胡 木 程曉振,2 吳怡茹 胡 影 侯承志,2 馮 玲
(1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院,北京100053;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,北京100029)
心房顫動是一種比較常見的心律失常疾病,其中電重構(gòu)及結(jié)構(gòu)重構(gòu)是房顫的主要發(fā)病機制[1]。我國現(xiàn)有心房顫動病人超過1000萬人,約占世界心房顫動病人總數(shù)的1/3,且發(fā)病率逐年增加[2]。房顫會引起一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥,包括腦卒中、心力衰竭等[3]。目前房顫的治療方法主要包括藥物治療和手術(shù)治療,但均存在一定的局限性。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為心有“主血脈”和“主神明”之功,是為形神一體之臟,與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“雙心疾病”的認(rèn)識有異曲同工之妙,而中醫(yī)形神合一的整體觀在雙心疾病的認(rèn)識及治療中具有獨特的優(yōu)勢[4]。臨床醫(yī)生多關(guān)注房顫的器質(zhì)性病變及電生理改變,常常忽略了情志、睡眠等神志改變產(chǎn)生的危害,而多項研究證實心房顫動患者焦慮抑郁的患病率居高不下[5-6]。陣發(fā)性房顫的電重構(gòu)及結(jié)構(gòu)重構(gòu)是心的形體失調(diào),陣發(fā)性房顫患者的情志、睡眠改變是心的神機失調(diào),而形體與神機往往相互為病,故形神失調(diào)是陣發(fā)性房顫發(fā)病的核心病機,治療本病當(dāng)調(diào)形與治神并重,茲探析如下。
心為形神合一之臟,既有主血脈的物質(zhì)基礎(chǔ),又有藏神明的功能體現(xiàn),二者具有協(xié)調(diào)統(tǒng)一性。《類經(jīng)》言:“形者神之體,神者形之用,無神則形不可活,無形則神無以生。”[7]形為神之基礎(chǔ),神為形之主宰,形與神具有互根互用的統(tǒng)一性。心之形體是神之基礎(chǔ),其為心神之居舍,可充養(yǎng)心神、助神為用?!鹅`樞·邪客》云:“心者,五藏六腑之大主也,精神之所舍也?!毙呐K之實體是心神居舍之本也。《靈樞·本神》曰:“心藏脈,脈舍神?!笨梢娒}與心所成之心系是心神居舍之所也?!端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》云:“血有余則怒,不足則恐?!笨梢娦乃髦}對心神有濡養(yǎng)、滋養(yǎng)的重要作用,心之氣、血、陰均可助神為用。心神為形體之主宰,《素問·靈蘭秘典論》云:“心者,君主之官,神明出焉?!毙淖鳛榫髦伲莆罩说木?、意識、思維活動等,是形體產(chǎn)生生命活動的主宰。《靈樞·本神》曰:“所以任物者謂之心。”心可接受外界信息,從而產(chǎn)生思維、意識,主導(dǎo)形體的生命運動??梢娦闹误w和神明可以互相影響,心主血脈是心的物質(zhì)基礎(chǔ),心主神明是心的功能體現(xiàn),二者互根互用[8]。心神安和,形體充養(yǎng),形神協(xié)調(diào)統(tǒng)一,心才能發(fā)揮五臟六腑之大主的作用。
2.1 心形失調(diào)是房顫發(fā)生的基礎(chǔ)陣發(fā)性房顫屬于中醫(yī)“心悸”范疇,其發(fā)病與形之失調(diào)密切相關(guān)。心之形體是房顫發(fā)病之基礎(chǔ),形之體動亂而不安,是房顫發(fā)作之表現(xiàn)。形之體失去陰血之滋養(yǎng),失其搏動之常度,故而動亂而顫動,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為心房重構(gòu)是房顫發(fā)生或反復(fù)發(fā)作的重要原因。形之充養(yǎng)不足,形之體因而生變,病之甚者其改變不可逆轉(zhuǎn),而成心悸持續(xù)發(fā)作之勢,即由陣發(fā)性房顫轉(zhuǎn)為持續(xù)性房顫。形之體之改變,心與脈動亂而失其常度,又可導(dǎo)致心之陰血通行不暢,血脈瘀阻,瘀血內(nèi)停,甚者可導(dǎo)致中風(fēng)、胸痹等并發(fā)癥的發(fā)作。
