張雨婷 欽斌 鄭鶴琳 徐曄 蔡金華 何玲

線上線下混合式教學(xué)是將傳統(tǒng)的以教師為主體的教學(xué)模式和以學(xué)生為主體的網(wǎng)絡(luò)化教學(xué)模式結(jié)合起來，優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在落實(shí)學(xué)生中心理念，提高學(xué)生的主觀能動(dòng)性和創(chuàng)造性，提高教師的引導(dǎo)、啟發(fā)能力，從而全面提高教學(xué)質(zhì)量和效果，是當(dāng)前教學(xué)改革的一個(gè)重要研究方向[1-3]?；旌鲜浇虒W(xué)模式的出現(xiàn)為教育教學(xué)改革提供了新的思路。在混合式教學(xué)模式的研究中，首先關(guān)注的是教學(xué)設(shè)計(jì)要符合學(xué)科專業(yè)與課程要求，線上線下教學(xué)的合理組織，以及教學(xué)資源的建設(shè)使用[4-5]。同時(shí)也要關(guān)注教學(xué)評(píng)價(jià)，充分掌握學(xué)生的學(xué)習(xí)情況，不斷改進(jìn)，促進(jìn)教學(xué)質(zhì)量的提高[6]。文章將線上線下混合式教學(xué)模式運(yùn)用到醫(yī)學(xué)影像學(xué)的課程教學(xué)中，結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)方法，來加強(qiáng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力，提升教師與學(xué)生之間的互動(dòng)性。并將形成性評(píng)價(jià)貫穿在整個(gè)教學(xué)過程中，探討了混合式教學(xué)在提升師生能力及教學(xué)質(zhì)量中的價(jià)值。下面以醫(yī)學(xué)影像學(xué)中“骨骼與肌肉系統(tǒng)—骨感染”為例進(jìn)行線上線下混合式教學(xué)的應(yīng)用介紹。

1 課程性質(zhì)與定位

醫(yī)學(xué)影像學(xué)是一門專業(yè)理論課程，是利用各種醫(yī)學(xué)影像設(shè)備和技術(shù)進(jìn)行疾病診斷和治療的一門臨床學(xué)科。分為總論和各論，總論部分重點(diǎn)講授各種成像技術(shù)的原理、圖像特點(diǎn)、檢查技術(shù)、分析與診斷方法及應(yīng)用價(jià)值與限度。各論部分重點(diǎn)講述各系統(tǒng)正常及基本病變的X線和CT 以及部分MRI 表現(xiàn)，并講授一些常見病的典型X 線和CT 影像診斷。一共有44 個(gè)學(xué)時(shí)，授課形式采取線上線下混合式教學(xué)，針對(duì)的授課對(duì)象是兒科系大四的本科生。每個(gè)知識(shí)單元教學(xué)團(tuán)隊(duì)由1 名主講老師、1 名輔講老師和1 名助教構(gòu)成。

骨骼與肌肉系統(tǒng)—骨感染這個(gè)知識(shí)單元的學(xué)習(xí)目標(biāo)包括：（1）知識(shí)探究。要求學(xué)生掌握急性化膿性骨髓炎、脊柱結(jié)核的影像學(xué)特點(diǎn)。熟悉急性化膿性骨髓炎、脊柱結(jié)核、四肢長(zhǎng)骨結(jié)核的病理和臨床特點(diǎn)。熟悉影像學(xué)技術(shù)在骨關(guān)節(jié)和軟組織中的應(yīng)用，且應(yīng)掌握急性化膿性骨髓炎、脊柱結(jié)核的檢查方法的選擇。（2）能力建設(shè)。需要培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)以及正確的獲得并運(yùn)用相關(guān)知識(shí)的能力，臨床思維的能力。（3）課程思政。主要體現(xiàn)在價(jià)值塑造和人格培養(yǎng)方面。在教學(xué)活動(dòng)中兼顧品德導(dǎo)向的培養(yǎng)，培養(yǎng)學(xué)生敬畏生命、善待生命的相關(guān)倫理道德。一切治療手段堅(jiān)持以減少痛苦、兼顧成本的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)與衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的原則，培養(yǎng)學(xué)生的責(zé)任擔(dān)當(dāng)、愛崗敬業(yè)以及人文關(guān)懷。教學(xué)重點(diǎn)包括：化膿性骨髓炎的臨床及病理特點(diǎn)；化膿性骨髓炎的影像學(xué)表現(xiàn)及檢查方法的選擇；化膿性骨髓炎的鑒別診斷。教學(xué)難點(diǎn)包括：化膿性骨髓炎膿腫蔓延的病理過程；化膿性骨髓炎病理過程及其對(duì)應(yīng)的影像表現(xiàn)。

