中國智慧化血管健康全生命周期數(shù)字管理分級診療實踐指南編寫組 中國醫(yī)藥教育協(xié)會血管醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會中國研究型醫(yī)院學(xué)會移動醫(yī)療專業(yè)委員會 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部血管健康研究中心 分子心血管學(xué)教育部重點實驗室(北京大學(xué)) 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部全科醫(yī)學(xué)發(fā)展研究中心 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部敘事醫(yī)學(xué)研究中心 北京大學(xué)臨床研究所心臟和血管健康研究中心 中日醫(yī)學(xué)科技交流協(xié)會心臟和血管醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會 北京醫(yī)學(xué)倫理學(xué)會臨床研究分會 中國數(shù)學(xué)會醫(yī)學(xué)數(shù)學(xué)專業(yè)委員會 中國老區(qū)建設(shè)促進(jìn)會醫(yī)藥衛(wèi)生委員會 中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心(北京大學(xué)) 成都醫(yī)學(xué)院心臟和血管健康研究中心 中國圖像圖形學(xué)學(xué)會醫(yī)學(xué)影像專業(yè)委員會

《中國心血管健康與疾病報告2021》顯示，心血管疾病(cardiovascular disease， CVD)死亡占中國城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位。該報告推算CVD現(xiàn)患人數(shù)為3.30億，其中腦卒中1 300 萬，冠心病(coronary heart disease， CHD)1 139萬，下肢動脈疾病(lower extremity arterial disease，LEAD)4 530萬，高血壓2.45億，CVD的發(fā)病率和死亡率高，住院費(fèi)用上升[1]。隨著深入踐行CVD防治的主戰(zhàn)場由醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)的理念，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療和信息化智慧化模式的重要性愈加明顯[2-7]。

CVD的基礎(chǔ)為供應(yīng)人體重要生命器官的血管發(fā)生了病理性改變，眾多代謝異常的危險因素導(dǎo)致進(jìn)行性的動脈血管系統(tǒng)損傷，最終引發(fā)血管事件，包括急性心肌梗死、腦卒中和外周血管疾病等[8-9]。中國CVD臨床診療技術(shù)及手段已有明顯進(jìn)步，但CVD流行趨勢未得到有效遏制。當(dāng)前中國CVD防控方面存在的主要問題：(1)重治輕防導(dǎo)致患者越治越多，醫(yī)療費(fèi)用越來越高；(2)以“病人、病房、藥房”為中心，“預(yù)防為主”“關(guān)口前移”和“重心下移”的方針長期得不到有效落實；(3)臨床診治技術(shù)水平與預(yù)防方面的差距大；(4)公眾對CVD的知曉率以及CVD的治療率和治療達(dá)標(biāo)率仍很低；(5)CVD危險因素綜合干預(yù)與個性化健康管理還未普遍開展。

血管醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科是以血管健康(vascular health，VH)為中心，基于全身VH的整體觀理念，將人的血管樹作為一個整體，包括心臟和血管疾病的早期發(fā)現(xiàn)，內(nèi)外科、介入與中西醫(yī)結(jié)合綜合干預(yù)治療、康復(fù)和終身VH管理等方面，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)以心臟和大腦等器官分科對于全身血管疾病綜合防治的局限性[10-12]。

2004年中國開始提出并推廣“血管病變早期檢測系統(tǒng)”的方法學(xué)概念，即將超聲評估頸動脈內(nèi)-中膜厚度(carotid intima-media thickness，CIMT)、脈搏波傳導(dǎo)速度(pulse wave velocity，PWV)和心踝血管指數(shù)(cardio-ankle vascular index，CAVI)評價大動脈僵硬度，踝臂指數(shù)(ankle brachial index，ABI)評價LEAD等狀況進(jìn)行綜合考慮，從結(jié)構(gòu)和功能方面評價全身VH狀況，并于2005年制訂了國際上第一個血管領(lǐng)域的評估指南——《中國血管病變早期檢測技術(shù)應(yīng)用指南》，2011年和2018年進(jìn)行了第二次和第三次更新[13-16]。從2010年開始在醫(yī)學(xué)院校中開設(shè)血管醫(yī)學(xué)課程，推動了血管醫(yī)學(xué)學(xué)科的規(guī)范化發(fā)展[17]。VH管理模式的推廣應(yīng)用和分級診療實踐指南的制訂是助力全生命周期VH管理的有力保障[18-20]。

國際上目前存在多個針對預(yù)測CVD風(fēng)險評分系統(tǒng)開展的研究，包括Framingham風(fēng)險評分系統(tǒng)研究、ARIC研究、SCORE研究和Reynolds風(fēng)險評分系統(tǒng)研究等，然而每個評分系統(tǒng)都有其局限性。2015年新的全生命周期VH管理的VH分級模式，即北京血管健康分級(Beijing Vascular Health Stratification，BVHS)[21-22](表1和圖1)主要針對血管功能和結(jié)構(gòu)綜合評價。

表1 BVHS

注：FMD，血流介導(dǎo)的血管舒張功能；RHI，反應(yīng)性充血指數(shù)；CF-PWV，頸-股動脈脈搏波傳導(dǎo)速度；MRI，磁共振成像；DSA，數(shù)字減影血管造影。

