胡 木 程曉振，2 吳怡茹 胡 影 侯承志，2 馮 玲

（1.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京100053；2.北京中醫(yī)藥大學研究生院，北京100029）

心房顫動是一種比較常見的心律失常疾病，其中電重構及結構重構是房顫的主要發(fā)病機制[1]。我國現有心房顫動病人超過1000萬人，約占世界心房顫動病人總數的1/3，且發(fā)病率逐年增加[2]。房顫會引起一系列嚴重的并發(fā)癥，包括腦卒中、心力衰竭等[3]。目前房顫的治療方法主要包括藥物治療和手術治療，但均存在一定的局限性。中醫(yī)學認為心有“主血脈”和“主神明”之功，是為形神一體之臟，與現代醫(yī)學“雙心疾病”的認識有異曲同工之妙，而中醫(yī)形神合一的整體觀在雙心疾病的認識及治療中具有獨特的優(yōu)勢[4]。臨床醫(yī)生多關注房顫的器質性病變及電生理改變，常常忽略了情志、睡眠等神志改變產生的危害，而多項研究證實心房顫動患者焦慮抑郁的患病率居高不下[5-6]。陣發(fā)性房顫的電重構及結構重構是心的形體失調，陣發(fā)性房顫患者的情志、睡眠改變是心的神機失調，而形體與神機往往相互為病，故形神失調是陣發(fā)性房顫發(fā)病的核心病機，治療本病當調形與治神并重，茲探析如下。

1 基于形神一體觀認識心

心為形神合一之臟，既有主血脈的物質基礎，又有藏神明的功能體現，二者具有協調統一性?！额惤洝费裕骸靶握呱裰w，神者形之用，無神則形不可活，無形則神無以生?！盵7]形為神之基礎，神為形之主宰，形與神具有互根互用的統一性。心之形體是神之基礎，其為心神之居舍，可充養(yǎng)心神、助神為用。《靈樞·邪客》云：“心者，五藏六腑之大主也，精神之所舍也?！毙呐K之實體是心神居舍之本也?！鹅`樞·本神》曰：“心藏脈，脈舍神。”可見脈與心所成之心系是心神居舍之所也。《素問·調經論》云：“血有余則怒，不足則恐?！笨梢娦乃髦}對心神有濡養(yǎng)、滋養(yǎng)的重要作用，心之氣、血、陰均可助神為用。心神為形體之主宰，《素問·靈蘭秘典論》云：“心者，君主之官，神明出焉?！毙淖鳛榫髦?，掌握著人的精神、意識、思維活動等，是形體產生生命活動的主宰?！鹅`樞·本神》曰：“所以任物者謂之心?！毙目山邮芡饨缧畔?，從而產生思維、意識，主導形體的生命運動?？梢娦闹误w和神明可以互相影響，心主血脈是心的物質基礎，心主神明是心的功能體現，二者互根互用[8]。心神安和，形體充養(yǎng)，形神協調統一，心才能發(fā)揮五臟六腑之大主的作用。

2 基于形神一體觀論陣發(fā)性房顫的發(fā)病

2.1 心形失調是房顫發(fā)生的基礎陣發(fā)性房顫屬于中醫(yī)“心悸”范疇，其發(fā)病與形之失調密切相關。心之形體是房顫發(fā)病之基礎，形之體動亂而不安，是房顫發(fā)作之表現。形之體失去陰血之滋養(yǎng)，失其搏動之常度，故而動亂而顫動，現代醫(yī)學認為心房重構是房顫發(fā)生或反復發(fā)作的重要原因。形之充養(yǎng)不足，形之體因而生變，病之甚者其改變不可逆轉，而成心悸持續(xù)發(fā)作之勢，即由陣發(fā)性房顫轉為持續(xù)性房顫。形之體之改變，心與脈動亂而失其常度，又可導致心之陰血通行不暢，血脈瘀阻，瘀血內停，甚者可導致中風、胸痹等并發(fā)癥的發(fā)作。