2 課程改革與規(guī)劃

新的教學(xué)模式的設(shè)計(jì)，首先需要針對(duì)授課對(duì)象進(jìn)行全面的學(xué)情分析。學(xué)生比較習(xí)慣傳統(tǒng)的教學(xué)模式，現(xiàn)在轉(zhuǎn)變?yōu)樾碌慕虒W(xué)模式，需要學(xué)生利用工具來進(jìn)行自主學(xué)習(xí)。學(xué)校實(shí)施了器官系統(tǒng)整合的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的改革，強(qiáng)調(diào)了知識(shí)之間的縱向聯(lián)系，但影像知識(shí)和臨床知識(shí)的橫向聯(lián)系的這個(gè)思維需要彌補(bǔ)。往屆的臨床本科教學(xué)在醫(yī)學(xué)影像學(xué)和臨床實(shí)踐的病例聯(lián)系上應(yīng)用比較少。醫(yī)學(xué)影像學(xué)的基礎(chǔ)學(xué)科是解剖和病理學(xué)，這些是大一的基礎(chǔ)課程，當(dāng)大四再來學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)影像學(xué)的時(shí)候，基礎(chǔ)知識(shí)的遺忘比較多，需要學(xué)生提前復(fù)習(xí)和回顧。

醫(yī)學(xué)影像學(xué)的課程分為理論課和實(shí)踐課，理論課以知識(shí)學(xué)習(xí)為主，分成了課前、課中和課后這3 個(gè)部分。實(shí)踐課進(jìn)行知識(shí)點(diǎn)的鞏固和應(yīng)用。理論課采用線上線下混合式教學(xué)模式，結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)方法，把傳統(tǒng)的學(xué)習(xí)過程翻轉(zhuǎn)過來，讓學(xué)生在課外時(shí)間完成針對(duì)知識(shí)點(diǎn)和基本概念的自主學(xué)習(xí)，課堂則變成教師與學(xué)生之間互動(dòng)的場(chǎng)所，由學(xué)生來匯報(bào)并充分討論，在教師的引導(dǎo)下解答疑惑，從而達(dá)到更好的教學(xué)效果。這種學(xué)習(xí)方式將學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)過程的主體和中心，教師轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)生學(xué)習(xí)的推進(jìn)者和指導(dǎo)者，給予學(xué)生很大的學(xué)習(xí)自由度，但又能進(jìn)行很好的監(jiān)管，從而彌補(bǔ)了傳統(tǒng)教學(xué)的不足。

關(guān)于教學(xué)條件，主要利用學(xué)校的超星平臺(tái)發(fā)布一些導(dǎo)學(xué)信息及相關(guān)資料獲取的途徑。提供兒科醫(yī)學(xué)影像網(wǎng)（http://202.202.232.210/childrenpacs）這個(gè)本院自己建設(shè)的學(xué)習(xí)平臺(tái)，上面有上百種兒科常見病、多發(fā)病的影像資料，病例資料完整。每個(gè)病例包含“病史”“檢查結(jié)果”“診斷與討論”“文獻(xiàn)”4 個(gè)卡片，“檢查結(jié)果”包括影像圖片、病理圖片和視頻，納入不同影像檢查技術(shù)、不同序列或不同時(shí)期的多幅連續(xù)圖像（每個(gè)疾病至少3 幅圖），力求病例呈現(xiàn)的完整性；采用直觀的卡片式閱讀結(jié)構(gòu)，閱讀體驗(yàn)感佳；網(wǎng)站內(nèi)置基本的圖像后處理功能，可在線進(jìn)行縮放、調(diào)窗、移動(dòng)、反相等后處理，貼近實(shí)戰(zhàn)閱片。提供學(xué)校COOC 平臺(tái)，上面有教師上傳的兒科常見病、多發(fā)病的影像視頻，見圖1，均由本科有豐富教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師錄制，均具有完整版權(quán)。基本覆蓋兒科影像急癥、常見和多發(fā)疾病，采用小視頻進(jìn)行規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像教學(xué)，仿真影像讀片場(chǎng)景，進(jìn)行知識(shí)傳播，依靠病例進(jìn)行講解，更貼近臨床真實(shí)，克服傳統(tǒng)學(xué)習(xí)的不足，有助于培訓(xùn)更全面的臨床分析能力，且學(xué)習(xí)不累。

