李科，孫一萌，黃剛

作為一種復雜的臨床綜合征，心力衰竭常與多種合并癥并存，如糖尿病、腎功能不全等，還可導致認知功能損傷，《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》［1］將心力衰竭分為前心力衰竭階段、前臨床心力衰竭階段、臨床心力衰竭階段和難治性終末期心力衰竭階段。將前臨床心力衰竭階段納入心力衰竭的早期管理可能有助于早期發(fā)現(xiàn)和預防患者從無癥狀到有癥狀心力衰竭的進展。輕度認知功能障礙（mild cognitive impairment，MCI）為健康老齡化和癡呆之間的臨床前過渡階段，研究人員和臨床醫(yī)生認為MCI是一個可以進行干預和延緩癡呆進展的“窗口”［2］。有研究證實，心力衰竭與MCI的發(fā)生密切相關［3］，但目前國內外針對心力衰竭患者MCI的研究多集中在臨床心力衰竭階段和終末期心力衰竭階段，針對前臨床心力衰竭階段患者MCI的發(fā)生情況及相關影響因素關注較少。因此，本研究探討了老年前臨床心力衰竭階段患者MCI發(fā)生情況及相關影響因素，以期為建立老年前臨床心力衰竭階段患者的MCI風險預警模型及制定早期干預措施提供科學依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2021年10月至2022年7月就診于石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院的老年前臨床心力衰竭階段患者204例。納入標準：（1）年齡≥60歲；（2）根據《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》［1］中前臨床心力衰竭階段的診斷標準，需要符合以下至少一項客觀依據：①存在結構性心臟病：包括左心室或右心室收縮功能降低（射血分數(shù)降低，應變能力下降）、心室肥大、心室擴大、室壁運動異常、瓣膜性心臟?。虎谟谐溆瘔荷叩淖C據（有創(chuàng)或無創(chuàng)血流動力學測量）；③有危險因素的患者伴有利鈉肽水平升高（除其他原因導致的升高）或心肌肌鈣蛋白持續(xù)升高。排除標準：（1）存在全身性或器質性病變，從而影響中樞神經系統(tǒng)功能；（2）既往患有精神類疾病，導致認知功能受損；（3）既往患有嚴重肝腎功能障礙、重度內分泌疾病、重度感染性疾病以及中毒性腦??；（4）由于自身原因不能配合量表評估者。本研究經石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準通過（審批號：KJX-2021-054-02），所有患者簽署知情同意書。

1.2 分組標準 選用簡易精神狀態(tài)量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）［4］、蒙特利爾認知評估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）［5］評估患者認知功能。兩個量表總分均為30分，使用MoCA評估認知功能時，受教育年限＜12年者需加1分。MoCA評分＜26分或MMSE評分21～26分為MCI；而MoCA評分≥26分，且MMSE評分≥27分為認知功能正常。評估MCI時若MMSE、MoCA評分不一致則以MoCA評分為準［6］，并結合MCI的臨床癥狀加以鑒別。依據認知功能評估結果將患者分為MCI組（n=74）和非MCI組（n=130）。