2.2 心神不安可致房顫發(fā)生和加重現(xiàn)代人壓力大、過度緊張,常常伴有抑郁、焦慮、失眠等神志改變,這些均會成為陣發(fā)性房顫發(fā)作或加重的因素。國外研究發(fā)現(xiàn)約1/3的心房顫動患者具有抑郁和焦慮癥狀[9],羅康華等[10]研究發(fā)現(xiàn)老年陣發(fā)性房顫伴抑郁癥狀的發(fā)生率為33.03%。若心神不安,或受情志之?dāng)_而易動,??蓪?dǎo)致或加重房顫。房顫患者常常因心神不安、陽不入陰而失眠,有研究發(fā)現(xiàn)房顫患者多數(shù)存在睡眠障礙,發(fā)生率高達(dá)64.58%[11]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為失眠已成為心血管疾病獨立危險因素之一,睡眠障礙往往可以誘發(fā)或加重陣發(fā)性房顫[12],睡眠中斷可以預(yù)測心房顫動發(fā)生的風(fēng)險[13]??梢娦纳衽c陣發(fā)性房顫的發(fā)作和加重密切相關(guān),心神不安是房顫發(fā)生和加重的重要因素。
2.3 形神失調(diào)是房顫的核心病機陣發(fā)性房顫發(fā)作時心中悸動、怔忡不寧、心無所主,甚者心中澹澹大動、六神無主,心之本體動亂,心之神機必不安寧,輕者情志失調(diào)、寢眠難安,嚴(yán)重者影響日?;顒?,終日心神無主,惶惶不可終日。心之形體動亂,失于陰血之濡養(yǎng),致使心神不得安寧,而心神失調(diào),心神不安,又可致心之形體動亂不安加劇,形神失于協(xié)調(diào)統(tǒng)一,二者相互影響,心悸動而不安,致使房顫發(fā)作或加重。故形神失調(diào)是房顫的核心病機,形之失調(diào)有虛有實,虛者,則有氣、血、陰之虛,實者,則有氣、血、痰、飲之滯,神之失調(diào)多見心神不安、心神失養(yǎng),形神失于協(xié)調(diào)統(tǒng)一,或形之失調(diào)擾及于神,或神之失調(diào)波及于形,故形神失調(diào)常常相兼為病,致使房顫發(fā)作或加重。
3.1 保形守神,以養(yǎng)其身陣發(fā)性房顫發(fā)病時形體、神機相互影響致病,一損俱損,故治療時要講究形神同治[14]。作為患者應(yīng)當(dāng)保形守神,以養(yǎng)其身,勿使形體困乏與心神動亂,使形神協(xié)調(diào),身心安寧,合于四時陰陽,從而減少陣發(fā)性房顫的發(fā)作次數(shù)。保形者,可囑患者在一天疲勞的工作之后采用練習(xí)八段錦、太極拳及肌肉放松訓(xùn)練等方式,達(dá)到舒緩筋骨肌肉、放松形體的目的,并通過保形以達(dá)到全神之功。守神者,可囑咐患者安養(yǎng)心神,如移情怡神,轉(zhuǎn)移注意力以緩解七情之害;四氣調(diào)神,即根據(jù)節(jié)氣、四季變化以調(diào)節(jié)精神情志,順應(yīng)四季陰陽生長化收藏之變;清靜養(yǎng)神,減少內(nèi)在思慮之擔(dān)憂和外在事務(wù)之紛擾,并通過于安靜環(huán)境中冥想達(dá)到頤養(yǎng)心神之目的[15];借眠安神,即保證良好、充足的睡眠,形成晝作夜息之睡眠習(xí)慣,以達(dá)到養(yǎng)神安神之目的??傊ㄟ^讓患者進(jìn)行保形守神之訓(xùn)練,達(dá)到形神相守之目的,有利于減少陣發(fā)性房顫的發(fā)作次數(shù),從而緩解病情,終使疾病痊愈。
