賀子強(qiáng)，袁水斌，王勛松，張 賓，季 潔，魏 甜，王 偉

(江西省腫瘤醫(yī)院 1.感染管理科；2.檢驗科；3.健康宣教科，江西 南昌 330029)

手術(shù)部位感染(surgical site infections,SSI)是常見的醫(yī)院感染之一，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，延長住院日數(shù)，甚至危及患者的生命安全[1]。SSI居醫(yī)院感染第3位，對其進(jìn)行監(jiān)測和管理尤為重要。2016年調(diào)查顯示，我國87.63%的醫(yī)院開展了SSI目標(biāo)性監(jiān)測，61.30%的醫(yī)院通過信息化預(yù)警發(fā)現(xiàn)SSI疑似病例，38.69%的醫(yī)院實現(xiàn)了醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)與手術(shù)麻醉系統(tǒng)的對接[2]，我國SSI的管理正逐步實現(xiàn)信息化。本研究旨在充分挖掘并利用醫(yī)院管理系統(tǒng)中的真實世界數(shù)據(jù)，通過一些統(tǒng)計方法如傾向性評分匹配(propensity score matching，PSM)讓數(shù)據(jù)活化，為醫(yī)院SSI控制指標(biāo)提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究通過雙數(shù)醫(yī)院感染系統(tǒng)抓取2019年1月—2021年12月南昌市某三甲醫(yī)院住院手術(shù)患者的基本信息、臨床資料、手術(shù)以及住院情況，共抓取住院手術(shù)患者24 589例。排除住院時間≤48 h、手術(shù)時間記錄不詳?shù)幕颊?，共納入研究對象24 507例。

1.2 研究方法 將研究對象分為兩組，發(fā)生SSI的患者為感染組(n=210)，未發(fā)生SSI的患者為未感染組(n=24 297)，采用PSM進(jìn)行1∶1精確匹配，匹配容差為0.02，均衡兩組在年齡、性別、年度、科室、是否急診上的差異后，共匹配210對研究對象，匹配成功率為100%。

1.3 診斷方法 醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)以2001年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[3]為依據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 SSI情況 共納入研究對象24 507例，210例發(fā)生SSI，SSI發(fā)病率為0.86%。其中切口淺部組織感染141例(67.14%)，切口深部組織感染57例(27.14%)，腔隙感染9例(4.29%)，器官感染3例(1.43%)。

2.2 感染病原菌構(gòu)成 210例次SSI患者，共分離病原菌94株。其中革蘭陽性菌64株，主要以金黃色葡萄球菌為主(39株，60.94%)；革蘭陰性菌28株，以大腸埃希菌為主(14株，50.00%)；真菌2株，均為光滑念珠菌。見表1。

表1 SSI病原菌構(gòu)成情況

2.3 PSM前后兩組患者人口學(xué)特征 經(jīng)1∶1精確PSM后，兩組患者在年齡、性別、年度、科室、是否急診方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者PSM前后一般情況比較

2.4 PSM后單因素分析 經(jīng)過PSM均衡兩組協(xié)變量后，進(jìn)一步比較感染組和非感染組患者其他因素間的差異，發(fā)現(xiàn)兩組患者在住院日數(shù)、術(shù)前住院日數(shù)、手術(shù)方式、手術(shù)切口等級、ASA評分、手術(shù)持續(xù)時間、預(yù)防性使用抗菌藥物方面，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 PSM后兩組患者SSI單因素分析

2.5 PSM后多因素logistic回歸分析 將上述兩組單因素比較有差異的因素(住院日數(shù)、手術(shù)方式、手術(shù)切口等級、ASA評分、手術(shù)持續(xù)時間、預(yù)防性使用抗菌藥物情況)作為自變量，以是否出現(xiàn)SSI作為因變量，采用逐步向前法進(jìn)行多因素logistic回歸分析。結(jié)果提示，SSI危險因素是術(shù)前住院日數(shù)≥6 d(OR=1.914，P=0.007)、手術(shù)持續(xù)時間≥3 h(OR=2.619，P<0.001)、清潔-污染切口(OR=5.090，P<0.001)和污染切口(OR=6.007，P=0.004)，保護(hù)因素是腔鏡手術(shù)(OR=0.186，P<0.001)、預(yù)防性使用抗菌藥物(OR=0.250，P<0.001)。見表4。