2.2 心神不安可致房顫發(fā)生和加重現代人壓力大、過度緊張，常常伴有抑郁、焦慮、失眠等神志改變，這些均會成為陣發(fā)性房顫發(fā)作或加重的因素。國外研究發(fā)現約1/3的心房顫動患者具有抑郁和焦慮癥狀[9]，羅康華等[10]研究發(fā)現老年陣發(fā)性房顫伴抑郁癥狀的發(fā)生率為33.03%。若心神不安，或受情志之擾而易動，常可導致或加重房顫。房顫患者常常因心神不安、陽不入陰而失眠，有研究發(fā)現房顫患者多數存在睡眠障礙，發(fā)生率高達64.58%[11]?，F代醫(yī)學認為失眠已成為心血管疾病獨立危險因素之一，睡眠障礙往往可以誘發(fā)或加重陣發(fā)性房顫[12]，睡眠中斷可以預測心房顫動發(fā)生的風險[13]?？梢娦纳衽c陣發(fā)性房顫的發(fā)作和加重密切相關，心神不安是房顫發(fā)生和加重的重要因素。

2.3 形神失調是房顫的核心病機陣發(fā)性房顫發(fā)作時心中悸動、怔忡不寧、心無所主，甚者心中澹澹大動、六神無主，心之本體動亂，心之神機必不安寧，輕者情志失調、寢眠難安，嚴重者影響日?；顒樱K日心神無主，惶惶不可終日。心之形體動亂，失于陰血之濡養(yǎng)，致使心神不得安寧，而心神失調，心神不安，又可致心之形體動亂不安加劇，形神失于協調統一，二者相互影響，心悸動而不安，致使房顫發(fā)作或加重。故形神失調是房顫的核心病機，形之失調有虛有實，虛者，則有氣、血、陰之虛，實者，則有氣、血、痰、飲之滯，神之失調多見心神不安、心神失養(yǎng)，形神失于協調統一，或形之失調擾及于神，或神之失調波及于形，故形神失調常常相兼為病，致使房顫發(fā)作或加重。

3 形神同調治療陣發(fā)性房顫

3.1 保形守神，以養(yǎng)其身陣發(fā)性房顫發(fā)病時形體、神機相互影響致病，一損俱損，故治療時要講究形神同治[14]。作為患者應當保形守神，以養(yǎng)其身，勿使形體困乏與心神動亂，使形神協調，身心安寧，合于四時陰陽，從而減少陣發(fā)性房顫的發(fā)作次數。保形者，可囑患者在一天疲勞的工作之后采用練習八段錦、太極拳及肌肉放松訓練等方式，達到舒緩筋骨肌肉、放松形體的目的，并通過保形以達到全神之功。守神者，可囑咐患者安養(yǎng)心神，如移情怡神，轉移注意力以緩解七情之害；四氣調神，即根據節(jié)氣、四季變化以調節(jié)精神情志，順應四季陰陽生長化收藏之變；清靜養(yǎng)神，減少內在思慮之擔憂和外在事務之紛擾，并通過于安靜環(huán)境中冥想達到頤養(yǎng)心神之目的[15]；借眠安神，即保證良好、充足的睡眠，形成晝作夜息之睡眠習慣，以達到養(yǎng)神安神之目的?？傊ㄟ^讓患者進行保形守神之訓練，達到形神相守之目的，有利于減少陣發(fā)性房顫的發(fā)作次數，從而緩解病情，終使疾病痊愈。

3.2 治形調神，辨證論治房顫患者的心臟器質性病變及電生理改變是其主要發(fā)病機制，中醫(yī)學認為此乃心臟形之體發(fā)生病變。房顫常與情志、睡眠等神志改變互為因果，房顫可以伴發(fā)神志改變，神志改變亦可誘發(fā)或加重房顫，中醫(yī)認為此乃心神之改變。因此臨床治療陣發(fā)性房顫當重治形調神，辨證施治，以復形神之職。

治形者，當重視形體之充養(yǎng)，重在調心之氣、血、津、陰，祛除有形之邪氣，恢復氣、血、津、陰之正常輸布。調形有虛實之辨：虛者，當益氣、養(yǎng)血、生津、滋陰，相兼者當并治之；實者，當行氣、清熱、活血、化飲、祛痰，相兼者亦當并治之。又有本虛標實者，氣陰兩虛、痰熱內擾，當益氣養(yǎng)陰、清熱化痰；陰虛熱擾者，當滋陰清熱；陰虛風動者，當滋陰息風。如此則形調而神安。