3.2 治形調(diào)神,辨證論治房顫患者的心臟器質(zhì)性病變及電生理改變是其主要發(fā)病機制,中醫(yī)學(xué)認(rèn)為此乃心臟形之體發(fā)生病變。房顫常與情志、睡眠等神志改變互為因果,房顫可以伴發(fā)神志改變,神志改變亦可誘發(fā)或加重房顫,中醫(yī)認(rèn)為此乃心神之改變。因此臨床治療陣發(fā)性房顫當(dāng)重治形調(diào)神,辨證施治,以復(fù)形神之職。
治形者,當(dāng)重視形體之充養(yǎng),重在調(diào)心之氣、血、津、陰,祛除有形之邪氣,恢復(fù)氣、血、津、陰之正常輸布。調(diào)形有虛實之辨:虛者,當(dāng)益氣、養(yǎng)血、生津、滋陰,相兼者當(dāng)并治之;實者,當(dāng)行氣、清熱、活血、化飲、祛痰,相兼者亦當(dāng)并治之。又有本虛標(biāo)實者,氣陰兩虛、痰熱內(nèi)擾,當(dāng)益氣養(yǎng)陰、清熱化痰;陰虛熱擾者,當(dāng)滋陰清熱;陰虛風(fēng)動者,當(dāng)滋陰息風(fēng)。如此則形調(diào)而神安。
調(diào)神者,當(dāng)重視調(diào)其神明,助心神之潛藏?!鹅`樞·九針十二原》中曰:“粗守形,上守神”,只有關(guān)注病人的心神狀態(tài)才能獲得較好的臨床效果[16]。為醫(yī)者,不應(yīng)僅僅著眼于患者所患之疾病,更應(yīng)該注重其精神狀態(tài),時時給予患者關(guān)懷,對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)。辨證治療之時,亦當(dāng)注重調(diào)神,一調(diào)情志,使其氣機舒達(dá)而調(diào)暢,一調(diào)睡眠,使其眠安而神安。肝郁不舒者,當(dāng)疏肝解郁安神;心神不安者,當(dāng)寧心潛陽安神,重者予以重鎮(zhèn)潛陽安神;心神失養(yǎng)者,或養(yǎng)血寧心安神,或斂陰寧心安神,如此則神安而形全。
3.3 形神并重,貫穿始終房顫的治療當(dāng)以治形與調(diào)神貫穿始終。房顫的病機以形神失調(diào)為根本,形之變者,在于虛實夾雜,虛以形之氣陰不足為主,實以形之血脈瘀阻為主;神之變者,在于心神不安??傃灾?,房顫以氣陰不足、血脈瘀阻、心神不安為核心病機。故房顫的治療當(dāng)治形與調(diào)神并施,以補氣、養(yǎng)陰、活血、調(diào)神之法貫穿治療始終,既要治形全神,又要調(diào)神全形,形得充,神得安,形神俱全則其疾自愈。
臨床根據(jù)形神一體之理論創(chuàng)制定顫顆粒治療陣發(fā)性房顫,經(jīng)多年臨床驗證取得較好的療效。定顫顆粒以太子參、黃精、白芍、生地黃、丹參、檀香、甘松、酸棗仁、珍珠母等為主要組成。本方集補氣養(yǎng)血、養(yǎng)陰清熱、行氣活血、息風(fēng)安神諸法于一爐,意在調(diào)形與治神并重,臨床隨證加減,或保形全神,或守神全形,調(diào)其形體,安其神明,達(dá)形神相得之效,心悸自可痊愈。
3.4 發(fā)與未發(fā),治各不同房顫發(fā)作與不發(fā)作之治療,亦有不同。發(fā)顫不發(fā)作時以定顫顆粒為基本方加減治療即可。房顫發(fā)作時以心中悸動、怔忡不寧、六神無主、惶恐不安等為主要表現(xiàn),其病機在未發(fā)作之核心病機基礎(chǔ)上又有不同,形之變有痰泛、風(fēng)動、飲逆、氣滯、絡(luò)阻之不同,神之變則心神動亂,故房顫發(fā)作時治形須注重祛痰、息風(fēng)、化飲、行氣、通絡(luò)等法,調(diào)神更當(dāng)予以重鎮(zhèn)潛陽安神之法。房顫發(fā)作時亦可在定顫顆粒的基礎(chǔ)上隨證化裁:痰泛者,加姜半夏、瓜蔞等;飲逆者,加茯苓、豬苓等;風(fēng)動者,加僵蠶、地龍等;氣滯者,加預(yù)知子、佛手等;絡(luò)阻者,加水蛭、全蝎等;神動之劇者,加生龍骨、生牡蠣、珍珠母、青礞石等。
袁某某,男,43歲。2020年8月4日初診。
