楊惠安，俞曉玲，黃水文，陳榮華，韓荔芬，官升燦

(福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院 1.感染科；2.藥學(xué)部；3.重癥醫(yī)學(xué)科；4.檢驗科，福建 福州 350025)

重癥社區(qū)獲得性肺炎(severe community-acquired pneumonia, SCAP)是呼吸道嚴重感染性疾病，病情重，進展快，是膿毒癥和感染相關(guān)死亡的主要原因[1]。國家早期預(yù)警評分(National Early Warning Score, NEWS)是世界上最常用的早期預(yù)警評分(EWS)之一，然而有研究[2]報道改良的早期預(yù)警評分(MEWS)、NEWS并不能準確預(yù)測膿毒癥病死率，因此，2017年英國皇家內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會升級NEWS為國家早期預(yù)警評分2(NEWS2)，以便及早評估急性疾病死亡風險[3]。NEWS2評分在嚴重臨床惡化事件發(fā)生前數(shù)小時開始呈上升趨勢[4]，可用于預(yù)測急診環(huán)境中危重患者短期死亡風險[5-6]，也用于住院患者，如預(yù)測嚴重膿毒癥、新型冠狀病毒感染、腦腫瘤術(shù)后患者的不良預(yù)后[7-9]，然而，其預(yù)后價值并未達成共識[7-8，10]，且在SCAP患者中報道極少見。血乳酸水平升高與SCAP預(yù)后差有關(guān)[11]。NEWS2評分聯(lián)合動脈血乳酸預(yù)測SCAP患者短期死亡風險目前尚無相關(guān)研究報道。本研究回顧性分析97例SCAP患者入院時NEWS2評分情況及血乳酸水平，評估其預(yù)測患者預(yù)后的價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 篩選2017年5月—2022年5月福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院收治的SCAP患者，對其臨床資料進行分析。SCAP診斷符合中國成人社區(qū)獲得性肺炎(CAP)指南[12]相關(guān)診斷標準。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準。納入標準：①確診為SCAP；②年齡≥18周歲；③住院時間≥24 h，且資料完整者。排除標準：①肺癌、非感染性間質(zhì)性肺病、肺水腫、肺栓塞患者；②肺結(jié)核或非結(jié)核分枝桿菌感染患者；③醫(yī)療護理相關(guān)性肺炎、醫(yī)院獲得性肺炎病例；④艾滋病患者；⑤入院8 h內(nèi)未檢測動脈血乳酸的患者。

1.2 研究方法

1.2.2 預(yù)后 以首次診斷SCAP為研究起點，以第28天或患者死亡為研究終點，隨訪后依據(jù)患者28天預(yù)后分為存活組和死亡組。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件完成相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，GraphPad Prism 9.3.1進行繪圖。計數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，采用χ2檢驗進行比較；非正態(tài)分布者用中位數(shù)及四分位數(shù)[M(P25，P75)]表示，采用Mann-WhitneyU檢驗；正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗；采用Spearman相關(guān)性分析；采用二元logistic回歸分析SCAP患者28天預(yù)后的危險因素。采用MedCalc 20.0統(tǒng)計軟件中Z檢驗比較不同指標的曲線下面積(AUC)。采用受試者工作特征(ROC)曲線確定預(yù)測指標的評估價值。P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料和外周血指標比較 本研究納入符合標準且臨床資料完整的SCAP患者97例，女性41例(42.27%)，男性56例(57.73%)，男女比例為1.37∶1，平均年齡(70.68±10.14)歲。隨訪28天死亡32例(32.99%)，存活65例(67.01%)。兩組患者的年齡、性別、吸煙史、飲酒史、基礎(chǔ)疾病、有創(chuàng)機械通氣、膿毒性休克分布情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。與存活組比較，死亡組患者NEWS2評分、APACHE Ⅱ評分較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.001)；與存活組比較，死亡組患者的PCT、NLR及血乳酸均明顯升高，CD3+CD4+T淋巴細胞、氧合指數(shù)明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；兩組患者ALB、WBC、Hb、NEU、ALT等指標比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 存活組與死亡組SCAP患者一般資料和外周血指標比較

