李彩虹，胡瓊燕，蔣建華，雷濤，鄧承明，趙露露，王家樂(lè)

液體管理包括液體反應(yīng)性評(píng)估、靜脈液體治療、血管活性藥物的使用以及液體出入量的監(jiān)測(cè)和管理［1］。研究表明，液體管理越來(lái)越傾向于動(dòng)態(tài)化和個(gè)體化，依賴于液體反應(yīng)性評(píng)估，但任何情況下均不應(yīng)僅基于液體反應(yīng)性評(píng)估，還需要考慮是否存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及液體超負(fù)荷風(fēng)險(xiǎn)［2-3］。液體超負(fù)荷是心臟外科手術(shù)患者死亡的主要原因，是患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素［4］。《2021年國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)》提出，應(yīng)降低住院患者靜脈輸液率，以維護(hù)醫(yī)療安全和患者權(quán)益［5］。液體管理策略應(yīng)根據(jù)患者病程進(jìn)行調(diào)整，液體過(guò)多或過(guò)少均會(huì)對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生負(fù)面影響，其中液體過(guò)多易導(dǎo)致患者循環(huán)血容量急劇增加，造成應(yīng)激性心功能損傷，而液體不足則易引發(fā)容量不足、組織缺血缺氧、代謝紊亂甚至休克等［6-7］。液體管理未來(lái)的發(fā)展方向必定是個(gè)體化和精準(zhǔn)化。為此，有學(xué)者推薦采用醫(yī)護(hù)一體化液體管理，并強(qiáng)調(diào)了其重要性［8］。然而，當(dāng)前國(guó)內(nèi)外缺乏體外循環(huán)心臟手術(shù)患者液體管理的指南或?qū)＜夜沧R(shí)，臨床液體管理多參考《心力衰竭容量管理中國(guó)專(zhuān)家建議》［9］中的容量管理，尚未見(jiàn)基于證據(jù)的醫(yī)護(hù)一體化液體管理最佳實(shí)踐建議，醫(yī)護(hù)人員主要憑借個(gè)人經(jīng)驗(yàn)探索圍術(shù)期液體管理策略。鑒于此，本研究系統(tǒng)檢索、科學(xué)評(píng)價(jià)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，提取成年體外循環(huán)心臟手術(shù)患者醫(yī)護(hù)一體化液體管理的最佳證據(jù)，以期為我國(guó)醫(yī)護(hù)人員科學(xué)地對(duì)成年體外循環(huán)心臟手術(shù)患者進(jìn)行醫(yī)護(hù)一體化液體管理提供思路和參考。

1 資料與方法

1.1 問(wèn)題確立 遵循PIPOST原則確立循證問(wèn)題。研究對(duì)象（population，P）為成年體外循環(huán)心臟手術(shù)患者。干預(yù)措施（intervention，I）為成年體外循環(huán)心臟手術(shù)患者液體管理的系列證據(jù)，包括液體狀態(tài)評(píng)估與監(jiān)測(cè)的內(nèi)容和方法、液體治療與干預(yù)等相關(guān)措施。證據(jù)應(yīng)用的實(shí)施者（professional，P）為進(jìn)行體外循環(huán)心臟手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員。結(jié)局（outcome，O）為體外循環(huán)心臟手術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間及總住院時(shí)間等。證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所（setting，S）為心胸血管外科重癥監(jiān)護(hù)室。證據(jù)類(lèi)型（type of evidence，T）為指南、臨床決策、最佳實(shí)踐、專(zhuān)家共識(shí)及系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 按照“6S”金字塔證據(jù)模型，系統(tǒng)檢索BMJ Best Practice、UpToDate、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)（Guideline International Network，GIN）、蘇格蘭院際指南網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、美國(guó)國(guó)立指南庫(kù)（National Guideline Clearinghouse，NGC）、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）網(wǎng)站、加拿大安大略省注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)（Registered Nurses' Association of Ontario，RNAO）網(wǎng)站、醫(yī)脈通指南網(wǎng)、澳大利亞喬安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute，JBI）循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)、Cochrane Library、Web of Science、PubMed、Embase、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（China Biology Medicine disc，CBMdisc）、維普中文期刊服務(wù)平臺(tái)、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)公開(kāi)發(fā)表的體外循環(huán)心臟手術(shù)患者液體管理相關(guān)文獻(xiàn)，并手動(dòng)檢索相關(guān)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2022-05-31。英文檢索詞為：“cardiac surgical procedures/cardiopulmonary bypass/cardiac valve replacement/cardiac surgery/thoracic surgery”“individualization/integrated”“fluid therapy/fluid loading/fluid administration/capacity management/capacity/body fluid”“adult”，中文檢索詞為：“心臟外科手術(shù)/心臟術(shù)后/體外循環(huán)心臟手術(shù)/心臟瓣膜置換術(shù)/換瓣/心臟瓣膜假體植入術(shù)”“個(gè)體化/一體化”“液體治療/液體負(fù)荷/液體管理/容量管理/體液”“成人”，為了提高查全率，同時(shí)單獨(dú)檢索關(guān)鍵詞。