表4 PSM匹配后SSI多因素logistic回歸分析

3 討論

本研究SSI檢出病原菌中，革蘭陽性菌占68.08%，且以金黃色葡萄球菌為主，革蘭陰性菌以大腸埃希菌為主，檢出菌的分布與某些相關(guān)研究[4-6]結(jié)果相似，而與部分研究[7-8]主要檢出菌的順位不完全一致。究其原因，SSI檢出菌的類別受手術(shù)切口的部位、清潔程度等影響，而本研究的數(shù)據(jù)來源于腫瘤專科醫(yī)院，手術(shù)量居前三的依次為頭頸部、腹部、乳房為主，Ⅰ類切口比例占比較多，且檢出病原菌的患者Ⅰ類切口占比達(dá)57.30%。

觀察性研究的研究對象所具有的各種特征與真實世界研究結(jié)果更為接近，控制混雜偏倚傳統(tǒng)的方法包括在研究設(shè)計階段進(jìn)行配對，或分層分析等，但當(dāng)混雜變量較多或處理組與對照組的某些變量差異較大時，傳統(tǒng)方法便不再適用，PSM由此應(yīng)運(yùn)而生[9]。本研究采用PSM均衡兩組協(xié)變量后，消除了兩組在一些無法干預(yù)變量上的差異(如年齡、性別等)，這樣可以更好解釋可干預(yù)變量與感染之間的關(guān)系效應(yīng)。多因素分析結(jié)果提示，術(shù)前住院日數(shù)≥6 d、手術(shù)持續(xù)時間≥3 h、清潔-污染切口、污染切口是SSI的危險因素，預(yù)防性使用抗菌藥物、腔鏡手術(shù)是SSI的保護(hù)因素，與大部分非匹配研究[10-13]結(jié)果一致。但本研究結(jié)果與ASA評分能夠評估結(jié)直腸癌患者術(shù)后發(fā)生SSI的風(fēng)險[14]不一致，可能是因為均衡了感染組與未感染組患者在年齡和是否急診上的差異；另外本研究為單中心研究，患者以慢性腫瘤為主，無心血管外科等急診患者，故ASA評分主要集中在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級，其分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義。值得注意的是，過往SSI研究[15-16]大部分是針對某種特定疾病或者某個特定手術(shù)進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，較少基于全院連續(xù)幾年的手術(shù)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

本研究在使用醫(yī)院感染監(jiān)控系統(tǒng)收集數(shù)據(jù)時，發(fā)現(xiàn)有些數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性還依賴人工維護(hù)，尚不能做到計算機(jī)自動判別，如圍手術(shù)期抗菌藥物的使用是治療性用藥還是預(yù)防性用藥等；手術(shù)麻醉系統(tǒng)如果沒有運(yùn)行或接入醫(yī)院感染系統(tǒng)，有些資料如手術(shù)切口長度、術(shù)中輸血量、備皮情況、切口愈合等級等就無法自動收集；更多的臨床指標(biāo)有待納入自動監(jiān)測體系中，如社區(qū)感染情況、影像學(xué)表現(xiàn)、his系統(tǒng)中的檢測結(jié)果(血糖、清蛋白、中性粒細(xì)胞等)。因此，醫(yī)院感染監(jiān)測的信息化建設(shè)在醫(yī)院感染監(jiān)測工作中有著非常重要的作用，其能夠全面、實時監(jiān)測醫(yī)院感染的發(fā)生，提高醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員的工作效率，緩解新型冠狀病毒疫情下醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員緊缺的現(xiàn)狀。隨著SSI監(jiān)測信息化建設(shè)的廣泛開展，不僅要做好各種數(shù)據(jù)的集成化管理，更要做好數(shù)據(jù)挖掘分析的工作，結(jié)合政策要求和醫(yī)院管理需求，制定一些數(shù)據(jù)自動分析模塊，有助于醫(yī)院充分利用醫(yī)院感染管理系統(tǒng)的大數(shù)據(jù)，探索院科兩級的控制管理指標(biāo)，為醫(yī)院感染控制提出管理意見和評價依據(jù)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。