2.2 SCAP患者血乳酸與NEWS2評分、APACHE Ⅱ評分的相關(guān)性分析Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，SCAP患者血乳酸與NEWS2評分呈正相關(guān)(r=0.411，P<0.001)，血乳酸與APACHE Ⅱ評分呈正相關(guān)(r=0.709，P<0.001)，且|r|<0.8，為中度相關(guān)。見圖1。

圖1 血乳酸與NEWS2評分、APACHE Ⅱ評分的相關(guān)性分析

2.3 不同NEWS2評分、血乳酸水平與病死率的關(guān)系 患者的NEWS2評分主要集中在低中分段，0～8分占53.61%，NEWS2評分為5～8分患者的病死率為17.39%。病死率隨NEWS2評分增高逐漸增高，在9～12分為51.72%，在13～20分為最高，達56.25%。見表2。

表2 不同NEWS2評分區(qū)間患者分布及病死率

患者血乳酸水平主要集中低水平區(qū)間，血乳酸<2 mmol/L占64.95%，該評分區(qū)間病死率20.63%?；颊卟∷缆孰S血乳酸水平增高逐漸增高，在血乳酸≥6 mmol/L最高，達75.00%。見表3。

表3 不同血乳酸水平患者分布及病死率

2.4 SCAP患者28天死亡風險的危險因素分析 以隨訪28天死亡為因變量(賦值：是=1，否=0)，納入表1單因素分析中P<0.05的指標，使用二元logistic回歸分析篩選預(yù)測死亡風險的危險因素。結(jié)果表明，檢測異常的動脈血乳酸、NEWS2評分及APACHE Ⅱ評分是SCAP患者28天死亡的獨立危險因素(均P<0.05)。見表4。

表4 SCAP患者28天死亡的二元logistic回歸分析

2.5 各項危險因素預(yù)測SCAP患者預(yù)后的價值 常用的預(yù)后評估工具APACHE Ⅱ評分AUC為0.772(95%CI：0.676～0.851)。NEWS2評分、血乳酸的AUC分別是0.740(95%CI：0.640～0.824)、0.721(95%CI：0.630～0.815)，均>0.7，對SCAP患者的預(yù)測價值良好，但二者間差異并無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=0.299，P>0.05)，分別與APACHE Ⅱ評分比較，差異也并無統(tǒng)計學(xué)意義(Z值分別為0.506、1.141，均P>0.05)。血乳酸+NEWS2評分二者聯(lián)合預(yù)測SCAP患者的AUC為0.776(95%CI：0.680～0.855)，高于APACHE Ⅱ評分(Z=0.063，P>0.05)，預(yù)測效能最高。在預(yù)測SCAP患者28天死亡風險真實性方面，當血乳酸截斷值為1.96時，靈敏度為68.7%，特異度為75.4%；當NEWS2評分截斷值為7時，靈敏度為81.3%，特異度為63.1%；當APACHE Ⅱ評分截斷值為20時，靈敏度為65.6%，特異度為83.1%；血乳酸+NEWS2評分二項聯(lián)合檢測時靈敏度為84.4%，特異度為70.8%。見表5、圖2。