圖1 網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)讀片小視頻

（1）課前環(huán)節(jié)。首先進(jìn)行教師動(dòng)員、學(xué)生動(dòng)員、課前學(xué)習(xí)輔助以及完善課前準(zhǔn)備。教研室集體備課，以3 位老師為一個(gè)教學(xué)小組，培訓(xùn)翻轉(zhuǎn)課堂，還有線上線下混合式教學(xué)的方法[7-10]，以及研討以學(xué)生為中心的教學(xué)方案的設(shè)計(jì)。集體備課首先根據(jù)對(duì)教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)對(duì)象的學(xué)情分析、教學(xué)內(nèi)容的分析，來設(shè)計(jì)教學(xué)活動(dòng)和教學(xué)資源。教學(xué)資源包括無線WIFI、可鏈接兒科學(xué)院精品課程網(wǎng)站與重醫(yī)大網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)（http://e-learning.cqmu.edu.cn/）、PUBMED、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國(guó)知網(wǎng)等，微信在線，PPT 投影，黑板，學(xué)生分組桌牌，學(xué)生自帶手機(jī)或電腦。課前利用網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)、微信群等方式發(fā)布學(xué)習(xí)資源，包括PPT，微視頻等，供學(xué)生在課外時(shí)間完成針對(duì)知識(shí)點(diǎn)和基本概念的自主學(xué)習(xí)，發(fā)放一些測(cè)試題目，見圖2，了解學(xué)生的學(xué)習(xí)情況。針對(duì)學(xué)生在線學(xué)習(xí)及學(xué)生進(jìn)行自學(xué)效果評(píng)估的情況，做好課堂講授內(nèi)容的調(diào)整，并與團(tuán)隊(duì)教師溝通協(xié)調(diào)，完善課前準(zhǔn)備。并進(jìn)行在線的答疑，來收集學(xué)生的問題，根據(jù)預(yù)習(xí)的反饋，有針對(duì)性的指導(dǎo)學(xué)生完成相關(guān)資料的查詢。劃分學(xué)習(xí)小組，分配學(xué)習(xí)任務(wù)，選出學(xué)生代表在這個(gè)課堂上進(jìn)行匯報(bào)，其他學(xué)生做好補(bǔ)充的準(zhǔn)備。

圖2 課前摸底測(cè)試

（2）課中環(huán)節(jié)。課中采用以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）教學(xué)法、以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（case-based learning，CBL）教學(xué)法以及翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)方式[11-14]，主要由學(xué)生進(jìn)行學(xué)習(xí)匯報(bào)，老師來進(jìn)行一個(gè)適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充和總結(jié)。每組由1 名學(xué)生來主講，組內(nèi)其他學(xué)生做補(bǔ)充。其他小組在聽取匯報(bào)過程中發(fā)現(xiàn)提出問題，并展開討論。教師在聽取學(xué)生匯報(bào)和討論的過程中，引導(dǎo)學(xué)生將教學(xué)難點(diǎn)或重點(diǎn)在課堂上進(jìn)行強(qiáng)化。首先給出一個(gè)臨床病例，提問需要做什么檢查，引導(dǎo)學(xué)生掌握該病的檢查方法。主講老師用圖片與PPT 展示問題，助教同步推送圖片到學(xué)生課前掃描的二維碼。各小組學(xué)生陳述匯報(bào)課前學(xué)習(xí)問題及與老師討論，老師進(jìn)行補(bǔ)充和講解重點(diǎn)。輔講老師給予學(xué)生小組評(píng)分。課中會(huì)設(shè)計(jì)一些互動(dòng)的環(huán)節(jié)，發(fā)放一些題目，學(xué)生可以通過雨課堂或者是掃描二維碼的方式來回答，然后實(shí)時(shí)地傳給老師來分析，還可以通過答題卡片的形式給授課老師一個(gè)直觀的、實(shí)時(shí)的反饋。這幾個(gè)環(huán)節(jié)都會(huì)有助教進(jìn)行打分和記錄。教師通過課中學(xué)生線上及線下的答題正確率，全面了解學(xué)生的學(xué)習(xí)效果及掌握程度，有側(cè)重點(diǎn)的引導(dǎo)學(xué)生深入討論，掌握知識(shí)點(diǎn)。在這種課堂模式下，學(xué)生的注意力更加集中，引入了組間競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，能很好的調(diào)動(dòng)學(xué)生的課堂參與度和答題積極性，使課堂氛圍變得生動(dòng)活潑。

