郭紫薇，盛 耘，王 浩，喬利春，徐芯語，黃 好，彭 鴿，韓 晶

(1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院勞動衛(wèi)生與環(huán)境衛(wèi)生系，陜西 西安 710061；2.陜西省環(huán)境科學(xué)研究院環(huán)境與健康研究所，陜西 西安 710061)

含汞血壓計和體溫計是測量生命體征的重要工具，由于其性能穩(wěn)定、價格低廉等特點，一直以來被醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)廣泛應(yīng)用[1-2]。汞，俗稱水銀，是唯一常溫下呈液態(tài)的金屬，很容易轉(zhuǎn)化為氣態(tài)，是環(huán)境中毒性最強的重金屬元素之一，難以從環(huán)境中去除[3]?！蛾P(guān)于汞的水俁公約》[4-5]的目標是保護人類健康和環(huán)境免受汞和汞化合物的人為排放和釋放。公約的第一個前言聲明值得注意：應(yīng)該認識到汞是一種全球關(guān)注的化學(xué)品，因為它具有遠距離大氣遷移能力，它曾經(jīng)在環(huán)境中人為地持久存在，其在生態(tài)系統(tǒng)中的生物累積能力及對人類健康和環(huán)境有重大負面影響。而中國作為最大的發(fā)展中國家，是汞生產(chǎn)、使用大國，為了控制汞排放對人類的不利影響，我國作為首批簽約國，于2013年10月10日簽署了《水俁公約》，其中明確要求到2020年禁止含汞血壓計和溫度計等產(chǎn)品的生產(chǎn)、出口和進口，我國境內(nèi)將于2026年1月1日起，禁止生產(chǎn)含汞體溫計和血壓計[6-7]。近年來，我國高度關(guān)注《水俁公約》的履行情況，了解含汞醫(yī)療設(shè)備及其相應(yīng)替代產(chǎn)品的使用情況。本研究通過對陜西省212所醫(yī)療機構(gòu)水銀血壓計和體溫計及相應(yīng)替代產(chǎn)品使用現(xiàn)狀進行調(diào)查，結(jié)合《水俁公約》分析近年來陜西省醫(yī)療機構(gòu)履約情況并提出建議。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 采用分層隨機抽樣方法。按地理環(huán)境將陜西省劃分為陜北、關(guān)中、陜南地區(qū)，以地區(qū)為抽樣單位，在每個抽樣單位內(nèi)分別隨機抽取2、4、3個市，9個市的醫(yī)院(綜合、中醫(yī)、專科以及其他醫(yī)院)及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)共計212所，調(diào)查2017—2020年水銀血壓計和體溫計及相應(yīng)替代品使用情況。

1.2 調(diào)查方法 由陜西省生態(tài)環(huán)境廳辦公室頒發(fā)文件，文件號“陜環(huán)辦函[2021]48號”，說明調(diào)查意義、目的、范圍、時間以及工作要求并附上自行設(shè)計的調(diào)查表，要求各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在規(guī)定時間內(nèi)完成調(diào)查。為確保調(diào)查質(zhì)量，后期隨機抽取部分醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)場核實數(shù)據(jù)真實性。調(diào)查內(nèi)容主要包括2017—2020年水銀血壓計、水銀體溫計的采購及使用情況，替代品的使用情況，醫(yī)療機構(gòu)對《水俁公約》以及含汞設(shè)備管理及淘汰的認識。

1.3 主要指標解釋 (1)使用量：每年使用相應(yīng)設(shè)備的數(shù)量。(2)病床數(shù)：病床數(shù)指年底固定實有床位(非編制床位)，包括正規(guī)床、簡易床、監(jiān)護床、正在消毒和修理床位、因擴建或大修而停用的床位，不包括產(chǎn)科新生兒床、待產(chǎn)床、庫存床、觀察床、臨時加床和患者家屬陪侍床。(3)每床位使用量：每張病床使用相應(yīng)設(shè)備的數(shù)量。計算公式如下：每床位使用量=使用量/病床數(shù)。(4)采購量：每年組織采購的設(shè)備數(shù)量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用Excel軟件對問卷數(shù)據(jù)進行輸入整理，應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，應(yīng)用GraphPad Prism 8.0.1軟件對數(shù)據(jù)進行可視化處理。由于各組數(shù)據(jù)均無法同時滿足正態(tài)性和方差齊性，因此多組間統(tǒng)計方法比較采用非參數(shù)檢驗的Kruskal-Wallis法，兩樣本間比較采用非參數(shù)檢驗的Mann-WhitneyU檢驗法，對其統(tǒng)計學(xué)差異進行分析，P≤0.05時，表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 本次共調(diào)查了全省212所醫(yī)療機構(gòu)。按照醫(yī)療機構(gòu)級別分為醫(yī)院57所、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)155所。