國外相關(guān)的心血管風(fēng)險評分系統(tǒng)大多應(yīng)用傳統(tǒng)的危險因素分級。BVHS在傳統(tǒng)的危險因素基礎(chǔ)上，疊加了血管結(jié)構(gòu)性和功能性評價指標(biāo)，包括對血管內(nèi)皮功能和動脈僵硬度的無創(chuàng)測定。應(yīng)用BVHS法評價其對心血管事件的評估和預(yù)測價值，對不同分級標(biāo)準(zhǔn)的人群進(jìn)行個體化干預(yù)，預(yù)防主要不良心臟和血管事件的發(fā)生，大樣本初步驗證結(jié)果為BVHS標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)于傳統(tǒng)危險因素對CVD的預(yù)測價值[23-24]。BVHS標(biāo)準(zhǔn)從血管功能和結(jié)構(gòu)方面整合，綜合評估全身血管床，早期無創(chuàng)檢出亞臨床血管性病變，早期干預(yù)，終身進(jìn)行VH管理，從而降低CVD的發(fā)病率和死亡率(圖2和圖3)。

注：FMD，血流介導(dǎo)的血管舒張功能；RHI，反應(yīng)性充血指數(shù)；CF-PWV，頸-股動脈脈搏波傳導(dǎo)速度。

圖3 全生命周期VH管理模式

CVD危險因素的管理可有效降低CVD的總體風(fēng)險。全人群應(yīng)進(jìn)行動脈粥樣硬化性心血管病(atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD)風(fēng)險評估，保持健康的生活方式。CVD風(fēng)險評估模型的開發(fā)，可追溯至Framingham心臟研究最早提出的危險因素的概念，歐洲的系統(tǒng)性冠狀動脈風(fēng)險評估模型、英國的Q-風(fēng)險模型，以及針對ASCVD 風(fēng)險評估的多隊列合并方程模型，均為歐美國家主要的CVD 10年風(fēng)險評估模型。中國ASCVD風(fēng)險預(yù)測(Prediction for ASCVD Risk in China， China-PAR)研究新近隨訪的大樣本隊列數(shù)據(jù)，建立了用于CVD 10年風(fēng)險和終生風(fēng)險評估的China-PAR模型，并提出了適合國人的風(fēng)險分層標(biāo)準(zhǔn)。推薦中國CVD 10年風(fēng)險和終生風(fēng)險評估，采用中國最新的 China-PAR 模型和BVHS分級標(biāo)準(zhǔn)，制訂適合中國的VH分級管理指南，指導(dǎo)三級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和家庭醫(yī)生圍繞VH全生命周期管理預(yù)防CVD，對整體降低中國CVD風(fēng)險意義重大[25-27]。

【推薦意見1】建立中國基于BVHS標(biāo)準(zhǔn)的血管醫(yī)學(xué)臨床實踐，有助于CVD預(yù)防、治療和康復(fù)一體化。全生命周期VH分級管理模式對預(yù)防CVD是必要和可行的。

1 中國VH管理路徑和服務(wù)模式

VH的管理核心在于早期無創(chuàng)檢查篩出亞臨床血管病變，通過控制危險因素改善血管功能，預(yù)防CVD的發(fā)生，最終降低致死致殘的心血管事件。對不同血管危險組進(jìn)行分級管理，也可以節(jié)約醫(yī)療資源，減輕日益加重的CVD負(fù)擔(dān)。依托世界衛(wèi)生組織高血壓防治“首鋼模式”的實踐經(jīng)驗探索了“首鋼血管健康管理模式”，即三級醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的一體化機(jī)制，可對CVD實施全程管理。通過緊密型醫(yī)聯(lián)體的信息系統(tǒng)和嵌入“基于人工智能的心腦血管疾病智能診療”系統(tǒng)實現(xiàn)VH的全流程管理。為臨床醫(yī)師提供CVD的智能協(xié)同輔助診療功能并應(yīng)用到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，可大大提高全科醫(yī)師的臨床診療技能。以“血管健康終身管理”為宗旨的血管醫(yī)學(xué)中心，集VH社區(qū)管理、血管病變早期檢測和逆轉(zhuǎn)、血管病變介入和手術(shù)治療為一體，三級醫(yī)院與社區(qū)結(jié)合的防、診、治、康復(fù)一體化的全生命周期的VH管理模式，實踐中西醫(yī)結(jié)合的血管疾病早期預(yù)防和康復(fù)策略，形成全新的“首鋼血管健康管理模式”。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與三級醫(yī)院血管醫(yī)學(xué)中心聯(lián)合進(jìn)行VH管理，以國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目為支點，對轄區(qū)內(nèi)居民進(jìn)行管理并實施雙向轉(zhuǎn)診，早期血管疾病人群得到早發(fā)現(xiàn)和早治療。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心還充分利用中醫(yī)藥在預(yù)防中的優(yōu)勢，對轄區(qū)居民給予針對性的中醫(yī)藥保健指導(dǎo)。對于醫(yī)院回轉(zhuǎn)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的CVD后遺癥患者，又能給予積極的社區(qū)慢性病管理和中醫(yī)康復(fù)治療。通過以三級醫(yī)院VH終身管理為龍頭，再充分發(fā)揮與社區(qū)醫(yī)院全科醫(yī)療相融合的優(yōu)勢，不僅對CVD患者進(jìn)行管理，更使得高風(fēng)險人群被早期發(fā)現(xiàn)，實現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合的血管疾病早期預(yù)防。秉承中醫(yī)未病先防的理念，各級醫(yī)院成立治未病科，不斷地探索治未病的服務(wù)模式和臨床路徑，建立VH管理臨床路徑和服務(wù)模式。

1.1 成立信息化支撐的VH管理路徑團(tuán)隊組織

成立VH管理路徑團(tuán)隊組織、VH管理路徑管理小組和知名專家工作室，可采取信息化支撐的三級醫(yī)院、社區(qū)和家庭醫(yī)師參與的全覆蓋基層分級管理服務(wù)模式，醫(yī)院的主要職責(zé)是進(jìn)行VH管理路徑的制訂和評價，為實施VH管理路徑提供保障，擬訂VH管理路徑技術(shù)線路，確定VH管理路徑評價指標(biāo)及管理計劃，社區(qū)和家庭醫(yī)師基層組織實施VH具體管理路徑。

