郭勇凱 鄭州大學第一附屬醫(yī)院

引言

在DRG支付模式下，公立醫(yī)院成本管理制度與管理形態(tài)均發(fā)生了一系列的創(chuàng)新變動，要求各級公立醫(yī)院嚴格按照最新的規(guī)章制度及規(guī)范性文件，根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有的醫(yī)療服務項目、床位、病患數(shù)量等內(nèi)容，大力實行按病種分值為主的DRG付費模式，由此來減輕患者的就醫(yī)負擔，同時不斷提高醫(yī)院自身的成本管理質(zhì)效，促進公立醫(yī)院的長足穩(wěn)健發(fā)展。但由于我國關于DRG付費模式的研究及應用尚處于起步階段，可供參考的文獻資料比較匱乏，在具體執(zhí)行過程中難免會出現(xiàn)病種分值付費方式與醫(yī)院總體運營模式不匹配、DRG成本核算體系不完善、重大疾病分值偏低等問題，致使醫(yī)院的醫(yī)療成本核算結果不夠精細。因此，加強對DRG付費下的公立醫(yī)院成本核算研究至關重要。

一、DRG付費制度的相關概述

DRG付費模式是基于疾病診斷相關分類組的基礎上，根據(jù)病人年齡、性別、病情復雜程度、診治難易程度、診斷方式、治療方法、住院天數(shù)等因素，將患者精準劃分到具體的DRG組別中，并按照DRG組的統(tǒng)一診療流程和費用標準，采用預先支付病種醫(yī)療費用的付費方式，讓患者按照基準繳納相應的醫(yī)療費用并進入既定診療流程進行有效治療。簡言之，DRG付費是以病種分組為單位制定的統(tǒng)一付費標準。從公立醫(yī)院的角度分析，在既定基準下，不僅可以對患者精準劃分DRG組，合理減少不必要的成本損失，還可以對病種成本核算機制予以完善，以達到提高醫(yī)院病種成本管控水平的效果。不僅如此，DRG付費模式改變了公立醫(yī)院以往按項目結算的收費方式，因而很容易對醫(yī)院內(nèi)部管理、總體收入、患者滿意度、信息化建設要求等內(nèi)容產(chǎn)生或多或少的影響，而這些變動又會對病人的實際診療費用造成直接影響。所以，DRG付費模式雖適合我國當下的基本國情及醫(yī)療環(huán)境，但仍需要各級醫(yī)院結合自身的實際情況與醫(yī)療服務項目，在效率、治療和成本之間找到平衡點，同時嚴格按照國家有關部門所制定的管控要求與醫(yī)院內(nèi)部的實際變動，積極探索醫(yī)院成本管理的轉(zhuǎn)型思路及實踐方法。

二、DRG付費模式對公立醫(yī)院成本核算的具體影響

一般而言，公立醫(yī)院成本核算通常會涉及四個方面的內(nèi)容，一是醫(yī)院各科室成本核算；二是手術麻醉、ICU等醫(yī)療服務項目成本；三是膽結石手術、剖宮產(chǎn)手術等病種成本；四是病床每日費用和各科室診斷病患次數(shù)的成本。若任何一個方面的成本核算不夠精細、全面，均可能會影響醫(yī)院成本核算的精準性和可靠性，嚴重制約醫(yī)院的綜合運營效益。而在DRG付費模式下，公立醫(yī)院成本核算往往會根據(jù)患者的住院天數(shù)、診治難易程度、診斷方式、治療方法等多重因素，將患者精細劃分到與之對應的DRG組別中，根據(jù)不同的病種內(nèi)容分析打包付費方式，加之DRG付費方式及其費用標準比較冗雜，成本核算工程量較大，這就在無形中加大了醫(yī)院成本核算工作的落實難度，需要公立醫(yī)院高度重視成本核算的重要性及必要性，并適當增強對DRG付費模式下成本核算分析的重視力度，立足醫(yī)院自身實際及新醫(yī)改的相關要求，正確審視成本核算工作的實施現(xiàn)狀及存在的主要問題，提前制定行之有效的應對措施，有針對性地提高醫(yī)院成本核算及管控水平，從而為推動醫(yī)院高質(zhì)量建設發(fā)展打下堅實的基礎。

