陳兆閱

復旦大學附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院耳鼻喉科 （福建廈門 361015）

隨著我國進入老齡化社會，由慢性淚囊炎、淚 道阻塞等疾病引發(fā)的溢淚癥患者逐漸增多。而明確淚道堵塞的原因、堵塞部位和堵塞程度是臨床治療溢淚癥患者的關鍵[1]。數(shù)字減影淚道造影（digital subtraction dacryocystography，DS-DCG）是診斷淚道堵塞的金標準[2]，但其能夠提供的解剖結構信息仍然有限，難以全面顯示淚道周圍鼻腔、鼻竇的解剖細節(jié)。CT 淚道造影（computed tomographic dacryocystography，CT-DCG）可詳細顯示淚道及其周圍的解剖結構，被廣泛用于評估顱面外傷、先天性顱面畸形、腫瘤等引起的復雜溢淚癥的診斷[3-4]。然而與DS-DCG 相比，CT-DCG 的輻射劑量明顯增加，預約和等待檢查時間較長，且螺旋CT 的造價昂貴，難以在基層醫(yī)療機構大規(guī)模普及。錐形束CT（cone beam CT，CBCT）是一種被廣泛應用于口腔科的醫(yī)療裝備，其顯著優(yōu)點是圖像空間分辨力高、輻射劑量低、操作簡單、使用方便且價格便宜、占地空間小，患者不容易產(chǎn)生幽閉恐懼癥。國外有研究嘗試將CBCT 應用于淚道造影，即錐形束CT 淚道造影（cone-beam computed tomography dacryocystography，CBCT-DCG），取得了較好的效果[2]。CBCT-DCG是一種類似于CT-DCG 的新技術，具有較高的空間分辨力和較低的輻射劑量。研究表明，CBCT-DCG的輻射劑量遠低于CT-DCG[2]，但由于相關研究較少，目前尚無推薦的掃描參數(shù)。本研究通過比較不同掃描視場下CBCT-DCG的圖像質(zhì)量和輻射劑量，探討降低CBCT-DCG 輻射劑量的可行性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2021 年1 月1 日至12 月31 日共招募60 名健康志愿者，其中男30 名，女30 名。將60 名健康志愿者隨機分為A、B、C 3 組，每組20 名。A 組男10 名，女10 名；年齡26～55 歲，平均（42±3）歲。B 組男10 名，女10 名；年齡28～53 歲，平均（40±4）歲。C 組男10 名，女10 名；年齡27～56 歲，平均（45±3）歲。3 組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究方案嚴格遵守赫爾辛基宣言，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。志愿者均知曉本研究的目的、方法、研究過程、潛在風險、配合方法及注意事項等，并簽署知情同意書。

納入標準：年齡18～60 歲；身體健康，既往無淚器疾病或鼻腔、鼻竇疾病。排除標準：孕婦；對造影劑過敏；既往有眼部疾病或鼻腔鼻竇疾?。ㄓ? 名高年資眼科主治醫(yī)師進行病史詢問和眼科查體，排除眼部疾??；再由1 名高年資耳鼻喉科主治醫(yī)師進行病史詢問和鼻內(nèi)鏡檢查，排除鼻腔、鼻竇疾病）；患有腫瘤；正在接受頜面部正畸治療。

1.2 方法

囑志愿者取下頭部的眼鏡、發(fā)夾、皮筋、頭箍、耳環(huán)、耳釘、義齒和頸部的項鏈等裝飾物，在室溫為20 ℃的檢查室內(nèi)靜坐休息15 min，并再次向志愿者介紹研究目的、檢查過程、可能風險、應對方案及注意事項；在志愿者靜坐休息的第0、3、6 分鐘向雙側(cè)結膜囊內(nèi)分別滴入1 滴碘美普爾注射液（Patheon Italia S.P.A.,國藥準字J20150053，規(guī)格100 ml），并囑志愿者勿擤鼻涕、揉搓眼睛；隨后立即進行CBCT-DCG，掃描儀為西諾德公司的Orthophos SL 3D 影像系統(tǒng)，掃描體素為0.2 mm，曝光參數(shù)為10.0 mA、85 kV，曝光時間為5.0 s。A、B、C 組掃描視場分別為11 cm×10 cm、8 cm×8 cm、5.0 cm×5.5 cm。