1.2 VH管理路徑制訂的方法

確定VH管理路徑的基本框架和基本要素：進(jìn)行基礎(chǔ)信息的收集與分析，歸納常見VH問題，根據(jù)血管病變管理指南的內(nèi)容結(jié)合循證收集的內(nèi)容，初步確定常見VH問題管理路徑的基本要素及程序。確定VH管理路徑相配套的評估標(biāo)準(zhǔn)及評估模型：如流程圖、納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)、評估模型及變異分析等。制訂標(biāo)準(zhǔn)化程序管理系統(tǒng)：依據(jù)VH問題發(fā)展與變化，制訂出基本常規(guī)的管理要素；標(biāo)準(zhǔn)化的程序與VH管理路徑的內(nèi)容相對應(yīng)。制訂標(biāo)準(zhǔn)化的隨訪及VH管理系統(tǒng)并進(jìn)一步數(shù)字化和智能化：根據(jù)血管疾病的預(yù)防、治療及康復(fù)情況，制定程序化的隨訪及管理內(nèi)容，并確定具體時間及目標(biāo)。確定科學(xué)的評估系統(tǒng)：綜合專家咨詢及VH管理路徑制定小組的意見，制訂VH質(zhì)量評估指標(biāo)體系，以監(jiān)控醫(yī)療管理質(zhì)量。具體指標(biāo)應(yīng)包括VH管理指標(biāo)、效果效益指標(biāo)和服務(wù)滿意度指標(biāo)。

2 VH評價內(nèi)容

VH的評價指標(biāo)依據(jù)《中國血管健康評估系統(tǒng)應(yīng)用指南 (2018第三次報告)》[28]和《北京大學(xué)血管醫(yī)學(xué)臨床診療常規(guī)》[29]中提出的用于VH評估和血管病變早期綜合評價的指標(biāo)。

2.1 血管內(nèi)皮功能評估

冠狀動脈內(nèi)皮功能評估是應(yīng)用冠狀動脈造影方法的有創(chuàng)手段，向冠狀動脈內(nèi)注射乙酰膽堿等藥物誘導(dǎo)冠狀動脈血管收縮來進(jìn)行內(nèi)皮功能檢測的金標(biāo)準(zhǔn)。通過超聲檢測肱動脈血流介導(dǎo)的血管舒張功能(flow-mediated dilation，F(xiàn)MD)是最有效的無創(chuàng)評估內(nèi)皮功能的方法，正常值為FMD>10%[30]。反應(yīng)性充血指數(shù)(reactive hyperemia index，RHI)檢測反映的是全身小血管的微循環(huán)功能和內(nèi)皮功能[31-32]。內(nèi)皮功能實驗室指標(biāo)是反映內(nèi)皮功能的特定生物標(biāo)志物[33]。

2.2 脈壓

脈壓增大是反映大動脈僵硬度的重要指標(biāo)。

2.3 超聲技術(shù)評估動脈結(jié)構(gòu)和功能異常

全面篩查頸部血管彩超是全身動脈粥樣硬化早期診斷最重要的依據(jù)。其中CIMT與CVD關(guān)系密切，高于該年齡段正常值則被判定為內(nèi)-中膜增厚[34-36]。動脈硬化斑塊判定標(biāo)準(zhǔn)：血管縱行掃描和橫斷面掃描時均可見該位置存在突入管腔的回聲結(jié)構(gòu)，或突入管腔的血流異常缺損，或局部CIMT超過臨近內(nèi)-中膜厚度的50%。常規(guī)鎖骨下動脈檢測能有效提高早期動脈粥樣硬化的發(fā)現(xiàn)率，很大程度上幫助了早期動脈粥樣硬化的診斷。腹主動脈、腎動脈和下肢動脈超聲也可檢測其狹窄和閉塞程度。

2.4 動脈硬化的評估

動脈僵硬度主要取決于大動脈的功能狀態(tài)，是CVD進(jìn)展的危險因素及全因死亡的獨立預(yù)測因子。動脈硬化檢測可通過無創(chuàng)動脈硬化檢測儀器進(jìn)行指標(biāo)檢測，易于在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行普查。PWV是動脈僵硬度的常用評估指標(biāo)。其中頸-股動脈脈搏波傳導(dǎo)速度(carotid-femoral PWV，CF-PWV)檢測目前被認(rèn)為是大動脈僵硬度評估的金標(biāo)準(zhǔn)。一般正常值：CF-PWV≤9 m/s，踝-肱PWV≤14 m/s[37]。CAVI檢測是一項來源于僵硬度系數(shù)β的新的動脈僵硬度評估指標(biāo)，與動脈僵硬度和順應(yīng)性有關(guān)。CAVI是一項反映VH的指標(biāo)，與高血壓、糖尿病、代謝綜合征及血脂紊亂患者的動脈損傷有關(guān)[37-42]。中心動脈壓可通過有創(chuàng)性的心導(dǎo)管檢測和無創(chuàng)性的橈動脈或頸動脈張力檢測得到，反映大動脈的僵硬度，中心動脈壓能預(yù)測老年人群的心血管事件。

2.5 ABI檢測

靜息ABI正?；蜻_(dá)低限以及臨床懷疑LEAD的患者需測量運(yùn)動后ABI。無論是否有LEAD癥狀或其他心血管危險因素，ABI≤0.9或≥1.3者都應(yīng)被視作心血管事件或死亡風(fēng)險增高。一般的動脈硬化檢測儀都可測量CAVI和ABI這兩個指標(biāo)，建議基層醫(yī)院有條件可購置相關(guān)設(shè)備，豐富血管硬化的檢查手段。