1.3 觀察指標 （1）一般資料，包括年齡、性別、工作類型、婚姻狀況、失眠情況、居住地、居住情況、睡眠時間、SBP、DBP、BMI、文化程度、吸煙史、飲酒史、糖尿病發(fā)生情況。（2）藥物使用情況，包括血管緊張素轉換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（angiotensin receptor blockers，ARB）、鈣通道阻滯劑（calcium channel blocker，CCB）、β-受體阻滯劑、抗血小板藥物、他汀類藥物、硝酸酯類藥物。（3）實驗室檢查指標?；颊呷朐汉蟠稳涨宄科脚P休息30 min后，采集空腹靜脈血，測量WBC、PLT、TC、TG、LDL-C、HDL-C、N末端腦鈉肽前體（N-terminal probrain natriuretic peptide，NT-proBNP）。（4）心臟彩超檢查指標。采用美國PHILIPS iE33彩色多普勒心臟超聲診斷儀（S5-1二維心臟超聲探頭，頻率為1.0～3.5 MHz）測量患者右心室內徑（right ventricles，RV）、左心室內徑（left ventricles，LV）、舒張末期容積（end diastolic volume，EDV）、左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）及室壁運動情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（QR）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；采用多因素Logistic回歸分析探討老年前臨床心力衰竭階段患者發(fā)生MCI的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 老年前臨床心力衰竭階段患者發(fā)生MCI影響因素的單因素分析 兩組性別、居住地、SBP、BMI，有吸煙史、有飲酒史、使用ACEI/ARB、使用CCB、使用β-受體阻滯劑、使用抗血小板藥物、使用他汀類藥物、使用硝酸酯類藥物者占比，WBC、PLT、TC、TG、HDL-C、RV、LV、EDV及LVEF比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組年齡、工作類型、婚姻狀況、失眠者占比、居住情況、睡眠時間、DBP、文化程度、糖尿病發(fā)生率、LDL-C、NT-proBNP、室壁運動異常者占比比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 老年前臨床心力衰竭階段患者發(fā)生MCI影響因素的單因素分析Table 1 Univariate analysis of influencing factors of MCI in elderly patients with preclinical heart failure

（續(xù)表1）

2.2 老年前臨床心力衰竭階段患者發(fā)生MCI影響因素的多因素Logistic回歸分析 以老年前臨床心力衰竭階段患者是否發(fā)生MCI（賦值：發(fā)生=1，未發(fā)生=0）為因變量，以表1中P＜0.05的變量為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，年齡、婚姻狀況、失眠、居住情況、睡眠時間、文化程度、糖尿病、LDL-C、室壁運動異常是老年前臨床心力衰竭階段患者發(fā)生MCI的影響因素（P＜0.05），見表2。

表2 老年前臨床心力衰竭階段患者發(fā)生MCI影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of MCI in elderly patients with preclinical heart failure

3 討論

本研究結果顯示，老年前臨床心力衰竭階段患者的MCI發(fā)生率為36.3%（74/204），遠高于普通老年群體的MCI發(fā)生率（10%～15%）［2］，但低于有癥狀的心力衰竭患者的MCI發(fā)生率（50%～70%）［3，7-8］。POTTER等［9］研究顯示，337例老年前臨床心力衰竭階段患者MCI發(fā)生率為30%，本研究結果與之相似。相關研究證實，未出現(xiàn)心力衰竭癥狀時患者認知功能已經開始下降，亦可加速MCI向癡呆轉化［9-10］?？紤]前臨床心力衰竭階段患者處于心力衰竭早期，其機體仍能代償，因此，前臨床心力衰竭階段的老年人認知功能損傷是有限的。前臨床心力衰竭階段及MCI患者癥狀均較為隱匿，常被家庭和社會所忽略，多數(shù)患者在有癥狀心力衰竭階段已經出現(xiàn)明顯的認知功能障礙，兩者相互影響，以至于錯過認知功能的最佳干預窗口期。提示在今后的臨床工作中，應盡早發(fā)現(xiàn)MCI高危的心力衰竭前期階段患者，并將心力衰竭患者MCI的防治關口前移，避免老年人心力衰竭進展及認知功能下降。