1.3 觀察指標

采用西諾德公司提供的專用閱片軟件（SIDEXIS 4，Sirona），由兩名高年資耳鼻喉科主治醫(yī)師在相同亮度、溫度的環(huán)境和相同對比度、亮度的屏幕顯示條件下用同品牌顯示器進行閱片，同時進行圖像掃描范圍測量和圖像質(zhì)量評分（當兩名評分者的評分不一致時，經(jīng)過協(xié)商得出最后評分）。（1）圖像掃描范圍測量包括實際圖像尺寸測量和掃描范圍評估，其中實際圖像尺寸采用閱片軟件自帶的測量尺進行測量，掃描范圍根據(jù)圖像包含的鼻腔、鼻竇解剖結構和范圍進行評估。（2）圖像質(zhì)量評分前，需將圖像沿鼻淚管長軸進行軸位、斜冠狀位和斜矢狀位三維重建，分別觀察左右兩側(cè)的淚道形態(tài)、中鼻甲前段、下鼻甲前段、中鼻道前段、下鼻道前段、鼻中隔前段、篩泡氣房、鉤突、紙樣板等9 個解剖結構標志，并根據(jù)9 個解剖結構的顯示程度進行評分，每個結構分值0～2 分（0 分為圖像質(zhì)量差，解剖結構不能識別，對輔助臨床診斷無參考意義；1 分為圖像質(zhì)量好，可評估解剖結構的絕大部分細節(jié)，可基本滿足臨床診斷需要；2 分為圖像質(zhì)量很好，可很好地顯示解剖結構細節(jié)，能為臨床診斷、治療提供理想的輔助），為便于統(tǒng)計分析，取左右兩側(cè)淚道評分的平均值作為該解剖結構的最后評分，9 個解剖結構的評分相加，得到CBCT-DCG 圖像質(zhì)量的總體評分，因此圖像質(zhì)量總體評分的分值為0～18分。

每位志愿者掃描結束時，立即從Orthophos SL 3D影像系統(tǒng)的電腦顯示屏上讀取劑量面積乘積值（dose area product，DAP）。根據(jù)DAP 值，參考文獻[5]提供的換算方法和換算系數(shù)，計算出每次掃描所對應的有效輻射劑量，即有效輻射劑量=DAP 值×換算系數(shù)，其中換算系數(shù)=0.080 μSv/（mGy×cm2）。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，采用單因素方差分析；不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)表示，采用非參數(shù)Kruskal-Wallis H檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有志愿者均在10 min 內(nèi)順利完成CBCTDCG 檢查，檢查過程中和檢查結束后均無明顯身體不適感。

2.1 實際圖像尺寸和掃描范圍

A、B、C 組的實際圖像尺寸分別為11.25 cm×11.00 cm（面積為123.75 cm2）、8.15 cm×8.15 cm（面積為66.42 cm2）、5.10 cm×4.85 cm （面積為24.74 cm2），差異明顯。

A、B、C 組的實際掃描范圍如下：A 組圖像可顯示淚道全程、上頜竇、篩竇、蝶竇，以及大部分額竇、翼腭窩，可完整顯示紙樣板、鼻中隔、中鼻甲、下鼻甲、鼻淚管、鼻丘氣房、鉤突、篩泡；B 組圖像掃描范圍較A 組小，包括淚道全程，大部分上頜竇和額竇下半部分，仍然可完整顯示紙樣板、鼻中隔、中鼻甲、下鼻甲、鼻淚管、鼻丘氣房、鉤突、篩泡；C 組圖像掃描范圍進一步縮小，但仍然包含淚道及其相關的解剖結構，可完整顯示淚囊、鼻淚管、鼻丘氣房、鉤突、篩泡，以及中鼻甲前部、下鼻甲前部、中鼻道前部、下鼻道前部、紙板前部、鼻中隔前部。由此可見，3 組實際掃描范圍依次減小，但均能完整顯示淚道引流系統(tǒng)及毗鄰的解剖結構。

2.2 圖像質(zhì)量總體評分

A 組圖像質(zhì)量總體評分為15～18 分，中位數(shù)為17 分；B 組圖像質(zhì)量總體評分為14～18 分，中位數(shù)為17 分；C 組圖像質(zhì)量總體評分為13～18 分，中位數(shù)為16.5 分。3 組圖像質(zhì)量總體評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（H=0.127，P=0.948）。

2.3 有效輻射劑量

A、B、C 組CBCT-DCG 檢查的DAP 分別為781、480、214（mGy×cm2），有效輻射劑量分別為62.48、38.40、17.12 μSv。由此可見，3 組有效輻射劑量差異明顯：B 組的有效輻射劑量較A 組降低38.54%，C 組的有效輻射劑量較A 組降低72.60%。