2.6 橈動脈脈搏波分析

橈動脈脈搏波檢測和分析可測定主動脈中心動脈壓、壓力波增強(qiáng)指數(shù)、大動脈和小動脈彈性，上述指標(biāo)均可反映全身血管的順應(yīng)性。

2.7 冠狀動脈鈣化積分

冠狀動脈CT檢查冠狀動脈鈣化的位置和范圍，冠狀動脈鈣化積分可評估冠狀動脈鈣化程度。

2.8 24小時動態(tài)血壓和動態(tài)心電圖監(jiān)測

24小時動態(tài)血壓和動態(tài)心電圖監(jiān)測與動脈功能指標(biāo)有關(guān)，血壓變異性等指標(biāo)能預(yù)測未來心血管事件[43-45]。動態(tài)心電圖可連續(xù)記錄24 h的心電圖變化，包括心率、心律分析、ST-T節(jié)段分析以及心率變異性分析。基層醫(yī)院可配備動態(tài)心電圖和動態(tài)血壓監(jiān)測，為必要人群開展檢查工作。報告可獨立診斷，也可借助互聯(lián)網(wǎng)以及上級醫(yī)院遠(yuǎn)程協(xié)助診斷。

2.9 生物標(biāo)志物及其檢測

常見的生物標(biāo)志物包括血脂、血糖、同型半胱氨酸、超敏C反應(yīng)蛋白、尿酸、腦鈉肽、D-二聚體和糖化血紅蛋白等。高血壓、糖尿病、CHD和LEAD患者的CAVI水平較高，且與血脂水平、同型半胱氨酸、超敏C反應(yīng)蛋白、尿酸和腦鈉肽水平有關(guān)[46-47]。

對于無CVD人群，應(yīng)用超敏C反應(yīng)蛋白或纖維蛋白原來評估風(fēng)險有助于心血管事件的預(yù)防。除傳統(tǒng)的危險因素外，還可通過家族史、糖化血紅蛋白及微量白蛋白尿來進(jìn)行CHD的風(fēng)險預(yù)測[48]。血管性疾病相關(guān)生物標(biāo)志物可綜合評估VH情況。

2.10 基因遺傳學(xué)評估

遺傳學(xué)和基因檢測有助于了解機(jī)體的VH遺傳風(fēng)險。

【推薦意見2】VH評價的結(jié)構(gòu)性和功能性指標(biāo)、管理指標(biāo)、效果效益指標(biāo)、患者服務(wù)滿意度指標(biāo)和血管性疾病相關(guān)生物標(biāo)志物應(yīng)整體作為VH維護(hù)的內(nèi)容進(jìn)行管理。

3 三級醫(yī)院-社區(qū)-家庭的VH評價

3.1 VH全生命周期管理要求

3.1.1 組建管理團(tuán)隊(專-全結(jié)合)

對患者實行 “專-全結(jié)合”管理，穩(wěn)定的VH相關(guān)慢性疾病由社區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊直接解決，急性和疑難情況由社區(qū)家庭醫(yī)生推薦、介紹以及轉(zhuǎn)診至三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？?家庭醫(yī)生團(tuán)隊共同處理。經(jīng)專科團(tuán)隊診治穩(wěn)定后的患者，需回到社區(qū)并由家庭醫(yī)生為其協(xié)調(diào)安排康復(fù)和居家護(hù)理并且有居民委員會、家庭保健員和社區(qū)志愿者服務(wù)等參與，從而提供全程一體化連續(xù)服務(wù)，以實現(xiàn)全科、?？埔约捌渌麢C(jī)構(gòu)的分工協(xié)作[49]。

3.1.2 基本保障

專業(yè)技術(shù)人員、信息化保障以及設(shè)備設(shè)施和藥品的保障。

3.1.3 信息化系統(tǒng)支撐

構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+社區(qū)衛(wèi)生健康管理服務(wù)”應(yīng)用模塊： 應(yīng)包含智能化VH慢性病管理系統(tǒng)、社區(qū)人體生理參數(shù)遠(yuǎn)程監(jiān)測系統(tǒng) 、中醫(yī)藥健康管理服務(wù)系統(tǒng)、雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)、移動終端健康服務(wù)系統(tǒng)和健康門戶網(wǎng)站等。以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)部居民健康檔案和診療服務(wù)信息為核心，通過連接信息采集、健康風(fēng)險評估、健康干預(yù)和動態(tài)跟蹤反饋等各環(huán)節(jié)，促使居民變被動接受健康服務(wù)為主動參與自我VH管理， 將健康管理從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)延伸到居民家里，實現(xiàn)全方位及個性化的社區(qū)健康管理服務(wù)。

3.2 VH全生命周期管理流程

VH的管理需要社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、三級?？崎T診及三級?？撇》恐g的密切配合，全科醫(yī)師及?？漆t(yī)師對各危險層級血管疾病患者進(jìn)行血管危險因素的整體評估，實現(xiàn)VH全生命周期的管理(圖4)。

圖4 BVHS指導(dǎo)的全生命周期VH分級管理流程

3.2.1 血管疾病健康篩查

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行全人群及大規(guī)模篩查。

3.2.2 診斷

診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)BVHS，并進(jìn)行分級管理。

3.2.3 治療

BVHS分級下的人群接受健康生活方式指導(dǎo)和中西醫(yī)藥物治療。

3.2.4 轉(zhuǎn)診

BVHS高危人群由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科轉(zhuǎn)至三級血管醫(yī)學(xué)專科治療，穩(wěn)定后下轉(zhuǎn)至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

3.2.5 隨訪管理

隨訪管理包括頻次和內(nèi)容，如干預(yù)策略、中西醫(yī)結(jié)合、康復(fù)、心理及健康生活方式調(diào)整和評估。依據(jù)為國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(第三版)。