三、當前公立醫(yī)院成本核算中存在的主要問題

（一）成本核算意識較為薄弱

根據(jù)上述分析可知，DRG付費模式對醫(yī)院成本核算提出了更加多元、復雜的要求，需要公立醫(yī)院始終秉承與時俱進的創(chuàng)新理念，逐步推進內(nèi)部的DRG付費制度改革。但就目前的情況來看，很多公立醫(yī)院尚未意識到DRG付費模式對成本核算的具體影響，同時醫(yī)院各級領導層及相關人員的成本核算意識較為薄弱，加之后續(xù)未定期開展系統(tǒng)化的專家知識講座或技能培訓，這就使得醫(yī)院現(xiàn)有職工缺乏對DRG付費制度與成本核算的正確認知，甚至錯誤認為成本核算工作是財務科的管轄范疇，與醫(yī)院其他部門、科室的關聯(lián)性不大，這種錯誤的成本管理理念若不加以轉(zhuǎn)變，勢必會影響醫(yī)院成本核算工作的落實質(zhì)量和總體成效，不利于助推醫(yī)院的高質(zhì)量創(chuàng)新發(fā)展。此外，即使一些公立醫(yī)院已經(jīng)意識到成本核算的重要性，但在實踐活動中仍將工作重點集中在醫(yī)院總成本核算與科室成本核算兩個層面，缺乏對住院患者成本、病種成本、醫(yī)療服務項目成本等相對具體成本核算的重視，這些都會影響醫(yī)院成本核算的完整性與精準性，進而無法滿足DRG付費模式下的成本核算要求，更難以維持公立醫(yī)院的長足穩(wěn)健發(fā)展。

（二）成本核算體系不夠完善

對于公立醫(yī)院運營發(fā)展而言，成本管理通常會涉及成本核算、成本分析、成本決策、成本控制等內(nèi)容，需要醫(yī)院設置獨立、權威的管理部門或崗位，由專職管理人員負責成本管理方面的各項事宜，尤其是在成本核算層面，應創(chuàng)建相對完善的成本核算體系，明確成本核算的具體標準和操作程序，層層遞進地核算各部門、各科室、各醫(yī)療組的實際成本，以確保成本核算的系統(tǒng)、完整。然而，由于醫(yī)院管理層對成本管理的重視程度不足，并且未能將完整的成本核算體系納入醫(yī)院管理中，這就使得成本核算工作仍停留在表面形式，無法及時將醫(yī)院運營管理中存在的成本問題迅速反饋到相應的部門或科室，加之現(xiàn)行的成本核算體系不夠完善，過于重視事后數(shù)據(jù)的分析、統(tǒng)計，缺乏對事前、事中數(shù)據(jù)的有效管控，在某種程度上很容易誘發(fā)成本核算數(shù)據(jù)與醫(yī)保管理信息數(shù)據(jù)的滯后性問題。

（三）成本核算人員綜合素養(yǎng)有待提升

鑒于成本核算本身就是一項兼具專業(yè)性、復雜性和嚴謹性的綜合工程，尤其是DRG付費下的成本核算，需要醫(yī)院指派專業(yè)素養(yǎng)過硬、熟練操作智能辦公設備的成本核算人員負責。但在具體的執(zhí)行過程中，很多公立醫(yī)院仍面臨著成本核算人員綜合素養(yǎng)有待提升的現(xiàn)實困境，集中體現(xiàn)在相關人員缺乏對專業(yè)理論知識和醫(yī)療服務項目的全面了解、成本核算意識薄弱、現(xiàn)代信息技術應用能力不足等，在開展成本核算工作時常出現(xiàn)核算內(nèi)容不全面或存在滲漏的問題，致使成本核算結果與實際情況嚴重不符，進而無法為醫(yī)院管理層提供準確、可靠的數(shù)據(jù)支持。此外，受以往重業(yè)務、輕管理理念根深蒂固的影響，大多數(shù)公立醫(yī)院常常會忽視成本核算人才的培養(yǎng)，再加上后續(xù)未組織開展專業(yè)化、系統(tǒng)化的知識講座或技能培訓活動，也沒有對現(xiàn)行的獎懲激勵機制及考核評價體系予以完善，這些不僅會影響相關人員的工作積極性及主動性，還會使得現(xiàn)有人員無法及時獲得最新的理論知識與專項技能，進而導致醫(yī)院成本核算工作質(zhì)效并不理想，嚴重時很可能會阻礙公立醫(yī)院的正常運轉(zhuǎn)及長遠發(fā)展。