表5 各危險因素預(yù)測SCAP患者28天預(yù)后的評估價值

圖2 各危險因素預(yù)測SCAP患者28天死亡的ROC曲線

3 討論

CAP是膿毒癥的主要來源，并且與膿毒癥住院患者病死率相關(guān)[1，13-14]，SCAP是CAP的重癥表現(xiàn)，起病兇猛，進展迅速，常合并膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征等并發(fā)癥，病死率很高，從25%到50%不等[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，SCAP患者28天病死率為32.99%，與文獻[15]報道基本一致。CAP指南建議使用CURB-65評分進行風險評估，然而，任何評分系統(tǒng)僅輔助評價，需結(jié)合臨床指標等綜合判斷[12]，而且，有研究[16]表明CURB-65不是SCAP患者病死率預(yù)測的最佳工具。最新研究[5-6]表明更新后的NEWS2評分能預(yù)測急診危重患者30天死亡風險，對膿毒癥患者向重癥監(jiān)護病房(ICU)轉(zhuǎn)移和短期死亡風險有良好預(yù)測價值[7]，但在SCAP具體人群中罕有研究。膿毒癥是SCAP的主要并發(fā)癥，膿毒癥患者的高乳酸血癥(>2 mmol/L)與不良預(yù)后相關(guān)[17]，提示血乳酸的測定可能是識別SCAP患者死亡風險增加的一種簡單而有效的策略，然而，乳酸在CAP患者中的研究數(shù)據(jù)很少且意見尚未統(tǒng)一[15，18]。因此，評估NEWS2評分聯(lián)合血乳酸在預(yù)測SCAP患者28天預(yù)后價值方面很有意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，首先，在使用多變量logistic回歸分析調(diào)整混雜因素后，更新后的快速診斷量表NEWS2評分仍是SCAP患者28天死亡的獨立危險因素；其次，入院初始動脈血乳酸具有與NEWS2評分相似的良好獨立預(yù)測價值，若聯(lián)合NEWS2評分則與公認的傳統(tǒng)危重患者預(yù)后評分如APACHE Ⅱ評分有相似的預(yù)測價值；最后，對NEWS2評分及乳酸具體分層分析發(fā)現(xiàn)，患者病死率隨NEWS2評分、動脈血乳酸水平增高逐漸增高，在NEWS2評分13～20分為最高，達56.25%，在乳酸≥6 mmol/L為最高，達75.00%。

APACHE Ⅱ評分在臨床上被廣泛用于評估危重患者的預(yù)后[13]，然而，APACHE Ⅱ評分需要12個不同權(quán)重的變量，相對繁瑣且使用不便。與之相比，NEWS2評分簡便易算，僅基于6個生命體征變量，數(shù)分鐘內(nèi)床旁即可快速評分評估，此為其優(yōu)勢之一。與其他傳統(tǒng)EWS評分系統(tǒng)相比，NEWS2評分的優(yōu)勢是其部分評分參數(shù)與低氧血癥的程度有關(guān)，例如氧飽和度和氧氣補充，故可以為低氧血癥相關(guān)疾病如肺炎解釋其相對更好的性能[8]。本研究表明，與存活組相比，死亡組NEWS2評分明顯升高，并且是獨立危險預(yù)測因素，NEWS2評分的AUC為0.740，具有中等強度的預(yù)測價值。本研究發(fā)現(xiàn)，與APACHE Ⅱ評分靈敏度(65.6%)、特異度(83.1%)比較，NEWS2評分預(yù)測死亡風險具有高靈敏度(81.3%)，中等特異度(63.1%)，但與研究[5]結(jié)果NEWS2評分預(yù)測危重患者病死率靈敏度為(97.0%)、特異度(59.0%)比較，靈敏度偏低而特異度稍高。本研究還發(fā)現(xiàn)，其預(yù)測死亡風險最佳截點為7分，研究[5]表明NEWS2評分預(yù)測成人危重住院患者病死率的最佳截點為6.5分，并有研究[9，19]認為NEWS2評分為7分或以上被認為是重癥患者，需要緊急響應(yīng)，本研究結(jié)論與其基本一致。

