張雪妨，王 麗，何 歡，魏曉艷

(河南省人民醫(yī)院 河南鄭州450000)

近年來醫(yī)療技術(shù)飛速發(fā)展，急性腦梗死經(jīng)早期溶栓能極大控制缺血壞死損傷，但因神經(jīng)功能受損，多數(shù)患者在治療后仍存在不同程度的功能障礙，而吞咽功能障礙即為梗死后常見的功能障礙之一[1]。腦梗死合并吞咽功能障礙患者在進(jìn)食過程中極易出現(xiàn)噎食嗆咳、吞咽困難等問題，難以保障其營(yíng)養(yǎng)需求，延緩其康復(fù)進(jìn)程[2]。因此，對(duì)存在吞咽功能障礙的急性腦梗死患者的進(jìn)食功能干預(yù)十分重要。量化藕粉吞糊試驗(yàn)的流程化攝食訓(xùn)練是通過吞糊試驗(yàn)評(píng)估患者吞咽功能，并依此由易至難逐步進(jìn)行相應(yīng)的攝食訓(xùn)練，以提升其吞咽功能[3]。基于此，本院選取160例急性腦梗死合并吞咽功能障礙患者進(jìn)行研究，探討量化藕粉吞糊試驗(yàn)的流程化攝食訓(xùn)練聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)急性腦梗死合并吞咽功能障礙患者的影響，旨在為改善急性腦梗死合并吞咽功能障礙患者預(yù)后提供更多參考方案?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月1日～2022年1月31日我院收治的160例急性腦梗死合并吞咽功能障礙患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]者；②洼田氏飲水試驗(yàn)[5]分級(jí)提示存在吞咽功能障礙者；③經(jīng)治療后病情基本平穩(wěn)者；④患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并消化系統(tǒng)疾病者；②合并重要臟器功能障礙者；③非腦梗死所致的吞咽功能障礙者；④合并腫瘤等惡性疾病者；⑤合并意識(shí)、精神障礙者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組各80例。對(duì)照組男46例、女34例，年齡55～76(65.22±3.17)歲；病程11～23(16.69±1.78)h；發(fā)病部位：額葉27例，基底節(jié)區(qū)22例，顳葉18例，側(cè)腦室體旁13例。觀察組男43例、女37例，年齡54～75(64.43±3.09)歲；病程12～24(17.02±1.89)h；發(fā)病部位：額葉29例，基底節(jié)區(qū)23例，顳葉17例，側(cè)腦室體旁11例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，如患者存在吞咽功能障礙，則以留置鼻飼管予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，根據(jù)患者生理狀況配置腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，保證其每日營(yíng)養(yǎng)需求。每日由護(hù)理人員指導(dǎo)患者進(jìn)行功能訓(xùn)練，并于每周通過洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)價(jià)其吞咽功能，至Ⅱ級(jí)后可拔除鼻飼管，改為經(jīng)口進(jìn)食。觀察組實(shí)施量化藕粉吞糊試驗(yàn)的流程化攝食訓(xùn)練聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，具體內(nèi)容如下。①制備吞糊試驗(yàn)營(yíng)養(yǎng)制劑：以量化藕粉制備不同黏度的營(yíng)養(yǎng)制劑。分別以3 g、6 g、9 g食用藕粉+20 g腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑用100 ml溫開水沖配，再以高溫加熱2 min至不同黏度的營(yíng)養(yǎng)制劑(蜂蜜狀、米糊狀及布丁狀)。②吞糊試驗(yàn)流程：確認(rèn)患者精神狀態(tài)及口腔狀況后，告知患者試驗(yàn)流程及注意事項(xiàng)。患者取坐位進(jìn)行吞糊試驗(yàn)，囑患者分別吞食5 ml、10 ml、20 ml的不同黏稠度營(yíng)養(yǎng)制劑，每種黏度及劑量的營(yíng)養(yǎng)制劑吞食后觀察3 min，如患者出現(xiàn)嗆咳、吞咽困難、反流等癥狀即停止試驗(yàn)，并以該黏度前一級(jí)為安全黏稠類型。③流程化攝食訓(xùn)練方案選擇：根據(jù)患者吞糊試驗(yàn)結(jié)果制訂相應(yīng)的攝食訓(xùn)練，如未通過吞糊試驗(yàn)則仍通過鼻飼管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；通過吞糊試驗(yàn)后，依據(jù)吞咽試驗(yàn)結(jié)果中的安全黏稠度類型開始進(jìn)行攝食訓(xùn)練。④流程化攝食訓(xùn)練方案流程：患者進(jìn)食過程及進(jìn)食后30 min內(nèi)取坐位或半坐位，避免翻身、吸痰?；颊哌M(jìn)行吞咽訓(xùn)練時(shí)應(yīng)將食物置于舌中后部，并以小勺輕壓舌根促進(jìn)其吞咽。每次吞咽完成后引導(dǎo)患者重復(fù)實(shí)施空吞訓(xùn)練，依據(jù)患者進(jìn)食及吞咽速度調(diào)整喂食時(shí)間，單次總進(jìn)食時(shí)間控制在30～40 min，如進(jìn)食期間出現(xiàn)嗆咳、噎食等癥狀則需停止喂食，待患者充分休息調(diào)整后繼續(xù)喂食。每日完成攝食訓(xùn)練后，再次對(duì)患者進(jìn)行吞咽功能評(píng)估，若其連續(xù)2 d進(jìn)食蜂蜜狀營(yíng)養(yǎng)制劑無明顯不適，可拔除鼻飼管并繼續(xù)增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑稠度。待患者洼田氏飲水試驗(yàn)達(dá)Ⅱ級(jí)后可將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑改為軟爛米湯類食物，并逐步調(diào)整進(jìn)食類型。