（3）課后環(huán)節(jié)。課后會(huì)布置一些相關(guān)的思考題作為本堂課知識(shí)的一個(gè)延伸，發(fā)布在超星平臺(tái)由學(xué)生作答并提交，由輔講老師評(píng)分，記入形成性評(píng)價(jià)。同時(shí)結(jié)合學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣及最新研究成果對(duì)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充，滿足不同層次學(xué)生的學(xué)習(xí)需求，以利于實(shí)現(xiàn)學(xué)生個(gè)性化教育。實(shí)踐課進(jìn)行閱片實(shí)踐，通過對(duì)影像典型教學(xué)片的閱片，去鞏固知識(shí)點(diǎn)。

3 改革成效與創(chuàng)新

本課程采用線上線下混合式教學(xué)改革的成效與創(chuàng)新性主要體現(xiàn)在：

（1）轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)教學(xué)模式。將以教師教授知識(shí)為主、終結(jié)性評(píng)價(jià)為主的傳統(tǒng)教學(xué)模式，改為引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、提升學(xué)生課堂積極性及與教師之間的互動(dòng)性、并強(qiáng)化對(duì)教學(xué)過程合理規(guī)劃的教學(xué)模式。

（2）教學(xué)理念創(chuàng)新。落實(shí)以學(xué)生為中心、教師為輔助的教學(xué)理念，改變教師單方面知識(shí)輸入的理念，培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)思考并學(xué)習(xí)的理念，加強(qiáng)師生互動(dòng)的理念，實(shí)施理論與實(shí)踐充分結(jié)合的理念。

（3）從臨床表現(xiàn)入手，結(jié)合醫(yī)學(xué)影像學(xué)，推導(dǎo)臨床診斷思路。教師引導(dǎo)學(xué)生對(duì)臨床實(shí)際病例進(jìn)行分析，再學(xué)習(xí)疾病的相關(guān)影像表現(xiàn)，最后通過聯(lián)系臨床特點(diǎn)與影像表現(xiàn)，加深對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，進(jìn)一步強(qiáng)化臨床思維能力。

（4）培養(yǎng)綜合素質(zhì)。通過主講、輔助教師與助教結(jié)合的教師團(tuán)體合作進(jìn)行精準(zhǔn)教學(xué)，對(duì)學(xué)生的合作學(xué)習(xí)產(chǎn)生積極的影響；通過對(duì)化膿性骨髓炎相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，加深骨感染疾病的理解。

教學(xué)評(píng)價(jià)采用形成性評(píng)價(jià)，見表1，期末考試只占30%，其中大部分的70%的內(nèi)容，貫穿在這個(gè)課前、課中、課后，由不同的這個(gè)老師從不同的角度來進(jìn)行評(píng)分，使得對(duì)于學(xué)生的評(píng)價(jià)更加客觀、準(zhǔn)確，達(dá)到一個(gè)公平和合理的評(píng)價(jià)，最終促進(jìn)教學(xué)質(zhì)量的提高?？偟膩碚f這個(gè)教學(xué)方法的創(chuàng)新，就是把原來的傳統(tǒng)的傳授知識(shí)的教學(xué)方法轉(zhuǎn)變成一個(gè)以學(xué)生為中心，以能力培養(yǎng)為目的的新的教學(xué)方法。這個(gè)過程當(dāng)中，結(jié)合了PBL 教學(xué)法、CBL 教學(xué)法、線上線下混合式教學(xué)以及翻轉(zhuǎn)課堂這3 大模式來實(shí)現(xiàn)這個(gè)轉(zhuǎn)變。并在這個(gè)過程中貫穿一個(gè)多環(huán)節(jié)、多角度的評(píng)分，最后來算出一個(gè)最終成績(jī)的形成性評(píng)價(jià)。

表1 形成性評(píng)價(jià)方式

4 持續(xù)建設(shè)與發(fā)展

關(guān)于課程的持續(xù)建設(shè)與發(fā)展，就是要始終貫穿以能力培養(yǎng)為目的的教學(xué)方式的改革，既提升學(xué)生的能力，也提升教師的能力[15-17]。學(xué)生的能力包括知識(shí)、學(xué)習(xí)、思維和演講這幾方面能力的培養(yǎng)；教師的能力包括使用新技術(shù)的能力、教學(xué)設(shè)計(jì)的能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作的能力以及雙語教學(xué)的能力?？偟膩碚f，就是要把傳統(tǒng)的“填鴨式”教學(xué)模式打破,轉(zhuǎn)變?yōu)樽罱K以培養(yǎng)能力為主的新的教學(xué)模式。