3.2.5.1 隨訪評估：對于納入社區(qū)慢性病管理(高血壓、2型糖尿病、CHD和腦卒中)患者，每年要提供至少 4 次面對面VH評估隨訪。 包括：評估是否存在危急情況，或存在不能處理的其他疾病時，需在處理后緊急轉(zhuǎn)診；測量體重及心率，計算體重指數(shù)，了解疾病情況和生活方式，了解患者服藥情況。

3.2.5.2 分類干預(yù)：無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者預(yù)約下一次VH隨訪時間。第一次出現(xiàn)血壓和血糖等控制不滿意，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量，以及更換或增加不同類藥物，2周內(nèi)隨訪。 對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓和血糖等控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制，以及出現(xiàn)新的VH并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院?？?，2 周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。對所有患者進(jìn)行有針對性的VH教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)，并在下一次隨訪時評估進(jìn)展，告知患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。

3.2.5.3 健康體檢：每年至少進(jìn)行 1 次較全面的VH檢查，可與隨訪相結(jié)合。每3～6個月應(yīng)檢查血脂、同型半胱氨酸、超敏C反應(yīng)蛋白、尿酸、D-二聚體、纖維蛋白原、糖化血紅蛋白、微量白蛋白尿和BVHS，綜合評估VH狀況。

3.3 三級醫(yī)院工作范疇

VH評價指標(biāo)內(nèi)容：除了血管有創(chuàng)和無創(chuàng)高端影像學(xué)檢查指標(biāo)外，重點甄別非傳統(tǒng)VH危險因素，如睡眠障礙、精神心理障礙、內(nèi)皮功能障礙、男性勃起功能障礙、免疫炎癥狀態(tài)、口腔慢性炎癥和運(yùn)動風(fēng)險等[50]。制訂個體化的血管疾病藥物、手術(shù)和康復(fù)管理方案并進(jìn)行住院或門診?？圃\療工作。

3.4 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心范疇

專家下沉社區(qū)與全科醫(yī)師和家庭醫(yī)師會診患者，全科醫(yī)師和家庭醫(yī)師到三級醫(yī)院專科參加教學(xué)查房，建立專家工作室云平臺，按照高血壓、糖尿病和CHD慢性病管理的指標(biāo)要求，遠(yuǎn)程進(jìn)行基于BVHS的VH評估。

3.5 實施VH管理路徑的步驟

3.5.1 篩選血管異常人群及健康教育

篩選全科醫(yī)療管理對象，選取常見VH危險人群，如高血壓、高血糖及高血脂等，重點關(guān)注CHD和腦卒中等確診血管疾病人群，對干預(yù)管理組進(jìn)行系統(tǒng)健康教育，主要包括行為指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)、生活方式指導(dǎo)、干預(yù)指導(dǎo)和醫(yī)療指導(dǎo)等。

3.5.2 VH全面評估

基線評估：采用健康情況量表調(diào)查生活行為情況(采用問卷調(diào)查)，收集個人基本信息，同時進(jìn)行系統(tǒng)全面的體格檢查，檢測相關(guān)指標(biāo)等，收集資料進(jìn)行初期健康評估。

開展的VH評估檢查手段：CVD代謝異常的評估和VH監(jiān)測評估，頸動脈超聲測量CIMT，下肢動脈超聲，ABI、CAVI和CF-PWV的檢測 。

綜合血管風(fēng)險評估方法：在個人健康評估基礎(chǔ)上進(jìn)行健康行為方式評估與CVD風(fēng)險評估分析，可選用的評估方法和模型如下。

3.5.2.1 China-PAR風(fēng)險評估：該模型將評估對象分為10年風(fēng)險低危、中危及高危個體；對于 10年風(fēng)險中、低危且年齡20～59歲的個體，進(jìn)行CVD終生風(fēng)險評估[51](圖5)。

圖5 20歲及以上居民CVD風(fēng)險評估流程

3.5.2.2 VH評估及血管病變(血管事件再發(fā))早期檢測評估：推薦評估人群：(1)年滿14周歲以上的人群即應(yīng)開始VH狀況評估；(2)有早發(fā)CVD家族史；(3)有長期頭暈，活動后或靜息狀態(tài)下胸悶、心悸以及間歇性跛行等癥狀，尚未明確診斷者；(4)已被診斷存在CVD高危因素者；(5)血管疾病史明確者，評估治療效果和預(yù)防血管事件再發(fā)。該血管評估參照BVHS[21]。

目前可嘗試開展應(yīng)用結(jié)合頸部血管彩超、雙下肢動脈彩超、血管內(nèi)皮功能FMD或RHI檢測、CF-PWV和CAVI的綜合評估。其中，F(xiàn)MD檢測手段技術(shù)要求高，較難普及開展，RHI檢測方便，易于推廣。

3.5.2.3 CHD 10年發(fā)病危險度預(yù)測評估模型：缺血性心血管病事件作為終點進(jìn)行VH管理，可采用信息化管理手段。VH風(fēng)險分層評估項目可參考圖6。

圖6 VH風(fēng)險分層評估項目

3.6 VH管理路徑

實施VH管理干預(yù)程序：有目標(biāo)、有計劃、有措施、有跟蹤以及有指導(dǎo)地進(jìn)行個人健康的改善和促進(jìn)。在一個綜合程序化的管理平臺下，進(jìn)行干預(yù)管理和連續(xù)跟蹤隨訪，包括評估分級、制定目標(biāo)、確定隨訪管理的項目及時間(半月、每月、每季度和半年等)、生活方式干預(yù)管理以及VH問題連續(xù)干預(yù)管理，保證健康服務(wù)的連貫性，達(dá)到VH管理維護(hù)目的，實現(xiàn)生命質(zhì)量的全面提高(圖7)。