（四）信息化建設力度投入不足

隨著大數(shù)據(jù)時代的到來，各種先進的新興技術和智能設備在各行業(yè)領域得到了較為廣泛的實踐應用，公立醫(yī)院也不例外。然后就當前的情況來看，即使大多數(shù)公立醫(yī)院已經(jīng)引入了較為先進的智能化辦公設備與成本核算信息系統(tǒng)，但由于信息系統(tǒng)的孤立性，無法與其他系統(tǒng)或管理模塊形成聯(lián)合，這就使得各部門、各科室之間存在較強的信息壁壘，很難實現(xiàn)各項數(shù)據(jù)資料的實時傳輸和共享，進而難以滿足DRG付費下的成本核算需要。與此同時，鑒于互聯(lián)網(wǎng)本身就具備一定的隱蔽性和開放性，若醫(yī)院未對現(xiàn)行的成本核算信息系統(tǒng)進行定期更新和升級，也沒有在系統(tǒng)中增設防火墻、安全密鑰等防護措施，將會大大增加病毒入侵、黑客攻擊、系統(tǒng)漏洞等風險隱患的發(fā)生概率，不利于保障成本核算結果的精準性與有效性。

四、DRG付費下優(yōu)化公立醫(yī)院成本核算質(zhì)效的有效措施

（一）增強精細化成本核算意識

在DRG付費模式下，公立醫(yī)院要想優(yōu)化成本核算工作質(zhì)效，必須從思想層面上引起重視，并立足醫(yī)院自身實際與醫(yī)療服務項目特點，正確審視DRG付費下的成本核算要求，有針對性地增強全體人員的精細化成本核算意識。一方面，醫(yī)院管理層應充分發(fā)揮自身的示范引領作用，認真研究、了解DRG付費模式的使用優(yōu)勢，結合本院的就診人數(shù)、醫(yī)療服務項目、床位等因素，制定行之有效的DRG成本核算規(guī)劃。在此基礎上，加強對成本核算的重視程度，并將其提升到醫(yī)院戰(zhàn)略管理層面的重要位置，不斷強化全體人員對DRG付費模式與成本核算的正確認知。另一方面，公立醫(yī)院應適當加大對DRG付費下成本核算重要性的宣傳教育，具體可采用線上與線下相結合的方式，幫助全院職工全面掌握DRG付費方式的應用原則和使用方法?；蛘?，通過組織開展系統(tǒng)化的專家講座或技能培訓，增強全體職工的責任意識與精細化成本核算意識，進而為后續(xù)開展精細化成本核算工作夯實思想根基。

（二）建立完善的成本核算管理體系

為了切實保障公立醫(yī)院的成本核算質(zhì)量與總體效率，需要在增強全員精細化成本核算意識的基礎上，建立完善的組織機構及成本核算體系。首先，公立醫(yī)院應在內(nèi)部設置獨立、權威的成本核算管理委員會或工作領導小組，由醫(yī)院各級分管領導擔任組長，帶領成本核算管理辦公室、各科室成本管理人員對成本核算工作予以監(jiān)督、管控。其次，公立醫(yī)院必須設立專門的DRG辦公室，具體可抽調(diào)各科室醫(yī)生、護理和財務背景的人員共同組成，逐步在醫(yī)院內(nèi)部構建起從DRG辦公室-財務科-財務會計組-成本核算中心的核算模型，并通過核算中心實現(xiàn)職能科室、醫(yī)技科室和臨床各科室的三級分攤核算。最后，醫(yī)院應立足自身實際和成本管理需要，落實DRG搭建完善的成本核算體系，并重新制定成本核算規(guī)則，分門別類列明成本核算的具體內(nèi)容，明確成本管理工作人員的崗位職責，以確保醫(yī)院成本核算工作能夠有章可循、權責到人。