3 討論

CBCT 是一種新興的醫(yī)療成像設備，目前主要被應用于口腔科。由于CBCT 的圖像空間分辨力高、輻射劑量低、操作簡單、使用方便等顯著優(yōu)點，國外有學者嘗試將其應用于耳部、鼻部檢查。使用CBCT 行鼻竇掃描時，基于不同的管電流、管電壓和旋轉(zhuǎn)角度等掃描參數(shù)，在一定范圍內(nèi)使用較低的管電壓、較小的管電流和旋轉(zhuǎn)角度，可明顯降低輻射劑量，而圖像質(zhì)量保持不變[6-7]。CBCT 的另一個顯著優(yōu)點是檢查者可根據(jù)臨床診斷需要，快速選擇不同的掃描視場，操作十分簡便。人的淚道及其毗鄰的重要解剖結構主要集中在頜面中上部的一塊狹小區(qū)域。這一解剖特征為小視場CBCT 在淚道造影中的應用提供了可能。本研究結果顯示，11 cm×10 cm掃描視場下的實際圖像尺寸為11.25 cm×11.00 cm，面積為123.75 cm2，在3 組圖像中的掃描范圍最大，包含的解剖結構最多，幾乎可以顯示所有的鼻腔、鼻竇結構和淚道全程；8 cm×8 cm 掃描視場下，掃描范圍縮小，實際圖像尺寸為8.15 cm×8.15 cm，面積為66.42 cm2，可顯示大部分鼻腔、鼻竇結構和淚道全程，可用于淚道造影；5.0 cm×5.5 cm 掃描視場下，掃描范圍最小，包含的解剖結構最少，但在仍可完整顯示淚道及其毗鄰的重要結構，因此也可用于淚道造影；3 組CBCT-DCG 圖像不僅掃描范圍和包含的解剖結構均滿足臨床上評估淚道的需求，且圖像質(zhì)量總體評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；3組CBCT-DCG檢查的有效輻射劑量分別為62.48、38.40、17.12 μSv，后兩組的有效輻射劑量降幅分別高達38.54%和72.60%，具有十分可觀的臨床意義，尤其是5.0 cm×5.5 cm 掃描視場下的有效輻射劑量可減少至17.12 μSv，這一數(shù)值遠低于鼻竇X 線片的輻射劑量（通常為30 μSv）[8-9]。這種極低的輻射劑量是目前臨床上廣泛應用的多層螺旋CT 根本無法實現(xiàn)的。因此，本研究認為CBCT-DCG 是一種很有前景的淚道成像技術，對不伴隨鼻腔、鼻竇疾病的淚道疾病患者進行常規(guī)CBCT-DCG 檢查時，尤其是兒童患者，可將掃描視場設置為8 cm×8 cm 或5.0 cm×5.5 cm，以有效降低患者受到的輻射傷害；如果患者伴隨有鼻腔、鼻竇疾病，或可能需要同期進行淚道手術和鼻腔鼻竇手術，建議將掃描視場設置為11 cm×10 cm，以便同時顯示和評估鼻腔鼻竇的病變。

由于人的淚道和鼻腔、鼻竇相毗鄰，因此，鼻部解剖結構異?；虮乔弧⒈歉]疾病均可能引起溢淚癥。有研究顯示，在鼻淚管堵塞患者中，泡性中鼻甲、下鼻甲肥大和上頜竇炎的發(fā)生率顯著增加[10]。此外，Ghasemi 等[11]報道，鼻腔淚囊吻合術失敗病例中，94.11%的患者至少有一種鼻腔鼻竇病變，最常見的是鼻中隔偏曲（76.47%），其次是鼻炎（35.3%）和泡性中鼻甲（29.4%）。另一項研究顯示，在淚道堵塞患者的手術中，淚道阻塞位置和淚囊大小是導致手術失敗的重要危險因素[12]。由此可見，鼻腔鼻竇的解剖結構對于淚道系統(tǒng)疾病的診斷和治療具有十分重要的意義。CBCT-DCG 可以同時評估淚道及其毗鄰的鼻腔鼻竇解剖結構，有助于在術前進行影像學評估，準確定位阻塞部位和評估淚囊大小，發(fā)現(xiàn)鼻腔鼻竇的解剖結構差異，從而指導治療方案制訂和手術方案設計。本研究發(fā)現(xiàn)，除了顯示淚道形態(tài)之外，CBCT-DCG 還顯示了一些無臨床癥狀的病變，包括鼻中隔偏曲、鼻中隔骨棘、泡性中鼻甲、下鼻甲肥大等。再次證實，CBCTDCG 是一種很有前景的淚道成像技術。

局部應用造影劑存在造影劑過敏的風險。曾有文獻報道，應用碘造影劑進行淚道造影可出現(xiàn)輕微的眼部灼燒感，或出現(xiàn)眼干不適的癥狀[13]。本研究中，60 名志愿者均未發(fā)生明顯的不良反應，這種差異可能是由于造影劑不同引起的。

本研究存在以下局限性：首先，研究對象僅限于健康志愿者，無溢淚癥患者參與，將CBCT-DCG應用于淚道疾病患者的有效性仍需進一步研究驗證；其次，本研究只關注不同掃描視場下的實際圖像尺寸、掃描范圍、圖像質(zhì)量和輻射劑量差別，未來仍需進一步研究管電壓、管電流、旋轉(zhuǎn)角度及曝光時間對圖像質(zhì)量和輻射劑量的影響,以便進一步探討降低淚道造影電離輻射損傷的可行性。

綜上所述，CBCT-DCG 是一種很有前景的淚道成像技術，在一定范圍內(nèi)減小CBCT-DCG 的掃描視場，可保持圖像質(zhì)量不變，同時大幅度降低有效輻射劑量。