圖7 VH主要干預(yù)管理路徑

3.7 VH評估及變異分析和方法改進(jìn)

在VH管理路徑實施一定時間后，對路徑實施后的結(jié)果與實施前的數(shù)據(jù)進(jìn)行評價對照并加以分析，根據(jù)各項中期評估分析變異情況，結(jié)合某疾病管理目標(biāo)，修正VH管理路徑，進(jìn)一步實施與再評價，使VH管理路徑不斷完善，促進(jìn)全科醫(yī)療健康目標(biāo)的實施。

【推薦意見3】建立專科醫(yī)師和全科醫(yī)師緊密結(jié)合的多學(xué)科團(tuán)隊，明確血管疾病管理目標(biāo)，及時修正VH管理路徑、實施與再評價，使全生命周期VH管理路徑精準(zhǔn)完善，分層管理VH危險因素，尤其是非傳統(tǒng)危險因素。

4 VH管理延伸到家庭-?？漆t(yī)師與全科醫(yī)師的配合團(tuán)隊

VH評價指標(biāo)，比如物聯(lián)網(wǎng)能實現(xiàn)的血壓監(jiān)測指標(biāo)范圍、血糖和健步走步數(shù)等[52]。通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)的延伸，包括全科醫(yī)師和健康服務(wù)人員，借助遠(yuǎn)程監(jiān)測儀器互聯(lián)互通，實現(xiàn)數(shù)據(jù)的遠(yuǎn)程實時通訊，進(jìn)而實現(xiàn)以院內(nèi)健康檔案數(shù)據(jù)為主線的一體化協(xié)同服務(wù)管理目標(biāo)。遠(yuǎn)程監(jiān)測應(yīng)用系統(tǒng)的搭建，可讓居民在家進(jìn)行自我健康監(jiān)測，通過院內(nèi)院外數(shù)據(jù)的協(xié)同分析，更加精準(zhǔn)地掌握健康指標(biāo)控制情況，便于為其實施精細(xì)化健康管理。

建立三級醫(yī)院的專科醫(yī)師-家庭醫(yī)師團(tuán)隊，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)師團(tuán)隊相融合，并為患者提供“組團(tuán)式”簽約服務(wù)，三級醫(yī)院的?？漆t(yī)師-家庭醫(yī)師團(tuán)隊提供的VH服務(wù)主要以心臟和血管醫(yī)學(xué)?？圃\療為主，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)師團(tuán)隊主要為簽約患者提供血管疾病慢性病管理、社區(qū)康復(fù)以及延伸家庭的健康服務(wù)。對于血管疾病患者的健康教育、物聯(lián)網(wǎng)診療、線下或線上問診等服務(wù)，?？漆t(yī)師與全科醫(yī)師可共同完成。?？漆t(yī)師可在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展?？菩呐K和VH管理示教門診，全科醫(yī)師也可定期參加三級醫(yī)院的心臟和血管醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科病區(qū)的教學(xué)查房，能讓更多的簽約患者真正感受到履約服務(wù)的真實性，并不斷提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)師的診療水平，為血管疾病患者提供更好的醫(yī)療保障和全生命周期健康管理。

4.1 規(guī)范三級醫(yī)院、全科醫(yī)師和家庭醫(yī)師團(tuán)隊標(biāo)準(zhǔn)

三級醫(yī)院的血管醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)師-家庭醫(yī)師團(tuán)隊由“專科醫(yī)師”和“護(hù)師”組成，?？漆t(yī)師要求中級以上職稱，作為與居民患者簽約的家庭醫(yī)生；護(hù)師要求初級以上職稱，作為三級醫(yī)院專科醫(yī)師-家庭醫(yī)師團(tuán)隊的主要核心人員；再結(jié)合簽約居民患者的實際情況可不斷地加入其他專科醫(yī)師，形成1+1+N的團(tuán)隊模式，共同為居民患者提供多學(xué)科會診形式的履約服務(wù)。

4.2 制定三級醫(yī)院個性化簽約服務(wù)包，提供“菜單式”服務(wù)供居民選擇

三級醫(yī)院的血管醫(yī)學(xué)專業(yè)?？漆t(yī)師-社區(qū)家庭醫(yī)師團(tuán)隊為簽約居民患者提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包，服務(wù)包內(nèi)容要結(jié)合居民患者的實際需求來定，同時服務(wù)包內(nèi)的服務(wù)內(nèi)容既要涵蓋三級醫(yī)院的?？圃\療服務(wù)，也要涵蓋公共衛(wèi)生服務(wù)部分。

【推薦意見4】三級醫(yī)院與社區(qū)的全科及家庭醫(yī)生團(tuán)隊為居民患者提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包，服務(wù)包內(nèi)容要結(jié)合居民圍繞患者VH管理的實際需求來定，涵蓋三級醫(yī)院的?？圃\療服務(wù)和社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)。

5 VH綜合維護(hù)策略

中西醫(yī)結(jié)合、康復(fù)、心理和健康生活方式調(diào)整，傳統(tǒng)與非傳統(tǒng)VH危險因素共同管理和血管疾病的及時診療是全生命周期VH維護(hù)的主要內(nèi)容。非傳統(tǒng)心臟和VH危險因素包括內(nèi)皮功能障礙、阻塞性睡眠呼吸暫停、口腔炎癥、精神壓力和運(yùn)動風(fēng)險等，需要中西醫(yī)綜合管理[53-55]。

建議所有人都應(yīng)采用健康膳食和健康的生活方式。評估睡眠健康狀況有助于促進(jìn)心臟健康和VH。鼓勵定期有氧運(yùn)動以改善心臟和血管狀態(tài)，認(rèn)識動脈僵硬度的性別差異有利于降低女性CVD風(fēng)險，女性生活方式、飲食情況和體力活動對動脈僵硬度的影響與男性不同[56-58]。