主訴:間斷心悸心慌6年?;颊?014年無明顯誘因出現(xiàn)心慌心悸,于安貞醫(yī)院就診,診斷為陣發(fā)性房顫,予倍他樂克后緩解,6年來心慌心悸間斷發(fā)作,規(guī)律服用西藥治療,2020年6月無明顯誘因又出現(xiàn)心慌心悸加重,持續(xù)3 h,之后每于勞累或者失眠后誘發(fā)。刻診:偶有心慌心悸,每次持續(xù)3 h,胸悶,氣短,頭暈,偶有頭痛,口干,畏熱,自汗,納可,眠差,入睡困難,易醒難復(fù),多夢,夜尿1次,二便調(diào)。舌質(zhì)紅、苔薄白,脈滑。西醫(yī)診斷:陣發(fā)性房顫;中醫(yī)診斷:心悸(陰血不足,心神不安證)。治以滋陰養(yǎng)血,寧心安神。處方:
炒酸棗仁45 g,丹參20 g,檀香10 g,降香5 g,五味子10 g,苦參10 g,甘松15 g,玄參20 g,百合30 g,生地黃15 g,浮小麥45 g,蔓荊子20 g,粉葛20 g,首烏藤30 g,珍珠母30 g。顆粒劑。14劑。每日1劑,每日2次,水沖服。
2020年8月18日二診:近2周房顫未發(fā)作,偶有心慌心悸,持續(xù)幾秒鐘緩解,無胸悶氣短,無口干口苦,偶有頭暈,無頭痛,自汗減,納可,入睡困難好轉(zhuǎn),多夢,易醒難復(fù),二便調(diào),左脅下疼痛偶發(fā),心煩好轉(zhuǎn)。舌尖紅、苔薄黃,脈沉弦。予初診方去浮小麥、蔓荊子,加桂枝10 g、白芍10 g,14劑。
2020年9月1日三診:自訴近來房顫未發(fā)作,服上方后心悸減輕,僅出現(xiàn)兩次心悸,持續(xù)幾秒后自行緩解,無頭暈,無口干口渴,無心煩,納可,眠不佳,凌晨1~2點之間易醒,醒后難再入睡,大便偏稀。舌紅、苔薄白微黃,脈弦滑。在二診方基礎(chǔ)上炒酸棗仁加至60 g,加太子參20 g,14劑。
復(fù)診繼以形神并調(diào)之法,共治療3個月,隨訪半年未再復(fù)發(fā)。
按語:本案患者診斷為陣發(fā)性房顫6年,6年來規(guī)律服用西藥,但仍于勞累及失眠后誘發(fā)房顫?;颊邉趧t心悸動,是為虛證,又癥見口干、心悸、不寐、怕熱、舌紅,乃形之陰血不足。入睡困難、易醒、醒后難再入睡、多夢、失眠誘發(fā)房顫,心神不安之證顯矣。形不足者,是為陰血虧虛,神失調(diào)者,是為心神不安。形不足者神易動,神不安者形難充。神失陰血之濡養(yǎng),則其不得安寧,而見失眠多夢。形失心神之安,故而勞累、失眠均可誘發(fā)或加重心悸。形神失調(diào),二者不可相得,故而出現(xiàn)間斷心悸。參驗舌脈諸癥,辨證為陰血不足、心神不安,治以滋陰養(yǎng)血、寧心安神之法。必當(dāng)養(yǎng)其陰血以充形體,輔以安神定志之法調(diào)其神明,形充神安,必能圖治。故以定顫顆粒加減治療,方中炒酸棗仁、五味子、玄參、百合、生地黃同用以滋陰養(yǎng)血,陰血充足,心神方能得以濡養(yǎng);患者自汗耗陰,選用浮小麥以斂汗養(yǎng)陰,防陰之耗傷;首烏藤、炒酸棗仁合用養(yǎng)心安神,重用珍珠母重鎮(zhèn)潛陽安神,三者同用以使神安,夜得安眠,神安則形自能復(fù);苦參之用,以清其熱;病情日久,氣血失和,以檀香、降香、丹參調(diào)其血脈,重在全形,形全則神亦全;蔓荊子、粉葛合用清利頭目,以治頭痛、頭暈之癥。全方調(diào)形與治神并施,形神相得而心悸自減,故服用14劑后心悸明顯減輕。二診患者頭痛消失,自汗減,故去蔓荊子、浮小麥,加桂枝、白芍,取滋陰和陽之功,其中選用桂枝有“善補陰者,必于陽中求陰”之意。三診患者眠易醒難復(fù),故加大炒酸棗仁用量,并加太子參以養(yǎng)陰。復(fù)診繼以滋陰養(yǎng)血、養(yǎng)心安神法治之,共治療3個月,形復(fù)神安,故而房顫得愈。
形為神之根本,神為形之主宰,無神則形無以活,無形則神無以附,二者辯證統(tǒng)一,相互為用,形充而有神之守,神安而有形之養(yǎng),形神相得,心自動而恒有常,君主立而五臟安?!半p心同治”兼顧“血脈之心”和“神明之心”,在房顫的治療中有重要意義[17]。陣發(fā)性房顫的治療不可只知調(diào)形,不知治神,形神并調(diào)方為正治,治形以立根本,調(diào)神以正主宰,形神相得,心自無悸動之亂矣,陣發(fā)性房顫亦能安而無動亂之憂。