1.3 觀察指標(biāo) ①營(yíng)養(yǎng)狀況：干預(yù)前及干預(yù)2周后評(píng)估兩組營(yíng)養(yǎng)狀況，于干預(yù)前后取其空腹靜脈血3 ml采用血液檢測(cè)儀測(cè)定血紅蛋白(Hb)、血清總蛋白(TP)、白蛋白(Alb)，測(cè)量肱三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂中圍(MAC)及體質(zhì)量指數(shù)(BMI)。②吞咽功能：干預(yù)前及干預(yù)2周后采用洼田氏飲水試驗(yàn)[6]評(píng)估兩組吞咽功能變化。檢測(cè)方法：予以患者30 ml溫水吞飲，Ⅰ級(jí)：能1次順利完成吞飲；Ⅱ級(jí)：分2次及2次以上完成吞飲；Ⅲ級(jí)：能1次完成吞飲，但吞飲過程中出現(xiàn)嗆咳；Ⅳ級(jí)：分2次及2次以上完成吞飲，但吞飲過程中出現(xiàn)嗆咳；Ⅴ級(jí)：難以完成吞飲且過程中反復(fù)發(fā)生嗆咳。③不良事件發(fā)生情況：記錄干預(yù)期間兩組嗆咳噎食、誤吸、腹脹腹瀉、感染不良事件發(fā)生情況。④神經(jīng)功能缺損和生活自理能力：患者出院后每月通過電話、微信、門診等形式進(jìn)行隨訪，了解其恢復(fù)情況。干預(yù)前及干預(yù)后1、3個(gè)月采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究卒中量表(NIHSS)[6]及日常生活能力量表(BI)[7]進(jìn)行評(píng)價(jià)，NIHSS共15個(gè)小項(xiàng)，總分42分，分?jǐn)?shù)越高表示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重；BI共10個(gè)小項(xiàng)，總分100分，分?jǐn)?shù)越高表示生活自理能力越強(qiáng)。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀況比較 表1。

表1 兩組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀況比較

2.2 兩組干預(yù)前后吞咽功能比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后吞咽功能比較[例(%)]

2.3 兩組干預(yù)前后NIHSS、BI評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后NIHSS、BI評(píng)分比較(分，

2.4 兩組干預(yù)期間不良事件發(fā)生情況比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)期間不良事件發(fā)生情況比較