【推薦意見5】評估睡眠健康和精神心理狀態(tài)狀況有助于促進(jìn)心臟健康和VH。鼓勵定期有氧運(yùn)動和合理膳食以改善心臟和血管狀態(tài)。

6 運(yùn)用信息技術(shù)支撐智慧化、互聯(lián)網(wǎng)+助力全生命周期VH管理

VH管理路徑需運(yùn)用計算機(jī)信息技術(shù)進(jìn)行整合，保障健康管理路徑在分級診療實踐中的智能化運(yùn)用。全生命周期VH管理能有效地預(yù)防CVD[59]。VH管理可作為CVD防控的有效策略，社區(qū)信息化建設(shè)實現(xiàn)CVD醫(yī)療服務(wù)模式的創(chuàng)新并促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。隨著移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、可穿戴設(shè)備、大數(shù)據(jù)和云計算等現(xiàn)代信息技術(shù)的進(jìn)步以及其在健康醫(yī)療領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，醫(yī)療信息化對優(yōu)化醫(yī)療資源配置、創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容與模式產(chǎn)生了重要影響。醫(yī)院信息化平臺的建立是以“首診到社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的政策和理念為導(dǎo)向，提供雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程會診和出院后隨訪等服務(wù)，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上下級醫(yī)院之間的互轉(zhuǎn)。信息化平臺的建立實現(xiàn)了醫(yī)聯(lián)體成員間的互聯(lián)互通，通過構(gòu)建優(yōu)勢互補(bǔ)、結(jié)構(gòu)合理、功能完善和資源共享的衛(wèi)生服務(wù)一體化合作模式，有效地整合了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源，實現(xiàn)了三級醫(yī)院-社區(qū)-家庭的三級健康管理模式。信息全覆蓋的模式聯(lián)合BVHS系統(tǒng)實踐了全程管理患者心血管健康的理念，智能化VH相關(guān)慢性病管理策略的實施對助力“健康中國 2030”戰(zhàn)略、提高全民健康水平發(fā)揮了重要作用。以VH管理為抓手，可早期識別CVD危險人群，并使危險得到早期干預(yù)，更有助于改善危險因素，從而助力實現(xiàn)主要健康危險因素控制的目標(biāo)[60-61]。人工智能對CVD風(fēng)險預(yù)測及預(yù)后評價的價值方面的報道顯示，人工智能通過各種運(yùn)行算法涵蓋更多且復(fù)雜的變量，顯示了比傳統(tǒng)公認(rèn)的CVD風(fēng)險分層評價系統(tǒng)更準(zhǔn)確的預(yù)測率[62]。智慧化數(shù)字心臟和VH全生命周期管理模式助力分級診療實踐(圖8)。

注：CTA，CT血管造影；MRI，磁共振成像；DSA，數(shù)字減影血管造影。

【推薦意見6】智慧化數(shù)字心臟與VH全生命周期管理，在實現(xiàn)分級診療實踐中發(fā)揮重要作用。

7 展望

人類對CVD的管理策略已進(jìn)入全新的時代，數(shù)字化和智慧醫(yī)療以及深度學(xué)習(xí)過程極大地改善了CVD的預(yù)防前景?；趥鹘y(tǒng)危險因素、非傳統(tǒng)危險因素、臨床和實驗室檢測、影像資料、可穿戴設(shè)備、感應(yīng)數(shù)據(jù)和生物組學(xué)，未來將重新構(gòu)建今天的VH服務(wù)系統(tǒng)，患者將獲得最大的效益，數(shù)字智慧健康之路將重塑CVD預(yù)防模式。依托信息化和智能化全生命周期VH管理是CVD防控可行的出路，未來通過人工智能、互聯(lián)網(wǎng)以及新型的5G技術(shù)支持維護(hù)VH并最終降低CVD發(fā)病率，綜合評估個體的VH分級，制訂個體化中西醫(yī)結(jié)合的預(yù)防、治療和康復(fù)策略。VH的早期綜合維護(hù)為慢性疾病的早期防治提供了新思路和新手段，助力實現(xiàn)“健康中國”的國家戰(zhàn)略目標(biāo)。

執(zhí)筆專家：王宏宇 (北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部血管健康研究中心/分子心血管學(xué)教育部重點實驗室/北京大學(xué)首鋼醫(yī)院血管醫(yī)學(xué)中心、全科醫(yī)學(xué)教研室)，田愛紅(北京市石景山區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心)，陳新(北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部血管健康研究中心/北京大學(xué)首鋼醫(yī)院醫(yī)務(wù)處、全科醫(yī)學(xué)教研室)，賈鴻雁(北京市豐臺區(qū)右安門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)

指南編寫核心專家組成員(按姓氏筆畫排序)：李天潤(北京大學(xué)第三醫(yī)院介入血管外科)，李國華(山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬千佛山醫(yī)院心內(nèi)科)，李建平(北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部血管健康研究中心/北京大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科)，張瑞巖(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院心內(nèi)科)，胡亞娟(北京市門頭溝區(qū)中醫(yī)院/北京市門頭溝區(qū)妙峰山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)，高躍(清華大學(xué)軟件學(xué)院)，崔兆強(qiáng)(復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院心內(nèi)科)，韓清華(山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科)，蔡琳(成都市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科)