2.2 水銀血壓計使用情況 2017—2020年212所醫(yī)療機構(gòu)水銀血壓計每床位使用量逐年下降。2017—2020年不同年份212所醫(yī)療機構(gòu)水銀血壓計每床位使用量組間比較發(fā)現(xiàn)，2020年均低于2017、2018、2019年，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。2017—2020年各年份不同級別醫(yī)療機構(gòu)水銀血壓計每床位使用量比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。2017—2020年各年份水銀血壓計采購量分別為1 384、1 225、1 193、1 093臺，呈逐年下降趨勢。2017—2020年購入水銀血壓計費用分別為121 181.00、110 143.00、106 490.00、103 820.00元，單價分別為87.56、89.91、89.26、94.99元。

表1 2017—2020年不同級別醫(yī)療機構(gòu)水銀血壓計每床位使用情況

2.3 水銀體溫計使用情況 2017—2019年212所醫(yī)療機構(gòu)水銀體溫計每床位使用量逐年下降，2020年升高。2017—2020年不同年份212所醫(yī)療機構(gòu)水銀體溫計每床位使用量組間比較發(fā)現(xiàn)，2019年低于2017年，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.027)。2017—2020年各年份不同級別醫(yī)療機構(gòu)水銀體溫計每床位使用量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 2017—2020年不同級別醫(yī)療機構(gòu)水銀體溫計每床位使用情況

2017—2020年各年份水銀體溫計采購量分別為41 130、41 121、36 181、56 103支，2017—2019年呈逐年下降趨勢，2020年采購量明顯增加。2017—2020年購入水銀體溫計費用分別為160 172.90、123 428.30、102 389.00、215 362.50元，單價分別為3.89、3.00、2.83、3.84元。

2.4 無汞血壓計使用情況 2017—2020年212所醫(yī)療機構(gòu)無汞血壓計的每床位使用量逐年上升。2017—2020年不同年份212所醫(yī)療機構(gòu)無汞血壓計每床位使用量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.227)。2019、2020年不同級別醫(yī)療機構(gòu)無汞血壓計每床位使用量比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 2017—2020年不同級別醫(yī)療機構(gòu)無汞血壓計每床位使用情況

2017—2020年各年份無汞血壓計采購量分別為176、325、468、511臺，呈逐年上升趨勢。2017—2020年購入無汞血壓計費用分別為52 147.00、87 077.00、104 525.00、118 715.00元，單價分別為296.29、267.93、223.34、232.32元。

2.5 無汞體溫計使用情況 2017—2020年212所醫(yī)療機構(gòu)無汞體溫計的每床位使用量逐年上升。2017—2020年不同年份212所醫(yī)療機構(gòu)無汞體溫計的每床位使用量組間比較，2019年高于2017年，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.010)。2017—2020年各年份不同級別醫(yī)療機構(gòu)無汞體溫計每床位使用量比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表4。

表4 2017—2020年不同級別醫(yī)療機構(gòu)無汞體溫計每床位使用情況

2017—2020年各年份無汞體溫計的采購量分別為173、221、227、684支，呈逐年上升趨勢。2017—2020年各年份購入無汞血壓計費用分別為25 554.00、24 019.00、24 958.00、143 645.00元，單價分別為147.71、108.68、119.95、210.01元。

2.6 醫(yī)療機構(gòu)對含汞廢物臨時儲存及處置方式調(diào)查情況 對于不同級別醫(yī)療機構(gòu)含汞廢物臨時儲存方式調(diào)查，57所醫(yī)院中8.77%的擁有專用儲槽，31.58%的使用封口瓶收集，33.33%的棄入醫(yī)療廢物，17.54%的處理后棄入醫(yī)療廢物袋，8.77%未給出答復(fù)。155所基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中有7.74%的擁有專用儲槽，23.87%的使用封口瓶收集，40.00%的棄入醫(yī)療廢物，6.45%的處理后棄入醫(yī)療廢物袋，21.94%未給出答復(fù)。

