吳曉平，王 冰

(山東大學(xué)附屬威海市立醫(yī)院藥劑科，山東 威海 264200)

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成(cerebral venous sinus thrombosis, CVST)是以靜脈血液回流受阻或腦脊液循環(huán)障礙，導(dǎo)致顱內(nèi)高壓和局灶腦損傷為特征的一類腦血管病，其病因復(fù)雜[1-2]，主要分為感染性和非感染性兩種。CVST的病因在發(fā)達(dá)國(guó)家以非感染性為主，但在發(fā)展中國(guó)家則以感染性多見(jiàn)，而由單核細(xì)胞增生李斯特菌(Listeriamonocytogenes，LM)腦膜炎引起的CVST病例比較少見(jiàn)。本院診治1例由LM腦膜炎致CVST的患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病歷資料

1.1 病史 患者男性，36歲，以“頭痛12 d，加重伴發(fā)熱9 d”為主訴于2021年4月9日入院。入院前12 d患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭痛，為全頭脹痛，呈持續(xù)性，無(wú)發(fā)熱，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)咳嗽、咳痰，于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生室應(yīng)用抗菌藥物(具體不詳)治療，頭痛緩解。9 d前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭痛加重，伴發(fā)熱，周身乏力，無(wú)頭暈，無(wú)胸悶、憋氣，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)肢體活動(dòng)異常，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，行顱腦MRI未見(jiàn)明顯異常。腦脊液檢查，常規(guī)示外觀微渾，蛋白定性(+)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)879×106/L；生化檢查示：糖1.10 mmol/L，氯114 mmol/L；培養(yǎng)為L(zhǎng)M。予美洛西林抗感染，甘露醇脫水等對(duì)癥治療，患者頭痛、發(fā)熱癥狀好轉(zhuǎn)，但血小板計(jì)數(shù)(PLT)(4月2日544×109/L，4月8日610×109/L)逐漸升高，為進(jìn)一步明確血小板增多的原因，以“LM腦膜炎、繼發(fā)性血小板增多”收入院。患者既往體健，否認(rèn)傳染病、心腦血管疾病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史。

1.2 體格檢查 體溫36.5℃，心率69次/min，呼吸17次/min，血壓120/71 mmHg；神志清楚，言語(yǔ)流利，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑3.0 mm，對(duì)光反射靈敏，雙側(cè)瞳孔等大，雙眼各方向運(yùn)動(dòng)充分，雙側(cè)額紋及鼻唇溝對(duì)稱，四肢肢體肌力5級(jí)，肌張力正常，雙側(cè)感覺(jué)、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)正常，四肢腱反射對(duì)稱存在，雙側(cè)巴氏征陰性，腦膜刺激征陰性。

注：A為4月11日；B為4月25日。

2 討論

LM是一種重要的人畜共患致病菌，主要通過(guò)食源性途徑傳播，人類多因進(jìn)食污染食物致病。孕婦、新生兒、老年人及免疫功能低下者易感[3]，輕者一般為胃腸道癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致膿毒癥、細(xì)菌性腦膜炎、腦干腦炎、流產(chǎn)、死胎等。LM腦膜炎發(fā)病率低，但病情危重，經(jīng)規(guī)范抗感染治療后病死率仍高達(dá)31%，確診LM腦膜炎主要依賴于腦脊液培養(yǎng)或腦脊液涂片發(fā)現(xiàn)LM，近年來(lái)宏基因二代測(cè)序技術(shù)有助于提高LM腦膜炎診斷率，成為早期診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[4]。本例患者發(fā)病前曾食用冰箱中過(guò)期食物，出現(xiàn)頭痛不適時(shí)仍熬夜加班，住院后腦脊液培養(yǎng)出LM，LM腦膜炎診斷明確。

CVST依血栓形成部位、累及范圍和起病急緩不同，導(dǎo)致臨床表現(xiàn)多樣，輕重不一。頭痛是最常見(jiàn)癥狀，60%～90%的病例可出現(xiàn)頭痛，多由顱內(nèi)高壓或顱內(nèi)出血引起。上矢狀竇為顱內(nèi)靜脈竇血栓的經(jīng)典好發(fā)部位，多為非感染性，以嬰幼兒、產(chǎn)褥期婦女和老年患者居多；橫竇和乙狀竇血栓形成，可分為感染性或非感染性，主要并發(fā)癥有腦膜炎、腦膿腫、硬膜下或硬膜外膿腫等。本例患者第一次行顱腦MRI未見(jiàn)異常，經(jīng)抗感染治療后頭痛緩解不明顯，且PLT逐漸升高，再次行顱腦MRI平掃及增強(qiáng)發(fā)現(xiàn)右側(cè)橫竇及乙狀竇血栓形成，且排除血栓性疾病、血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病、顱內(nèi)外腫瘤及顱外傷等危險(xiǎn)因素，考慮為L(zhǎng)M腦膜炎直接導(dǎo)致CVST。文獻(xiàn)[5-6]報(bào)道，約有8.7%CVST病例由中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染導(dǎo)致，其發(fā)病機(jī)制可能是各種感染通過(guò)改變凝血的級(jí)聯(lián)反應(yīng)引起血液高凝狀態(tài)，從而導(dǎo)致CVST。

臨床上中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染所致CVST的病例中，以肺炎鏈球菌、結(jié)核分枝桿菌引起的腦膜炎較為常見(jiàn)[7-9]，近幾年也有其他病原菌引起腦膜炎繼發(fā)CVST的個(gè)例報(bào)道[10-13]。LM腦膜炎繼發(fā)CVST的病例報(bào)道國(guó)內(nèi)外僅檢索到3例[14-15],國(guó)內(nèi)報(bào)道1例患者，為中青年，無(wú)基礎(chǔ)疾病，經(jīng)抗感染、抗凝治療痊愈；國(guó)外報(bào)道2例患者，為老年伴有基礎(chǔ)疾病或免疫缺陷的患者，1例出現(xiàn)精神行為異常，1例入住ICU救治，最終都治愈，未留下神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。治療上應(yīng)及早、足量使用敏感抗菌藥物控制感染，同時(shí)對(duì)于無(wú)抗凝禁忌證的CVST患者應(yīng)及早接受抗凝治療，防止血栓擴(kuò)展，促進(jìn)血栓溶解，預(yù)防肺栓塞和深靜脈血栓形成[4]。該例患者在明確LM腦膜炎后，給予氨芐西林聯(lián)合阿米卡星治療，感染控制不理想，國(guó)內(nèi)外也有類似報(bào)道[16-17]，其原因除了本身基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重程度不同，是否還存在宿主、病原體等因素導(dǎo)致侵襲性腦膜炎患者的臨床療效異常，值得進(jìn)一步研究。另外，患者確診CVST后即給予依諾肝素抗凝，治療14 d復(fù)查顱腦MRI示血栓范圍較前縮小，且無(wú)新發(fā)腦出血，與研究[18]認(rèn)為頭頸部感染性疾病導(dǎo)致的CVST，臨床上除積極控制感染外，一般不主張抗凝治療，以免感染擴(kuò)散而難于控制不一致，需要更多的臨床病例進(jìn)一步驗(yàn)證。

目前我國(guó)CVST在臨床上少見(jiàn)，由LM腦膜炎引起CVST的病例更是少見(jiàn)，該病例診治過(guò)程提示，臨床上對(duì)于頭痛、顱內(nèi)壓升高的患者，除考慮顱內(nèi)感染外應(yīng)警惕CVST，建議行MRI/MRV檢查，一旦發(fā)現(xiàn)為CVST，應(yīng)及早進(jìn)行抗凝治療。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。