1.3 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為體外循環(huán)心臟手術(shù)患者，年齡≥18周歲；干預(yù)措施涉及液體管理的系列證據(jù)和措施；研究類(lèi)型為專(zhuān)家共識(shí)、指南、臨床決策、最佳實(shí)踐、系統(tǒng)評(píng)價(jià)及Meta分析；語(yǔ)言為中、英文。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為行心臟外科手術(shù)或心臟嚴(yán)重創(chuàng)傷的患兒的文獻(xiàn)；無(wú)法獲取全文和質(zhì)量評(píng)價(jià)不合格的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用《喬安娜布里格斯研究所的審稿人手冊(cè)：2016年版》［10］進(jìn)行專(zhuān)家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)，其共包括6個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目，評(píng)價(jià)者需對(duì)每個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷，并最終經(jīng)過(guò)小組討論，決定該專(zhuān)家共識(shí)是否被納入本研究。采用臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）［11］進(jìn)行指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)，其包含范圍和目的、參與人員、嚴(yán)謹(jǐn)性、清晰性、實(shí)用性、獨(dú)立性6個(gè)領(lǐng)域共23個(gè)條目，每個(gè)條目按1～7分（分別為“很不同意”～“很同意”）進(jìn)行評(píng)分，每個(gè)領(lǐng)域得分等于該領(lǐng)域中每個(gè)條目的得分之和，得分越高提示指南質(zhì)量越高。同時(shí)，計(jì)算每個(gè)領(lǐng)域得分的標(biāo)準(zhǔn)化百分比，某個(gè)領(lǐng)域得分的標(biāo)準(zhǔn)化百分比=（該領(lǐng)域?qū)嶋H得分-該領(lǐng)域最低可能得分）/（該領(lǐng)域最高可能得分-該領(lǐng)域最低可能得分）×100%。此外，根據(jù)各領(lǐng)域得分情況，評(píng)定推薦級(jí)別，本研究評(píng)定依據(jù)是：如果6個(gè)領(lǐng)域得分的標(biāo)準(zhǔn)化百分比均＞60%，則為A級(jí)推薦；如果有≥3個(gè)領(lǐng)域得分的標(biāo)準(zhǔn)化百分比為30%～60%，則為B級(jí)推薦；如果有≥3個(gè)領(lǐng)域得分的標(biāo)準(zhǔn)化百分比＜30%，則為C級(jí)推薦。本研究只納入A、B級(jí)推薦指南。采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析方法學(xué)質(zhì)量的評(píng)價(jià)工具（Assessment of Multiple Systematic Reviews，AMSTAR）［12］進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析的質(zhì)量評(píng)價(jià)，其共包括11個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目，評(píng)價(jià)者需對(duì)每個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷并賦分（“是”計(jì)1分，“否”“不清楚”“不適用”計(jì)0分），總分11分，≥9分為高質(zhì)量系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析，本研究?jī)H納入高質(zhì)量系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析。臨床決策和最佳實(shí)踐的質(zhì)量評(píng)價(jià)需追溯其參考文獻(xiàn)來(lái)源，根據(jù)參考文獻(xiàn)類(lèi)型選擇對(duì)應(yīng)的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具進(jìn)行評(píng)價(jià)。由2名經(jīng)過(guò)系統(tǒng)學(xué)習(xí)循證知識(shí)的研究者獨(dú)立對(duì)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)意見(jiàn)不一致時(shí)，請(qǐng)本領(lǐng)域權(quán)威專(zhuān)家仲裁。對(duì)是否納入文獻(xiàn)難以達(dá)成共識(shí)時(shí)，由本循證研究小組遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表的權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先原則進(jìn)行協(xié)商裁定。