3 討論

急性腦梗死起病急驟，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，患者可出現(xiàn)頭暈頭痛、偏身肢體運(yùn)動(dòng)感覺障礙、吞咽困難等癥狀，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)意識(shí)障礙、腦疝等并發(fā)癥，危及其生命安全[8]。急性腦梗死患者經(jīng)過及時(shí)溶栓、介入治療能極大程度降低其致殘、致死率，但因缺血造成的腦組織及神經(jīng)損傷，導(dǎo)致大多數(shù)患者在病情穩(wěn)定后仍存在部分運(yùn)動(dòng)、感覺功能障礙[9]。急性腦梗死后吞咽功能障礙患者難以正常進(jìn)食，且極易發(fā)生嗆咳、噎食、反流、誤吸等不良事件，導(dǎo)致其營(yíng)養(yǎng)需求無法得到保障，對(duì)其康復(fù)進(jìn)程造成極大影響[10]。因此，提升吞咽功能是急性腦梗死患者康復(fù)治療中的重要一環(huán)。

目前，臨床對(duì)存在吞咽功能障礙的急性腦梗死患者，多以鼻胃管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持為主，弱化了對(duì)其吞咽、攝食功能的訓(xùn)練，患者胃腸蠕動(dòng)和吸收功能受到較大影響，導(dǎo)致鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑時(shí)易出現(xiàn)明顯的胃腸道反應(yīng)，影響營(yíng)養(yǎng)的吸收，較難達(dá)到預(yù)期的營(yíng)養(yǎng)支持效果[11]。量化藕粉吞糊試驗(yàn)的流程化攝食訓(xùn)練是通過量化藕粉吞糊試驗(yàn)評(píng)估患者吞咽功能，并依此選擇攝食訓(xùn)練所用營(yíng)養(yǎng)制劑的黏稠度，以加快患者吞咽功能的恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組Hb、TP、Alb、TSF、MAC、BMI均高于對(duì)照組(P<0.01)，洼田氏飲水試驗(yàn)分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；干預(yù)期間觀察組嗆咳噎食、誤吸、腹脹腹瀉、感染不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)；干預(yù)后1、3個(gè)月，觀察組NIHSS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.01),BI評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.01)。說明相較于常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，量化藕粉吞糊試驗(yàn)的流程化攝食訓(xùn)練能有效提升急性腦梗死合并吞咽功能障礙患者的吞咽功能，改善其營(yíng)養(yǎng)狀況，同時(shí)降低干預(yù)期間相關(guān)不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，患者預(yù)后情況更佳。量化藕粉吞糊試驗(yàn)的流程化攝食訓(xùn)練中，通過量化藕粉制備不同黏度的營(yíng)養(yǎng)制劑進(jìn)行吞糊試驗(yàn)，以選擇最安全的營(yíng)養(yǎng)制劑黏度進(jìn)行后續(xù)的攝食訓(xùn)練，并根據(jù)吞糊試驗(yàn)結(jié)果選擇后續(xù)的營(yíng)養(yǎng)支持方案，且吞糊試驗(yàn)簡(jiǎn)單便捷，能在每日完成攝食訓(xùn)練后進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑稠度，更快過渡到正常經(jīng)口進(jìn)食，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)吸收功能恢復(fù)，改善其營(yíng)養(yǎng)狀況[12]。相較于常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，以藕粉調(diào)配的營(yíng)養(yǎng)制劑結(jié)構(gòu)更均勻，且不易松散，在進(jìn)食過程中能避免因松散殘留導(dǎo)致的嗆咳、反流等不良事件的發(fā)生[13]。同時(shí)，在攝食訓(xùn)練過程中，對(duì)患者體位、進(jìn)食時(shí)間等細(xì)節(jié)的控制，可進(jìn)一步保證其順利吞咽，降低嗆咳、噎食等癥狀對(duì)攝食過程造成的影響[14]。

綜上所述，相較于常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，量化藕粉吞糊試驗(yàn)的流程化攝食訓(xùn)練能幫助急性腦梗死合并吞咽功能障礙患者提升其吞咽功能，保證其必需的營(yíng)養(yǎng)需求，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，同時(shí)能極大程度降低嗆咳、噎食等不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。