2.3 meta分析

共有19篇隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT），1 450例患者。固定效應(yīng)模型meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組總體有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示升降散、清瘟敗毒飲在治療方面優(yōu)于西藥標(biāo)準(zhǔn)方案。

3 用藥規(guī)律

升降散中藥物僅四味，僵蠶味辛苦氣薄，蟬蛻氣寒無毒，兩者配伍袪風(fēng)解痙、宣肺散熱，宣陽中之清陽；大黃味苦大寒無毒，與姜黃共奏蕩積行瘀、清邪熱、解溫毒之功，降陰中之濁陰。本方有升有降，可使陽升陰降，內(nèi)外通和，而溫病表里三焦之熱全清。楊栗山對內(nèi)經(jīng)“火郁發(fā)之”之旨頗有研究，他倡導(dǎo)宣郁清熱為法則以調(diào)節(jié)表里三焦氣機(jī)升降，使周身氣血流通，升降復(fù)常，陰陽平衡，獨(dú)創(chuàng)升降散即是此意，故在《傷寒溫疫條辨》中云：“名曰升降，亦(表里)雙解之別名也?！币蛑吧瞪ⅰ薄?/p>

《疫疹一得》中稱清瘟敗毒飲為十二經(jīng)泄火之藥。石膏性大寒味辛甘，黃連、犀角、黃芩、梔子性寒味苦，丹皮性寒味辛甘，赤芍、連翹性微寒味苦。方中重用石膏既能透熱外出，又可泄熱于內(nèi)，直入胃經(jīng)，先平甚者，而諸經(jīng)之火自無不安矣；佐以黃連、犀角、黃芩泄火于上焦，丹皮、梔子、赤芍泄肝經(jīng)之火，連翹、玄參解散浮游之火；生地、知母抑陽扶陰，泄其亢甚之火，而救欲絕之水；桔梗、竹葉載藥上行；使以甘草和胃也。本方由白虎湯、犀角地黃湯、黃連解毒湯三方藥物加減組成，有白虎湯大清氣分熱，瀉胃火；有犀角地黃湯清熱涼血解毒；有黃連解毒湯苦寒瀉火解毒。此皆大寒解毒之劑，相輔相成，為其配伍特點(diǎn)。

從藥物性味來看，兩個(gè)方劑中四性主要為寒、溫、平，其中寒能清熱瀉火解毒、溫能散寒溫里助陽；五味主要為苦、甘、辛，其中苦能瀉能燥、甘能補(bǔ)能和能緩、辛能散能行?？辔?、辛味兩者升降相合、宣降并行，形成苦辛為配伍的“辛開苦降”之法?？嘈练╗21]既包括辛溫與苦寒藥物配伍，辛溫開氣散濁，苦寒清熱燥濕，苦寒除具有清熱瀉火的功效外，亦可熱邪郁閉，此時(shí)配以辛味藥物則可透邪外出，即可平調(diào)陰陽，寒熱分消；又包括辛溫與苦溫藥配伍，苦溫可降泄中焦?jié)駵?，具有化痰除濕的作用，正寓“行、消、開、導(dǎo)”的“和”法；還包括辛涼與苦寒藥配伍，具有清熱透邪、開郁散結(jié)的功效。

結(jié)合以上關(guān)于四性、五味組方規(guī)律的分析，兩個(gè)方劑不僅廣泛用于中醫(yī)濕溫、肺瘧、痹證、暑溫、寒濕證等的治療，還用于治療現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多種疾病，如糖尿病、腎病綜合征等，這為后世醫(yī)家根據(jù)中醫(yī)學(xué)辨證論治和異病同治的原則，中西醫(yī)結(jié)合臨床靈活運(yùn)用升降散和清瘟敗毒飲提供了新的思路和方法，以期更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。