（三）提高成本核算人員的綜合素養(yǎng)

隨著DRG付費模式的全面深化，要想優(yōu)化公立醫(yī)院成本核算質(zhì)效，僅靠完善成本核算體系顯然是不夠的，還應積極響應DRG付費制度改革的宏觀環(huán)境，結合本院的實際情況與成本管理需要，不斷提高成本核算隊伍的綜合素質(zhì)。比如，在人才招聘方面，公立醫(yī)院可通過創(chuàng)新優(yōu)化人才選擇及晉升機制的方式，不斷提高成本核算崗位的轉(zhuǎn)入門檻，廣泛吸納、引入兼具財務背景與現(xiàn)代技術應用能力的復合型人才，進一步優(yōu)化現(xiàn)有的人才組織架構。此外，針對現(xiàn)有的成本核算人員，醫(yī)院應采取“引進來”和“走出去”相結合的培訓策略，定期聘請同行業(yè)資深專家對本院全體職工進行成本核算相關知識的培訓會或研討會，逐漸讓全院職工加深對DRG付費模式下成本核算要求的認識和理解?；蛘咧概上嚓P專職人員去前沿醫(yī)院進修學習，使其能夠掌握最新的專項技能和理論知識，從而為公立醫(yī)院成本精細化核算及管理提供強有力的人才保障。

（四）加強成本核算信息化建設力度

新時代，為了進一步優(yōu)化公立醫(yī)院成本核算工作質(zhì)效，必須加大成本核算方面的信息化建設力度，尤其是在DRG付費模式下，無論是病歷分組與疾病編碼，還是成本核算和績效考核，均離不開現(xiàn)代信息技術和智能化設備的支持。所以，公立醫(yī)院應適當加大成本核算方面的專項資金投入力度，并充分利用大數(shù)據(jù)、云計算、人工智能等新興技術手段，積極構建完善的成本核算信息系統(tǒng)和共享平臺，方便醫(yī)院各部門、各科室隨時查閱相關數(shù)據(jù)。在此基礎上，還需要將醫(yī)護工作站、HIS系統(tǒng)、病案檢索系統(tǒng)、運營系統(tǒng)等信息系統(tǒng)進行整合，以此來規(guī)避數(shù)據(jù)的二次傳輸和手工錄入，切實保障成本核算數(shù)據(jù)與醫(yī)保管理信息的時效性。此外，為有效規(guī)避數(shù)據(jù)泄露或信息缺失問題，公立醫(yī)院還應在現(xiàn)有的信息系統(tǒng)中增設防火墻、人臉識別、訪問權限等多重防護措施，不斷提高信息系統(tǒng)的安全性能，進而有效防范病毒入侵或黑客攻擊而造成的信息泄露隱患，最大限度地保證公立醫(yī)院成本核算結果的真實及有效。

結語

綜上所述，DRG付費下的公立醫(yī)院成本核算研究至關重要，是新時期優(yōu)化醫(yī)院成本管理質(zhì)效、維護良好醫(yī)患關系的關鍵突破口。因此，各級公立醫(yī)院應積極響應DRG付費制度改革的宏觀要求，正確認識DRG付費模式對成本核算的具體影響，并立足本院的實際情況和運營發(fā)展需要，通過增強精細化成本核算意識、完善成本核算體系、提高成本核算隊伍綜合素質(zhì)、加強信息化建設力度等措施，不斷提高醫(yī)院成本核算質(zhì)量和總體管理水平，從而為推動醫(yī)院的高質(zhì)量創(chuàng)新發(fā)展保駕護航。