對于不同級別醫(yī)療機構(gòu)含汞廢物處置方式調(diào)查，57所醫(yī)院中有19.30%的自行處理(填埋、堆存、循環(huán)利用)，59.65%的交有資質(zhì)機構(gòu)處理，12.28%的選擇其他方式(無害化處理)，8.77%未給出答復(fù)。155所基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中有16.77%的自行處理(填埋、堆存、循環(huán)利用)，57.42%的交有資質(zhì)機構(gòu)處理，15.48%的選擇其他方式(無害化處理)，10.32%未給出答復(fù)。

2.7 醫(yī)療機構(gòu)對《水俁公約》以及含汞設(shè)備管理與淘汰的認識 本研究調(diào)查了212所醫(yī)療機構(gòu)對《水俁公約》以及含汞設(shè)備管理與淘汰的認識情況：①是否了解《水俁公約》；②是否有對于含汞醫(yī)療設(shè)備、廢物的管理措施；③未來5年是否有對于含汞設(shè)備的淘汰計劃。發(fā)現(xiàn)212所醫(yī)療機構(gòu)中59.43%了解《水俁公約》，50.00%有對于含汞醫(yī)療設(shè)備、廢物的管理措施，46.23%有對于含汞設(shè)備的淘汰計劃。見表5。

表5 不同級別醫(yī)療機構(gòu)對《水俁公約》以及含汞設(shè)備管理與淘汰的態(tài)度[所(%)]

3 討論

3.1 水銀血壓計和體溫計的每床位使用量逐年降低，相應(yīng)替代品的每床位使用量在逐年增多 2017—2019年212所醫(yī)療機構(gòu)水銀血壓計與體溫計的每床位使用量逐年降低，但2020年水銀體溫計每床位使用量高于往年，而相應(yīng)替代品的每床位使用量在逐年增多。表明陜西省醫(yī)療機構(gòu)在積極履行《水俁公約》，并且履行效果初顯。此外，2019年12月以來，我國暴發(fā)新型冠狀病毒感染疫情，發(fā)熱是新型冠狀病毒感染的重要臨床表現(xiàn)[8]，在疫情防控期間，體溫是衡量人健康狀況非常重要的一個指標[9]，這可能是2020年水銀體溫計每床位使用量高于往年的原因；同時在需求增加與產(chǎn)能不足的雙層刺激下[10]，無汞體溫計的價格大幅度上漲，加大了醫(yī)療機構(gòu)的采購成本，醫(yī)療機構(gòu)在這種情況下會更愿意使用價格低廉、性能穩(wěn)定的水銀體溫計[11]。

調(diào)查結(jié)果顯示，2019年212所醫(yī)療機構(gòu)水銀體溫計的每床位使用量低于2017年，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.027)；2019—2020年各年份的無汞血壓計以及2017—2020各年份的無汞體溫計每床位使用量均高于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)陜西省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)履行《水俁公約》與醫(yī)院相比還存在一定差距，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)作為我國基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的重要載體，對保障和改善居民健康具有重大作用[12]。提示在繼續(xù)推行《水俁公約》的過程中，應(yīng)優(yōu)化不同級別醫(yī)療機構(gòu)的替代計劃，特別是針對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，采取適宜的替代措施。

3.2 不同級別醫(yī)療機構(gòu)均存在含汞廢物臨時儲存及處理方式不規(guī)范 《醫(yī)療廢物分類名錄(2021年版)》[13]中針對含汞醫(yī)療廢物的收集、處置方式作出規(guī)定：①收集于容器中，粘貼標簽并注明主要成分；②收集后應(yīng)交由具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)療廢物處理單位或者危險廢物處置單位等進行處理。本研究對陜西省212所不同級別醫(yī)療機構(gòu)含汞廢物臨時儲存方式進行調(diào)查，有50.88%的醫(yī)院、46.45%的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)混入醫(yī)療廢物中直接處置；對含汞廢物處置方式進行調(diào)查，有19.30%的醫(yī)院、16.77%的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)自行處理(填埋、堆存、循環(huán)利用)。說明陜西省不同級別醫(yī)療機構(gòu)均存在含汞廢物臨時儲存及處理方式不規(guī)范的情況，這也說明大部分醫(yī)療機構(gòu)在對含汞醫(yī)療廢物儲存管理專業(yè)知識的掌握上相對薄弱。部分醫(yī)療機構(gòu)在自行處理含汞醫(yī)療廢物過程中，存在安全隱患，若未經(jīng)規(guī)范化處理，極有可能會污染土壤、水、空氣等，對人們的身體健康產(chǎn)生嚴重危害[14]。