血乳酸是易檢測、夠便捷的床旁即時檢驗(POCT)項目之一。血乳酸是組織低灌注和細胞缺氧敏感性的指標，是器官衰竭的早期生物標志物，高乳酸水平是ICU膿毒癥患者住院病死率的獨立影響因素[13，17]。但仍存有爭議，最新國外研究[6]顯示，高乳酸水平與急診危重患者30天死亡風險無關(guān)，血乳酸不是CAP引起的膿毒癥住院病死率的獨立預(yù)測因子[14]。然而，本研究表明，入院初始血乳酸水平也是SCAP患者28天死亡的獨立危險因素，并且AUC為0.721。本研究是少數(shù)幾項強調(diào)血乳酸水平作為SCAP患者28天死亡率的預(yù)測指標的研究之一，與研究[18，20]結(jié)論一致。并且，本研究提出的乳酸截斷值為1.96 mmol/L，與預(yù)測CAP不良預(yù)后的截斷值1.8 mmol/L[18]、膿毒癥中已確定的截斷值2 mmol/L[17]非常接近，超過截斷值提示與更大死亡風險相關(guān)，這也提示臨床工作中對于血乳酸水平≥1.96 mmol/L的患者，必須加強對急性膿毒性器官功能障礙的評估和復(fù)蘇。

ROC曲線分析表明，NEWS2評分、乳酸的AUC均>0.7，預(yù)測效能不相上下，并且二者分別與APACHE Ⅱ評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；對獨立預(yù)測指標的數(shù)值進一步分區(qū)間分析發(fā)現(xiàn)，患者病死率隨NEWS2評分、乳酸的增高而逐漸增高；同時進行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，床旁檢測指標乳酸與簡單評估工具NEWS2評分、復(fù)雜評估工具APACHE Ⅱ評分均具有較好的相關(guān)性(r值分別為0.411、0.709，均P<0.001)，這些發(fā)現(xiàn)表明，NEWS2評分、乳酸對SCAP患者的28天死亡風險均具有較高的獨立預(yù)測價值。NEWS2評分、乳酸床旁易得，因此，本研究繪制NEWS2評分、乳酸二者聯(lián)合預(yù)測曲線，發(fā)現(xiàn)其AUC達0.776，較單一指標的AUC更高，高于復(fù)雜工具APACHE Ⅱ評分(AUC為0.772)，且具有高靈敏度(84.4%)和高特異度(70.8%)，高于簡單工具NEWS2評分單獨預(yù)測的靈敏度(81.3%)和特異度(63.1%)，說明二者聯(lián)合更有利于預(yù)測SCAP患者28天死亡風險，入院血乳酸可提高SCAP患者NEWS2評分的預(yù)后價值，而西班牙最新研究[5]顯示乳酸可提高NEWS2評分對危重患者住院病死率的預(yù)測能力，本研究與之類似。本研究表明，NEWS2評分快速評估，同時聯(lián)合床旁乳酸快速檢測有助于SCAP患者的快速風險分層決策，從而早期預(yù)判病情、嚴密監(jiān)測、強化管理。

最新研究[15，21]表明，CD3+CD4+T淋巴細胞計數(shù)、NLR與SCAP預(yù)后不良有關(guān)，但需要更多證據(jù)。因此，本研究也納入并評估對SCAP患者28天死亡風險存在負面影響的預(yù)后因素，包括氧合指數(shù)、PCT、NLR、CD3+CD4+T淋巴細胞計數(shù)，作為成人SCAP患者病死率可能的預(yù)測指標。本研究表明，與存活組相比，SCAP患者死亡組PCT、NLR明顯升高，氧合指數(shù)、CD4+T淋巴細胞計數(shù)明顯下降，但通過校正混雜因素，并未能夠確定上述指標為獨立危險因素，這種差異可能是由于患者選擇差異造成。需要更多人群的未來研究證實這些結(jié)論。

本研究存在一些局限性。首先，這是對連續(xù)SCAP患者的回顧性單中心分析。提議的臨界值需要獨立和多中心研究隊列的驗證。其次，還需要一項前瞻性研究評估額外乳酸測量的臨床益處。最后，需要進一步研究通過動態(tài)評估NEWS2評分及監(jiān)測血乳酸找到最佳預(yù)測值。

總之，入院時NEWS2評分、高乳酸水平是SCAP患者28天死亡的獨立危險因素，二者床旁易得，對SCAP患者28天死亡風險均具有較高的獨立預(yù)測價值，NEWS2評分聯(lián)合入院動脈血乳酸預(yù)測SCAP患者短期預(yù)后的價值更高，優(yōu)于單個評分。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。