教學(xué)反思及改進(jìn)：線上線下混合式教學(xué)是一種新型的教學(xué)模式，由于學(xué)生參與度高，課堂生動(dòng)活潑，在實(shí)際應(yīng)用中已受到越來越多的教師的青睞。但由于混合式教學(xué)的教學(xué)方式更加靈活多變，對(duì)學(xué)生和教師都提出了更高的要求，要求學(xué)生做好充分的課前準(zhǔn)備和思考，要求教師投入更多的時(shí)間和精力在教學(xué)準(zhǔn)備、課程設(shè)計(jì)和編排上，對(duì)教師的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)和課堂把握能力提出了較高的要求。在實(shí)踐過程中，筆者總結(jié)了一些經(jīng)驗(yàn)，主要包括增加主講教師和輔講教師的互動(dòng)，講解為主，發(fā)現(xiàn)問題積極引導(dǎo)學(xué)生。進(jìn)一步優(yōu)化教學(xué)片的選擇。課程設(shè)計(jì)病理影像結(jié)合增加視頻動(dòng)畫環(huán)節(jié)。講課時(shí)適當(dāng)用貼合當(dāng)代學(xué)生的時(shí)髦語言，形象比喻，強(qiáng)調(diào)語言的藝術(shù)性和創(chuàng)意。結(jié)合臨床真實(shí)病例學(xué)習(xí)，增加課堂的趣味性。

5 混合式教學(xué)應(yīng)用效果

本教研室在本校2016 級(jí)及2017 級(jí)兒科系本科學(xué)生中已開展兩輪線上線下混合式教學(xué)，明顯改善了教學(xué)效果，提升了教學(xué)質(zhì)量，得到學(xué)生和教師的一致好評(píng)。2016 級(jí)形成性評(píng)價(jià)平均成績(jī)（81.71±8.17）分，2017 級(jí)平均成績(jī)（81.52±8.06）分。網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)PC 端點(diǎn)擊率達(dá)到了40 000 多次。針對(duì)混合式教學(xué)效果在學(xué)生中開展了問卷調(diào)查，包括混合式教學(xué)模式的滿意度，教學(xué)活動(dòng)設(shè)計(jì)的滿意度，教師指導(dǎo)的滿意度，學(xué)習(xí)效果的滿意度，學(xué)習(xí)能力提升的滿意度以及教學(xué)評(píng)價(jià)方式的滿意度。評(píng)價(jià)等級(jí)分為A 非常滿意、B 比較滿意、C基本滿意、D 不滿意。在授課班級(jí)學(xué)生中發(fā)放調(diào)查問卷，共60 名學(xué)生參加，調(diào)查結(jié)果如表2 所示。根據(jù)調(diào)查結(jié)果分析，學(xué)生總體滿意度超過80.0%，對(duì)教學(xué)活動(dòng)設(shè)計(jì)、教師指導(dǎo)和教學(xué)評(píng)價(jià)方式感到非常滿意的超過60.0%，對(duì)混合式教學(xué)模式、學(xué)習(xí)效果和學(xué)習(xí)能力提升方面不滿意的均小于20.0%，說明學(xué)生能較好的接受混合式教學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，有效激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)自主性，提高了學(xué)習(xí)興趣，增加了師生交流互動(dòng)，改善了教學(xué)效果，提升了教學(xué)質(zhì)量。

表2 學(xué)生滿意度調(diào)查 [名（%）]

6 小結(jié)

線上線下的混合式教學(xué)是當(dāng)前教學(xué)改革的一個(gè)熱點(diǎn)，打破了傳統(tǒng)的以教師講授為主的“填鴨式”教學(xué)模式，發(fā)揮了學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中的主觀能動(dòng)性，使學(xué)生在教師的指引下有了更大的學(xué)習(xí)自由度，能自己發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、解決問題，在提升學(xué)生的學(xué)習(xí)能力方面起到了很好的效果。本課程落實(shí)學(xué)生中心理念，教學(xué)設(shè)計(jì)符合學(xué)科專業(yè)與課程要求，教師團(tuán)隊(duì)合作，以前置問題引導(dǎo)的PBL 模式引入，結(jié)合線上線下混合教學(xué)，且運(yùn)用翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)方法，來加強(qiáng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力，提升教師與學(xué)生之間的互動(dòng)性，改善了教學(xué)效果，提升了教學(xué)質(zhì)量。