1.5 文獻(xiàn)篩選及內(nèi)容提取 由2名經(jīng)過(guò)循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)培訓(xùn)的研究人員根據(jù)文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，并以表格的形式列出納入文獻(xiàn)的基本特征，內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表年份、文獻(xiàn)來(lái)源、文獻(xiàn)類(lèi)型、文獻(xiàn)主題。

1.6 證據(jù)提取、整合及最佳證據(jù)的等級(jí)、推薦級(jí)別評(píng)價(jià)采用內(nèi)容分析法，從最終納入的文獻(xiàn)中提取與本研究相關(guān)的證據(jù)，當(dāng)證據(jù)內(nèi)容相似時(shí)，合并主要證據(jù)；當(dāng)證據(jù)存在分歧時(shí)，按照循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先及權(quán)威證據(jù)優(yōu)先的原則整合證據(jù)。依據(jù)《JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)（2014版）》［13］，將最佳證據(jù)的等級(jí)劃分為1～5級(jí)，推薦級(jí)別劃分為A級(jí)（強(qiáng)推薦）與B級(jí)（弱推薦）。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共檢索到1 608篇文獻(xiàn)，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余1 385篇，根據(jù)文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入15篇文獻(xiàn)［14-28］，其中專(zhuān)家共識(shí)4篇［14-17］、指南3篇［18-20］、臨床決策3篇［21-23］、系統(tǒng)評(píng)價(jià)3篇［24-26］、最佳實(shí)踐1篇［27］、Meta分析1篇［28］。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1，納入文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征Table 1 Basic characteristics of included literature

圖1 文獻(xiàn)篩選流程Figure 1 Flow chart of literature screening

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 專(zhuān)家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 4篇專(zhuān)家共識(shí)［14-17］經(jīng)小組討論后均納入本研究，見(jiàn)表2。

2.2.2 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 3篇指南［18-20］的推薦級(jí)別均為A級(jí)，見(jiàn)表3。

2.2.3 臨床決策的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 追溯3篇臨床決策［21-23］的原始文獻(xiàn)，其提取的證據(jù)分別來(lái)源于2篇指南［18，20］、1篇專(zhuān)家共識(shí)［15］，其質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果均較好，見(jiàn)表2～3。

表2 專(zhuān)家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果Table 2 Results of quality evaluation of expert consensus

表3 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果Table 3 Results of quality evaluation of guidelines

2.2.4 系統(tǒng)評(píng)價(jià)及Meta分析的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 3篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)［24-26］和1篇Meta分析［28］的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果均≥10分，見(jiàn)表4。

表4 系統(tǒng)評(píng)價(jià)及Meta分析的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果Table 4 Results of quality evaluation of system evaluation and Meta analysis

2.2.5 最佳實(shí)踐的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 追溯1篇最佳實(shí)踐［27］的原始文獻(xiàn)，其提取的證據(jù)分別來(lái)源于1篇指南［19］和1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)［25］，其質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果均較好，見(jiàn)表3～4。

2.3 證據(jù)提取、整合及最佳證據(jù)的等級(jí)、推薦級(jí)別評(píng)價(jià) 通過(guò)證據(jù)提取與整合，最終形成了成年體外循環(huán)心臟手術(shù)患者醫(yī)護(hù)一體化液體管理的最佳證據(jù)，其包含6個(gè)類(lèi)別，共20條證據(jù)，各條證據(jù)的等級(jí)及推薦級(jí)別見(jiàn)表5。

表5 成年體外循環(huán)心臟手術(shù)患者醫(yī)護(hù)一體化液體管理的最佳證據(jù)及其證據(jù)等級(jí)、推薦級(jí)別Table 5 Best evidence for integrated medical care fluid management in adult patients with cardiac surgery with cardiopulmonary bypass and its evidence level and recommendation level

3 討論

調(diào)查顯示，2020年我國(guó)約開(kāi)展了22萬(wàn)例心血管外科手術(shù)，其中心臟手術(shù)約占67.5%［29］。心臟手術(shù)后患者心室順應(yīng)性降低，并伴有血管內(nèi)低血容量和血管舒張，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變；而術(shù)后早期液體管理可以避免液體超負(fù)荷的發(fā)生，增加組織氧供，減少術(shù)后并發(fā)癥［30］。然而，目前醫(yī)護(hù)一體化液體管理尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，缺乏系統(tǒng)的臨床路徑體系，缺乏精確的液體負(fù)荷評(píng)估與監(jiān)測(cè)最佳實(shí)踐手冊(cè)，因而急需一種統(tǒng)一規(guī)范的液體管理策略。為此，本研究匯總了成年體外循環(huán)心臟手術(shù)患者醫(yī)護(hù)一體化液體管理的最佳證據(jù)。