調神者，當重視調其神明，助心神之潛藏?！鹅`樞·九針十二原》中曰：“粗守形，上守神”，只有關注病人的心神狀態(tài)才能獲得較好的臨床效果[16]。為醫(yī)者，不應僅僅著眼于患者所患之疾病，更應該注重其精神狀態(tài)，時時給予患者關懷，對患者進行心理疏導。辨證治療之時，亦當注重調神，一調情志，使其氣機舒達而調暢，一調睡眠，使其眠安而神安。肝郁不舒者，當疏肝解郁安神；心神不安者，當寧心潛陽安神，重者予以重鎮(zhèn)潛陽安神；心神失養(yǎng)者，或養(yǎng)血寧心安神，或斂陰寧心安神，如此則神安而形全。

3.3 形神并重，貫穿始終房顫的治療當以治形與調神貫穿始終。房顫的病機以形神失調為根本，形之變者，在于虛實夾雜，虛以形之氣陰不足為主，實以形之血脈瘀阻為主；神之變者，在于心神不安?？傃灾款澮詺怅幉蛔?、血脈瘀阻、心神不安為核心病機。故房顫的治療當治形與調神并施，以補氣、養(yǎng)陰、活血、調神之法貫穿治療始終，既要治形全神，又要調神全形，形得充，神得安，形神俱全則其疾自愈。

臨床根據形神一體之理論創(chuàng)制定顫顆粒治療陣發(fā)性房顫，經多年臨床驗證取得較好的療效。定顫顆粒以太子參、黃精、白芍、生地黃、丹參、檀香、甘松、酸棗仁、珍珠母等為主要組成。本方集補氣養(yǎng)血、養(yǎng)陰清熱、行氣活血、息風安神諸法于一爐，意在調形與治神并重，臨床隨證加減，或保形全神，或守神全形，調其形體，安其神明，達形神相得之效，心悸自可痊愈。

3.4 發(fā)與未發(fā)，治各不同房顫發(fā)作與不發(fā)作之治療，亦有不同。發(fā)顫不發(fā)作時以定顫顆粒為基本方加減治療即可。房顫發(fā)作時以心中悸動、怔忡不寧、六神無主、惶恐不安等為主要表現，其病機在未發(fā)作之核心病機基礎上又有不同，形之變有痰泛、風動、飲逆、氣滯、絡阻之不同，神之變則心神動亂，故房顫發(fā)作時治形須注重祛痰、息風、化飲、行氣、通絡等法，調神更當予以重鎮(zhèn)潛陽安神之法。房顫發(fā)作時亦可在定顫顆粒的基礎上隨證化裁：痰泛者，加姜半夏、瓜蔞等；飲逆者，加茯苓、豬苓等；風動者，加僵蠶、地龍等；氣滯者，加預知子、佛手等；絡阻者，加水蛭、全蝎等；神動之劇者，加生龍骨、生牡蠣、珍珠母、青礞石等。

4 驗案舉隅

袁某某，男，43歲。2020年8月4日初診。

主訴：間斷心悸心慌6年?；颊?014年無明顯誘因出現心慌心悸，于安貞醫(yī)院就診，診斷為陣發(fā)性房顫，予倍他樂克后緩解，6年來心慌心悸間斷發(fā)作，規(guī)律服用西藥治療，2020年6月無明顯誘因又出現心慌心悸加重，持續(xù)3 h，之后每于勞累或者失眠后誘發(fā)。刻診：偶有心慌心悸，每次持續(xù)3 h，胸悶，氣短，頭暈，偶有頭痛，口干，畏熱，自汗，納可，眠差，入睡困難，易醒難復，多夢，夜尿1次，二便調。舌質紅、苔薄白，脈滑。西醫(yī)診斷：陣發(fā)性房顫；中醫(yī)診斷：心悸（陰血不足，心神不安證）。治以滋陰養(yǎng)血，寧心安神。處方：