本研究結果顯示，年齡增長、無配偶、獨居是老年前臨床心力衰竭階段患者發(fā)生MCI的危險因素，中學及以上文化程度是其保護因素，與既往研究結果［11-12］一致。前臨床心力衰竭階段通常起始于心肌的損傷，繼而激活體內神經內分泌系統(tǒng)而導致心肌重構［13］。尤其是對于老年人，其身體功能隨著年齡增長不斷退化，對外界的應激反應下降，大腦組織結構的病理生理變化使得老年前臨床心力衰竭階段患者MCI發(fā)生風險增加［14］，而良好的教育可直接刺激認知領域神經元，提高認知功能，還增加了獲取健康知識的意識與機會，有助于提升健康素養(yǎng)，進而保護認知功能。文化程度越高的人群參加腦力勞動的可能性也就越高，而從事腦力勞動對認知功能有著持續(xù)的刺激，不容易出現(xiàn)認知功能下降［15］。長期處于獨身、獨居狀態(tài)的老年人缺乏社會互動及支持，孤獨、低落的情緒難以排解，更容易導致抑郁，再加之心臟功能減退，影響腦等重要器官灌注，極大地增加了老年前臨床心力衰竭階段患者發(fā)生MCI的風險。

本研究結果顯示，失眠、睡眠時間短和室壁運動異常是老年前臨床心力衰竭階段患者發(fā)生MCI的危險因素。國外一項大型隊列研究結果顯示，睡眠時間與認知功能障礙呈U型關聯(lián)［16］，本研究結果與之不同，考慮可能與本研究只統(tǒng)計了夜間睡眠時間而未統(tǒng)計白天睡眠時間相關。睡眠時間影響MCI的機制目前尚不明確，睡眠中有毒廢物的清除速度是清醒狀態(tài)的3倍［17］，機體在睡眠不足的情況下可能會導致大腦清除上述物質的速度減慢，從而導致有害生物分子的大量積累，加重炎癥反應，提高下丘腦-垂體-腎上腺軸活性，這可能是影響老年人認知功能的一條途徑［18］。室壁運動異?？赡芤鹦呐K結構改變，進而影響心臟射血，引發(fā)大腦主要功能區(qū)血流灌注不足，導致患者的注意力、執(zhí)行功能明顯降低［19］。提示臨床工作中針對老年前臨床心力衰竭階段患者應強調早期評估和干預心功能及認知功能，防止發(fā)生惡性循環(huán)，可通過改善患者睡眠質量而阻止或延緩認知功能的持續(xù)下降。

本研究結果顯示，糖尿病、LDL-C升高是老年前臨床心力衰竭階段患者發(fā)生MCI的危險因素。國內一項大型橫斷面研究結果顯示，LDL-C與MCI呈正相關［20］。XIA等［21］針對297例糖尿病患者的研究也表明，LDL-C是患者發(fā)生MCI的危險因素，其根本原因可能是LDL-C增加了動脈粥樣硬化發(fā)生風險，影響了大腦中的血液循環(huán)。糖尿病是MCI的獨立危險因素［22］，但目前相關機制尚不清楚，分析原因可能與糖脂代謝紊亂［23］、胰島素信號通路缺陷和大腦中β淀粉樣蛋白肽過度沉積有關［24-25］。因此，應當加強對老年前臨床心力衰竭階段患者的糖脂控制，以延緩認知功能障礙的發(fā)生。

綜上所述，老年前臨床心力衰竭階段患者MCI發(fā)生率較高，值得臨床醫(yī)護工作者關注。年齡增大、無配偶、失眠、獨居、睡眠時間短、糖尿病、LDL-C升高、室壁運動異常是老年前臨床心力衰竭階段患者發(fā)生MCI的危險因素，而中學文化程度是其保護因素。但由于時間和地域限制，本研究僅選取同一地區(qū)的患者進行橫斷面調查研究，樣本的代表性可能有限，并且無法明確老年前臨床心力衰竭階段患者MCI與影響因素之間的因果關系，未來可進行多中心的隊列追蹤研究，探討老年前臨床心力衰竭階段患者發(fā)生MCI的預測因素，為MCI的早期識別與預防提供科學依據。

作者貢獻：李科、黃剛進行文章的構思與設計；黃剛進行研究的實施與可行性分析，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責、監(jiān)督管理；李科、孫一萌進行資料收集、整理；李科進行論文的撰寫、統(tǒng)計學處理、論文的修訂。

本文無利益沖突。