指南編寫專家組成員(按姓氏筆畫排序)：丁躍有(上海市徐匯區(qū)人民醫(yī)院心臟監(jiān)護(hù)中心)，丁榮晶(北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科)，馬力(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科)，馬青變(北京大學(xué)第三醫(yī)院急診科)，馬玉良(北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科)，王占成(上海市第八人民醫(yī)院心血管內(nèi)科)，王增武(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院高血壓中心)，王軍(北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院心內(nèi)科)，王璦萍(成都市新都區(qū)人民醫(yī)院中醫(yī)科)，王吉云(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院心臟中心)，王寬婷(北京大學(xué)首鋼醫(yī)院風(fēng)濕免疫科)，王淑敏(北京大學(xué)第三醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科)，王長謙(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院心內(nèi)科)，郭瑾(北京市石景山區(qū)老山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)，文芳(北京市西城區(qū)婦幼保健院內(nèi)科)，鄧兵(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院心內(nèi)科)，鄧詩武(成都市新都區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科)，申志敏(北京市鼓樓中醫(yī)醫(yī)院普通內(nèi)科)，田莊(北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科)，史鴻燕(北京市石景山區(qū)老山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)，叢洪良(天津市胸科醫(yī)院心內(nèi)科)，司天梅(北京大學(xué)第六醫(yī)院臨床藥理研究室)，曲華清(北京大學(xué)國際醫(yī)院心血管內(nèi)科)，任景怡(中日友好醫(yī)院心血管內(nèi)科)，劉天虎(成都市郫都區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科)，劉金波(北京大學(xué)首鋼醫(yī)院血管醫(yī)學(xué)中心)，劉歡(北京大學(xué)首鋼醫(yī)院血管醫(yī)學(xué)中心)，劉剛(北京大學(xué)人民醫(yī)院心外科)，劉承云(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院老年科)，劉小慧(北京大學(xué)國際醫(yī)院心內(nèi)科)，劉建龍(北京市積水潭醫(yī)院血管外科)，劉靖(北京大學(xué)人民醫(yī)院高血壓科)，劉兵(北京醫(yī)院心內(nèi)科)，劉津靈(北京大學(xué)首鋼醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科)，阮長武(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬光華醫(yī)院心內(nèi)科)，孫玉鳳(北京大學(xué)首鋼醫(yī)院婦產(chǎn)科)，孫剛(包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科)，孫秀芹(北京大學(xué)首鋼醫(yī)院內(nèi)分泌科)，杜大勇(中國人民解放軍第305醫(yī)院心血管內(nèi)科)，李軍(中國中醫(yī)研究院廣安門醫(yī)院心內(nèi)科)，李立宇(天津市第四中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科)，李田昌(中國人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心心血管內(nèi)科)，李雷(清華大學(xué)華信醫(yī)院血管外科)，李偉(北京大學(xué)人民醫(yī)院血管外科)，李瑞杰(北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心內(nèi)科)，李永錦(北京市朝陽區(qū)勁松社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)，李靜(首都醫(yī)科大學(xué)附屬宣武醫(yī)院心內(nèi)科)，李朝軍(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院嘉定分院)，楊婭(首都醫(yī)科大學(xué)附屬安貞醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科)，楊敏(北京大學(xué)第一醫(yī)院介入血管外科)，楊進(jìn)剛(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院心血管內(nèi)科)，楊曉玲(河北張家口宣化區(qū)醫(yī)院內(nèi)科)，楊德業(yè)(杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院心臟中心)，楊冬立(北京市房山區(qū)衛(wèi)生健康委員會)，吳彥(北京大學(xué)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科)，何曉莽(北京市石景山區(qū)金頂街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)，余強(qiáng)(湖南株洲凱德心血管病醫(yī)院血管醫(yī)學(xué)科)，余浩(北京大學(xué)首鋼醫(yī)院信息中心)，宋現(xiàn)濤(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科)，張宏林(北京市石景山區(qū)古城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)，張學(xué)民(北京大學(xué)人民醫(yī)院血管外科)，張學(xué)武(北京大學(xué)人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科)，張存泰(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院老年科)，張瑞巖(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院心內(nèi)科)，張鳳如(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院老年科)，陳志恒(中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院健康管理中心)，陳生龍(北京大學(xué)人民醫(yī)院心外科)，陳琦玲(北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科)，陳牧雷(首都醫(yī)科大學(xué)附屬朝陽醫(yī)院心內(nèi)科)，范振興(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京宣武醫(yī)院心血管內(nèi)科)，羅華(北京大學(xué)深圳醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科)，羅建方(廣東省人民醫(yī)院心臟內(nèi)科)，鄭朝陽(廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院心內(nèi)科)，趙霞(北京市石景山醫(yī)院心血管內(nèi)科)，趙清(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院心內(nèi)科)，胡守奎(北京大學(xué)首鋼醫(yī)院檢驗科)，鐘久昌(首都醫(yī)科大學(xué)附屬朝陽醫(yī)院心內(nèi)科)，段儒(山西大同市左云縣醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)，洪永強(qiáng)(福建省寧德市閩東醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科)，祖凌云(北京大學(xué)第三醫(yī)院心內(nèi)科)，駱雷鳴(中國人民解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科)，袁振芳(北京大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌科)，格桑羅布(西藏自治區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科)，賈玫(北京大學(xué)人民醫(yī)院檢驗科)，徐進(jìn)(北京大學(xué)中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心)，凌云鵬(北京大學(xué)第三醫(yī)院心臟外科)，唐禮江(浙江醫(yī)院心內(nèi)科)，陶婷(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院老年科)，黃榕翀(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院心內(nèi)科)，傅瑜(北京大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)，譚學(xué)君(貴陽市第三人民醫(yī)院心血管內(nèi)科)，穆榮(北京大學(xué)第三醫(yī)院風(fēng)濕免疫科)，穆琳(北京市石景山區(qū)蘋果園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)，戴秋艷(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院)

指南編寫學(xué)術(shù)秘書：蔣姍彤(北京大學(xué)首鋼醫(yī)院血管醫(yī)學(xué)中心、全科醫(yī)學(xué)教研室)

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突