炒酸棗仁45 g，丹參20 g，檀香10 g，降香5 g，五味子10 g，苦參10 g，甘松15 g，玄參20 g，百合30 g，生地黃15 g，浮小麥45 g，蔓荊子20 g，粉葛20 g，首烏藤30 g，珍珠母30 g。顆粒劑。14劑。每日1劑，每日2次，水沖服。

2020年8月18日二診：近2周房顫未發(fā)作，偶有心慌心悸，持續(xù)幾秒鐘緩解，無胸悶氣短，無口干口苦，偶有頭暈，無頭痛，自汗減，納可，入睡困難好轉，多夢，易醒難復，二便調，左脅下疼痛偶發(fā)，心煩好轉。舌尖紅、苔薄黃，脈沉弦。予初診方去浮小麥、蔓荊子，加桂枝10 g、白芍10 g，14劑。

2020年9月1日三診：自訴近來房顫未發(fā)作，服上方后心悸減輕，僅出現兩次心悸，持續(xù)幾秒后自行緩解，無頭暈，無口干口渴，無心煩，納可，眠不佳，凌晨1～2點之間易醒，醒后難再入睡，大便偏稀。舌紅、苔薄白微黃，脈弦滑。在二診方基礎上炒酸棗仁加至60 g，加太子參20 g，14劑。

復診繼以形神并調之法，共治療3個月，隨訪半年未再復發(fā)。

按語：本案患者診斷為陣發(fā)性房顫6年，6年來規(guī)律服用西藥，但仍于勞累及失眠后誘發(fā)房顫?；颊邉趧t心悸動，是為虛證，又癥見口干、心悸、不寐、怕熱、舌紅，乃形之陰血不足。入睡困難、易醒、醒后難再入睡、多夢、失眠誘發(fā)房顫，心神不安之證顯矣。形不足者，是為陰血虧虛，神失調者，是為心神不安。形不足者神易動，神不安者形難充。神失陰血之濡養(yǎng)，則其不得安寧，而見失眠多夢。形失心神之安，故而勞累、失眠均可誘發(fā)或加重心悸。形神失調，二者不可相得，故而出現間斷心悸。參驗舌脈諸癥，辨證為陰血不足、心神不安，治以滋陰養(yǎng)血、寧心安神之法。必當養(yǎng)其陰血以充形體，輔以安神定志之法調其神明，形充神安，必能圖治。故以定顫顆粒加減治療，方中炒酸棗仁、五味子、玄參、百合、生地黃同用以滋陰養(yǎng)血，陰血充足，心神方能得以濡養(yǎng)；患者自汗耗陰，選用浮小麥以斂汗養(yǎng)陰，防陰之耗傷；首烏藤、炒酸棗仁合用養(yǎng)心安神，重用珍珠母重鎮(zhèn)潛陽安神，三者同用以使神安，夜得安眠，神安則形自能復；苦參之用，以清其熱；病情日久，氣血失和，以檀香、降香、丹參調其血脈，重在全形，形全則神亦全；蔓荊子、粉葛合用清利頭目，以治頭痛、頭暈之癥。全方調形與治神并施，形神相得而心悸自減，故服用14劑后心悸明顯減輕。二診患者頭痛消失，自汗減，故去蔓荊子、浮小麥，加桂枝、白芍，取滋陰和陽之功，其中選用桂枝有“善補陰者，必于陽中求陰”之意。三診患者眠易醒難復，故加大炒酸棗仁用量，并加太子參以養(yǎng)陰。復診繼以滋陰養(yǎng)血、養(yǎng)心安神法治之，共治療3個月，形復神安，故而房顫得愈。

5 結語

形為神之根本，神為形之主宰，無神則形無以活，無形則神無以附，二者辯證統一，相互為用，形充而有神之守，神安而有形之養(yǎng)，形神相得，心自動而恒有常，君主立而五臟安?！半p心同治”兼顧“血脈之心”和“神明之心”，在房顫的治療中有重要意義[17]。陣發(fā)性房顫的治療不可只知調形，不知治神，形神并調方為正治，治形以立根本，調神以正主宰，形神相得，心自無悸動之亂矣，陣發(fā)性房顫亦能安而無動亂之憂。