3.3 替代產(chǎn)品成本高仍是履約障礙 通過對2017—2020年水銀血壓計、體溫計以及相應(yīng)替代品的采購花費情況進行統(tǒng)計分析，調(diào)查結(jié)果顯示，無汞替代品的價格明顯高于水銀產(chǎn)品，對于使用血壓計和體溫計數(shù)量較大的醫(yī)療機構(gòu)來說，無汞替代品所需投入的總經(jīng)費很高。這也是陜西省各醫(yī)療機構(gòu)尚未完全淘汰水銀產(chǎn)品的因素之一，這一結(jié)果與其他七省的調(diào)查結(jié)果[15]一致。

調(diào)查不同級別醫(yī)療機構(gòu)對于《水俁公約》以及含汞設(shè)備管理、淘汰的認識情況，發(fā)現(xiàn)《水俁公約》在陜西省的普及程度不高。雖然67.10%的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)了解公約，但結(jié)合之前的調(diào)查結(jié)果顯示基層衛(wèi)生機構(gòu)落實不到位，仍需重點關(guān)注其履約進程。對于含汞醫(yī)療設(shè)備、廢物的管理措施以及未來5年是否有對于含汞設(shè)備的淘汰計劃分別有46.23%、30.66%的醫(yī)院沒有或未給出答復(fù)，表明陜西省部分醫(yī)院內(nèi)工作人員對《水俁公約》履行的重視程度不高，沒有意識到含汞設(shè)備會產(chǎn)生的實質(zhì)危害。

3.4 陜西省醫(yī)療機構(gòu)履行《水俁公約》相應(yīng)的建議 根據(jù)《水俁公約》要求，2026年我國將全面禁止含汞血壓計和含汞體溫計的生產(chǎn)，但目前我國醫(yī)療機構(gòu)在減少、限制含汞醫(yī)療設(shè)備使用方面還沒有明確的政策文件，在我國簽約至今近10年的時間內(nèi)，陜西省很少有醫(yī)療機構(gòu)宣傳《水俁公約》，相關(guān)資料或研究也是十分稀少，僅有報道稱在2013年陜西省咸陽市彬縣人民醫(yī)院積極響應(yīng)號召，實施含汞醫(yī)療設(shè)備的替換，逐步淘汰含汞醫(yī)療設(shè)備[1]。但在沒有明確完整的政策文件的支持下要完成《水俁公約》所要求的目標，是非常困難的。因此，建議陜西省結(jié)合不同級別醫(yī)療機構(gòu)目前含汞醫(yī)療設(shè)備的使用情況，依據(jù)《水俁公約》時間節(jié)點有計劃、有步驟地制訂與實施含汞設(shè)備的替換政策、方案，同時在替換方案實施后需進行實時調(diào)查，保證替換政策方案的科學(xué)性、適應(yīng)性。

從短期來看，汞替代品成本高，對于使用血壓計和體溫計數(shù)量較大的醫(yī)療機構(gòu)來說，無疑是一筆巨大的開銷。但國內(nèi)外相關(guān)研究[1,16]表明，在醫(yī)療機構(gòu)使用無汞替代品后，從長期的成本效益分析來看，無汞替代品投入后經(jīng)過一段時期其節(jié)約的成本將抵消替代時的投入成本，同時在之后的運行中將更加節(jié)省醫(yī)院的成本支出。因此，可以結(jié)合陜西省醫(yī)療機構(gòu)的情況，開展汞替代產(chǎn)品的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)研究，使各醫(yī)療機構(gòu)更清晰直觀的了解替代前后的成本差異。

對比汞廢物管理發(fā)現(xiàn)，國外針對含汞醫(yī)療廢物有一套完整的回收體系，做到了針對不同的汞廢物有不同的回收政策[17]。通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，陜西省醫(yī)療機構(gòu)收集與處理含汞醫(yī)療廢物的方式多種多樣，反映了其針對含汞廢物的回收體系不完善，沒有明確的回收機制。應(yīng)該借鑒國外的經(jīng)驗，通過陜西省衛(wèi)生行政部門與環(huán)保部門共同協(xié)商完善含汞廢物的回收體系，明確廢棄含汞血壓計、體溫計的回收機制。

本研究的局限性：未收集陜西省各醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)廢棄的水銀血壓計、體溫計汞產(chǎn)生量，不能準確估計陜西省醫(yī)療機構(gòu)2017—2020年實際產(chǎn)生的汞含量；陜西省醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量龐大，未全面調(diào)查水銀血壓計、體溫計以及替代品的使用情況。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。