3.1 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作可促進(jìn)醫(yī)護(hù)共同決策 體外循環(huán)心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很高，需要組建適宜我國(guó)國(guó)情的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)每例患者進(jìn)行全面、個(gè)性化的評(píng)估，選擇最佳液體管理方案。指南指出，應(yīng)由心臟病專(zhuān)家、心臟外科醫(yī)生、心臟外科專(zhuān)科護(hù)士、重癥監(jiān)護(hù)專(zhuān)家、影像學(xué)專(zhuān)家、超聲心動(dòng)圖醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、醫(yī)院行政管理者及患者等組成多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，全員參與共同決策［19］。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同決策至關(guān)重要，這是改善體外循環(huán)心臟手術(shù)患者預(yù)后的重要方法，也是促進(jìn)患者快速康復(fù)的必要條件［20］。陳惠卿等［31］研究表明，圍術(shù)期多學(xué)科協(xié)作康復(fù)干預(yù)能促進(jìn)心臟手術(shù)后患者心肺功能恢復(fù)。

3.2 動(dòng)態(tài)評(píng)估和監(jiān)測(cè)液體狀態(tài)可有效避免液體超負(fù)荷 考

慮到體外循環(huán)心臟手術(shù)患者的病理生理狀態(tài)、心功能存在異常，且其術(shù)后需特殊用藥，其液體管理應(yīng)更加嚴(yán)格。應(yīng)連續(xù)、動(dòng)態(tài)評(píng)估與監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括脈壓變異率（pulse pressure variation，PPV）、每搏輸出量變異率（stroke volume variation，SVV）、心臟指數(shù)（cardiac index，CI）、中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）及動(dòng)脈血氧飽和度（arterial oxygen saturation，SaO2）等，而不是單純地觀察癥狀、體征及常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)［16］。研究指出，應(yīng)約每30 min評(píng)估CVP、肺毛細(xì)血管楔壓、胸腔和縱隔管引流量、尿量等，以密切監(jiān)測(cè)體液轉(zhuǎn)移情況，快速識(shí)別循環(huán)系統(tǒng)的變化，并及時(shí)調(diào)整液體治療策略［22］。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，應(yīng)每日評(píng)估體液持續(xù)丟失量；對(duì)危重患者應(yīng)每日評(píng)估2～3次液體需求量［23］。此外，建議采用微創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)方法監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，以指導(dǎo)目標(biāo)導(dǎo)向性治療（goal-directed therapy，GDT），避免液體超負(fù)荷［14，26］。但目前臨床上有關(guān)體外循環(huán)心臟手術(shù)患者液體狀態(tài)評(píng)估的方法和頻率尚未達(dá)成共識(shí)。

3.3 早期液體復(fù)蘇可確保充足的組織灌注 由于體外循環(huán)心臟手術(shù)可誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)，術(shù)后早期（術(shù)后12～24 h）患者會(huì)存在血流動(dòng)力學(xué)紊亂，如低血容量、組織灌注不足及器官功能不全等，需進(jìn)行液體復(fù)蘇治療，以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定［16，22］。而體外循環(huán)心臟手術(shù)后早期液體復(fù)蘇的目標(biāo)是確保充足的組織灌注［22］。此外，連續(xù)監(jiān)測(cè)和動(dòng)態(tài)調(diào)整血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)是液體復(fù)蘇管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［25］，但有關(guān)早期液體復(fù)蘇的療效、程度和持續(xù)時(shí)間仍存在爭(zhēng)論。

3.4 早期正確使用正性肌力藥物和血管活性藥物可維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 體外循環(huán)心臟手術(shù)患者在轉(zhuǎn)入ICU的最初6～12 h內(nèi)，應(yīng)正確使用正性肌力藥物、血管加壓藥物和血管擴(kuò)張劑以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，這有助于患者早期拔除氣管插管，從而促進(jìn)術(shù)后康復(fù)［32］。有研究表明，使用強(qiáng)心劑與心臟手術(shù)患者術(shù)后死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率增加有關(guān)［33-34］。然而，WAHBA等［35］研究表明，正性肌力藥物療法可能是維持體外循環(huán)心臟手術(shù)患者術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的唯一選擇。需要注意的是，術(shù)后給予患者正性肌力藥物和血管活性藥物是為了穩(wěn)定短期血流動(dòng)力學(xué)，需同時(shí)注意藥物對(duì)容量、心功能和微循環(huán)的影響［20］。建議根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)變化有目標(biāo)地進(jìn)行液體管理和使用血管活性藥物。

3.5 根據(jù)患者病情合理使用利尿劑可防止液體潴留 體外循環(huán)心臟手術(shù)后為避免患者容量超負(fù)荷，通常給予患者袢利尿劑，如呋塞米，然而，持續(xù)使用袢利尿劑會(huì)導(dǎo)致低鈉血癥、腎功能損傷及利尿劑抵抗等多種不良反應(yīng)［36-37］。而有研究表明，口服低劑量（7.5 mg）托伐普坦聯(lián)合利尿劑能有效維持體外循環(huán)心臟手術(shù)患者血清鈉、鉀等電解質(zhì)的平衡，在患者術(shù)后液體潴留管理中具有良好的作用，這為利尿劑的使用提供了Ⅰ級(jí)證據(jù)［24］。托伐普坦在體外循環(huán)心臟手術(shù)患者的術(shù)后管理中應(yīng)用的有效性和安全性較好，但仍需要進(jìn)一步進(jìn)行高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)探究其給藥劑量和持續(xù)時(shí)間，以充分闡明其療效及最佳治療方案。

3.6 采用GDT策略指導(dǎo)個(gè)體化液體管理可維持最佳容量狀態(tài) GDT是根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo)，使用液體、正性肌力藥物或血管活性藥物來(lái)優(yōu)化心輸出量，改善組織灌注［38］。BENES等［26］研究表明，基于SVV等動(dòng)態(tài)參數(shù)的GDT，降低了成年心血管病患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和縮短了ICU住院時(shí)間。研究表明，以CI、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)（intrathoracic blood volume index，ITBVI）和血管外肺水指數(shù)（extravascular lung water index，EVLWI）為目標(biāo)導(dǎo)向的液體管理策略，能有效優(yōu)化中高危手術(shù)患者的心臟前負(fù)荷，提高心輸出量，保證微循環(huán)灌注，維持機(jī)體氧供需平衡，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低死亡率［14］。雖然GDT在體外循環(huán)心臟手術(shù)患者中應(yīng)用的證據(jù)并不多，結(jié)果也存在一定爭(zhēng)議，但其相關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)仍具有較高的指導(dǎo)價(jià)值和參考價(jià)值。此外，目前關(guān)于GDT的最佳治療時(shí)機(jī)、監(jiān)測(cè)指標(biāo)及術(shù)后維持時(shí)間等問(wèn)題尚未解決，因而采用GDT策略指導(dǎo)液體管理時(shí)應(yīng)注重患者的個(gè)體差異。

綜上所述，本研究總結(jié)了6個(gè)類(lèi)別共20條成年體外循環(huán)心臟手術(shù)患者醫(yī)護(hù)一體化液體管理的最佳證據(jù)，包括多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作、動(dòng)態(tài)評(píng)估和監(jiān)測(cè)液體狀態(tài)、早期液體復(fù)蘇、早期正確使用正性肌力藥物和血管活性藥物、根據(jù)患者病情合理使用利尿劑、采用GDT策略指導(dǎo)個(gè)體化液體管理，為目前臨床上體外循環(huán)心臟手術(shù)患者術(shù)后液體管理提供了思路與參考。但本研究匯總的成年體外循環(huán)心臟手術(shù)患者醫(yī)護(hù)一體化液體管理的最佳證據(jù)大多來(lái)源于國(guó)外指南，國(guó)內(nèi)相關(guān)指南參考的文獻(xiàn)資料也大多為國(guó)外研究，缺乏本土化研究的支持。因而證據(jù)的適用性和推廣性仍有待進(jìn)一步驗(yàn)證。建議醫(yī)護(hù)人員在應(yīng)用這些證據(jù)時(shí)，應(yīng)根據(jù)不同臨床情境及患者的具體情況，制訂個(gè)體化的液體管理方案，以實(shí)現(xiàn)液體管理的精準(zhǔn)性和時(shí)效性。

作者貢獻(xiàn)：李彩虹進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，撰寫(xiě)論文；胡瓊燕、雷濤、鄧承明進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；李彩虹、蔣建華、趙露露、王家樂(lè)進(jìn)行論文的修訂；胡瓊燕、雷濤負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；胡瓊燕對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。